Lampiran II

KEGIATAN DI UNIT IMUNISASI

NoHari/TanggalNama BayiJenis Kelamin (L/P)Umur (bulan)Imunisasi yang diberikanKeterangan (mis: KIPI, dll)

1Selasa,10 Maret 2015ZayyanL10Campak-

Banda Aceh, Maret 2015

Pembimbing IPembimbing II

dr.Roosmy dr. Taufik RidwanNip. 19641116 200112 2 001Nip. 19790605 201406 1 001

Diketahui,Kepala UPTD Puskesmas Lampulo

Hayatun Rahmi, SKMNip. 19670730 198803 2 002