implementasi dan evaluasi askep ppok
DESCRIPTION
Implementasi dan Evaluasi Asuhan Keperawatan Penyakit Paru Obstruksi KronisTRANSCRIPT
D. TINDAKAN/IMPLEMENTASI KEPERAWATANNo.Hari/tgl/jamNo. DxTindakan KeperawatanEvaluasi SumatifParaf
1.Senin, 15 Juni 2015, pukul 10.00 wita1,2Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasiDS : Pasien mengatakan nyaman dengan posisi semifowler.DO : pasien tampak nyaman dengan posisinya.
Senin, 15 Juni 2015, pukul 11.00 wita1Mengidentifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan DS : Pasien mengatakan lebih baik saat dipasang O2.DO : pasien tampak lebih tenang dan nyaman.
Senin, 15 Juni 2015, pukul 11.30 wita1,2Mengukur vital sign DS : DO : TD : 130/80 mmHg
Suhu : 36C
Nadi : 88x/menit
RR : 25x/menit
Senin, 15 Juni 2015, pukul 12.00 wita 1,2Mengauskultasi suara nafas dan catat adanya suara tambahan
DS : -
DO : pasien tampak kooperatif, tidak ada suara tambahan.
Senin, 15 Juni 2015, pukul 13.00 wita1Mendemonstrasikan cara batuk efektif
DS : pasien mengatakan terkadang susah untuk mengeluarkan dahakDO : Pasien kooperatif dan mau menirukan perawat
Senin, 15 Juni 2015, pukul 14.00 wita2
Memonitor aliran oksigen
DS : pasien mengatakan lebih baik setelah dipasang O2DO : pasien tampak nyaman.
Senin, 15 Juni 2015, pukul 15.00 wita2Memonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
DS : pasien mengatakan masih sesak dan agak berat untuk bernapasDO : pasien tampak takipenia. RR : 25x/menit
Senin , 15 Juni 2015, pukul 16.00 witaKolaboratif pemberian obat : Nebulizer farbinent + bisolvon Acetylsistein 3x200 mg Meropenem Farmadol Ambroxol
DS : -DO : obat masuk dan pasien tampak tidak ada tanda alergi
Senin, 15 Juni 2015, pukul 17.00 wita1, 2Mengukur vital sign pasienTD : 140/80 mmHg
S : 36,5N : 88x/menitRR : 25 x/menit
Senin, 15 Juni 2015, pukul 18.00 wita1Memonitor respirasi dan status O2
DS : Pasien mengatakan masih sesak saat bernapasDO : pasien tampak sesak dan nyaman menggunakan O2
Senin, 15 Juni 2015, pukul 19.00 wita2Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
DS : Pasien mengatakan saat bernapas terasa berat dan sakit pada ulu hatiDO : pergerakan dada pasien agak cepat dan ada penggunaan otot itercostal
Senin, 15 Juni 2015, pukul 20.00 wita2Memonitor aliran oksigen
DS : pasien mengatakan lebih baik setelah dipasang O2DO : pasien tampak nyaman.
Senin, 15 Juni 2015, pukul 21.00 wita2Monitor suara nafas, seperti dengkur
DS : Pasien mengatakan tidak pernah mendengkur DO : pasien tampak tenang dan tidak mendengkur
Senin, 15 Juni 2015, pukul 22.00 witaKolaboratif pemberian obat :
Pantoprazole Meropenem
Met. Pred
Farmadol
Acetylsistein
Nebulizer farbinent + bisolvon @6 jam Ambroxol
Citicolin
DS : -DO : obat masuk dan pasien tampak tidak ada tanda alergi
2Selasa, 16 Juni 2015. Pukul 05.00 wita1,2Mengukur vital sign TD : 130/80 mmHg
Suhu : 36C
Nadi : 86 x/menit
RR : 24 x/menit
Selasa, 16 Juni 2015, pukul 06.00 wita1,2Mengauskultasi suara nafas dan catat adanya suara tambahan
DS : -
DO : pasien tampak kooperatif, tidak ada suara tambahan.
Selasa, 16 Juni 2015, pukul 07.00 wita1,2
Melatih pasien cara batuk efektif
DS : pasien mengatakan lebih mudah untuk mengeluarkan dahak.
DO : Pasien tampak kooperatif dan mau berlatih.
Selasa, 16 Juni 2015, pukul 08.00 witaKolaboratif pemberian obat :
Pantoprazole Meropenem Met. Pred Farmadol Levo KSR Acetylsistein Nebulizer farbinent + bisolvon @6 jam Ambroxol Mecobalamin Citicolin
DS : -DO : obat masuk dan pasien tampak tidak ada tanda alergi
Selasa, 16 Juni 2015, pukul 09.00 wita2Mempertahankan posisi pasien DS : pasien mengatakan pasien nyaman dengan diberikan posisi semifowlerDO : pasien tampak nyaman.
Selasa, 16 Juni 2015, pukul 10.00 wita2Memonitor aliran oksigen
DS : pasien mengatakan lebih baik setelah dipasang O2DO : pasien tampak nyaman.
Selasa, 16 Juni 2015, pukul 11.00 wita1,2Mengukur vital sign TD : 130/80 mmHgSuhu : 36,2 C
Nadi : 86 x/menit
RR : 25 x/menit
Selasa, 16 Juni 2015, pukul 12.00 wita 2Memonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
DS : pasien mengatakan masih sesak dan agak berat untuk bernapasDO : pasien tampak takipenia. RR : 25x/menit
Selasa, 16 Juni 2015, pukul 13.00 wita2Monitor suara nafas, seperti dengkur
DS : -
DO : pasien tampak kooperatif, tidak ada suara tambahan.
Selasa, 16 Juni 2015, pukul 14.00 witaKolaboratif pemberian obat : Nebulizer farbinent + bisolvon @6 jam
DS : DO : obat masuk dan tidak ada tanda gejala alergi
Selasa, 16 Juni 2015, pukul 15.00 wita2Memonitor respirasi dan status O2
DS : Pasien mengatakan masih sesak saat bernapasDO : pasien tampak sesak dan nyaman
Selasa, 16 Juni 2015, pukul 16.00 witaKolaboratif pemberian obat :
Nebulizer farbinent + bisolvon
Acetylsistein 3x200 mg Meropenem Farmadol Ambroxol
DS : -DO : obat masuk dan pasien tampak tidak ada tanda alergi
Selasa, 16 Juni 2015, pukul 17.00 wita1,2Mengukur vital sign TD : 120/90 mmHgSuhu : 36,5 C
Nadi : 84 x/menit
RR : 24x/menit
Selasa, 16 Juni 2015, pukul 18.00 wita1,2Mempertahankan posisi pasienDS : pasien mengatakan pasien nyaman dengan diberikan posisi semifowlerDO : pasien tampak nyaman.
Selasa, 16 Juni 2015, pukul 19.00 wita2Memonitor aliran oksigen
DS : pasien mengatakan lebih baik setelah dipasang O2DO : pasien tampak nyaman.
Selasa, 16 Juni 2015, pukul 20.00 wita 1Monitor suara nafas, seperti dengkur
DS : Pasien mengatakan tidak pernah mendengkur DO : pasien tampak tenang dan tidak mendengkur
Selasa, 16 Juni 2015, pukul 21.00 wita 1Memonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
DS : pasien mengatakan masih sesak dan agak berat untuk bernapasDO : pasien tampak takipenia. RR : 24x/menit
Selasa, 16 Juni 2015, pukul 22.00 wita Kolaboratif pemberian obat :
Nebulizer farbinent + bisolvon
Acetylsistein 3x200 mg Meropenem Farmadol Ambroxol
DS : -DO : obat masuk dan pasien tampak tidak ada tanda alergi
3. Rabu, 17 Juni 2015, pukul 05.00 wita 1,2 Vital sign TD : 130/80 mmHgSuhu : 36,3 CNadi : 86 x/menitRR : 24 x/menit
Rabu, 17 Juni 2015, pukul 06.00 wita1Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
DS : Pasien mengatakan saat bernapas terasa berat dan sakit pada ulu hatiDO : pergerakan dada pasien agak cepat dan ada penggunaan otot itercostal
Rabu, 17 Juni 2015, pukul 07.00 wita1Memonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
DS : pasien mengatakan masih sesak dan agak berat untuk bernapasDO : pasien tampak takienia. RR : 24x/menit
Rabu, 17 Juni 2015, pukul 08.00 witaKolaboratif pemberian obat :
Pantoprazole Meropenem Met. Pred Farmadol Levo KSR Acetylsistein Nebulizer farbinent + bisolvon @6 jam Ambroxol Mecobalamin Citicolin DS : -DO : obat masuk dan pasien tampak tidak ada tanda alergi
Rabu, 17 Juni 2015, pukul 09.00 wita1,2Melatih pasien cara batuk efektif DS : pasien mengatakan lebih mudah untuk mengeluarkan dahak.
DO : Pasien tampak kooperatif dan mau berlatih.
Rabu, 17 Juni 2015, pukul 10.00 wita1,2Mempertahankan posisi pasienDS : pasien mengatakan pasien nyaman dengan diberikan posisi semifowlerDO : pasien tampak nyaman.
Rabu, 17 Juni 2015, pukul 11.00 wita1,2Mengukur vital sign TD : 130/80 mmHgSuhu : 36 C Nadi : 84 x/menitRR : 24 x/menit
Rabu, 17 Juni 2015, pukul 12.00 wita2Memonitor aliran oksigen
DS : pasien mengatakan lebih baik setelah dipasang O2DO : pasien tampak nyaman.
Rabu, 17 Juni 2015, pukul 13.00 wita1Monitor suara nafas, seperti dengkur
DS : Pasien mengatakan tidak pernah mendengkur DO : pasien tampak tenang dan tidak mendengkur
Rabu, 17 Juni 2015, pukul 14.00 witaKolaboratif pemberian obat :
Nebulizer farbinent + bisolvon @6 jam
DS : -DO : obat masuk dan pasien tampak tidak ada tanda alergi
Rabu, 17 Juni 2015, pukul 15.00 wita1,2Memonitor respirasi dan status O2
DS : Pasien mengatakan masih sesak saat bernapasDO : pasien tampak sesak dan nyaman
Rabu, 17 Juni 2015, pukul 16.00 witaKolaboratif pemberian obat :
Acetylsistein 3x200 mg Meropenem Farmadol Ambroxol
DS : -DO : obat masuk dan pasien tampak tidak ada tanda alergi
Rabu, 17 Juni 2015, pukul 17.00 wita1,2Mengukur vital signTD : 120/90 mmHgNadi : 84x/menitSuhu :36 CRR : 24x/menit
Rabu, 17 Juni 2015, pukul 18.00 witaKolaboratif pemberian obat :
Nebulizer farbinent + bisolvon
Acetylsistein 3x200 mg Meropenem Farmadol Ambroxol
DS : -DO : obat masuk dan pasien tampak tidak ada tanda alergi
Rabu, 17 Juni 2015, pukul 19.00 wita1,2Mempertahankan posisi pasien DS : pasien mengatakan pasien nyaman dengan diberikan posisi semifowlerDO : pasien tampak nyaman.
Rabu, 17 Juni 2015, pukul 20.00 wita1Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
DS : Pasien mengatakan saat bernapas terasa berat dan sakit pada ulu hatiDO : pergerakan dada pasien agak cepat dan ada penggunaan otot itercostal
Rabu, 17 Juni 2015, pukul 21.00 wita2Memonitor aliran oksigen
DS : pasien mengatakan lebih baik setelah dipasang O2DO : pasien tampak nyaman.
Rabu, 17 Juni 2015, pukul 22.00 witaKolaboratif pemberian obat :
Nebulizer farbinent + bisolvon
Acetylsistein 3x200 mg Meropenem Farmadol Ambroxol
DS : - DO : obat masuk dan pasien tampak tidak ada tanda alergi
4. Kamis, 18 Juni 2015, pukul 05.00 wita1,2Mengukur vital sign TD : 130/80 mmHgSuhu : 36,3 CNadi : 86 x/menit RR : 24x/menit
Kamis, 18 Juni 2015, pukul 06.00 wita2Memonitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
DS : pasien mengatakan masih sedikit sesak dan agak berat untuk bernapasDO : pasien tampak takienia. RR : 24x/menit
Kamis, 18 Juni 2015, pukul 07.00 wita1,2Melatih pasien batuk efektif DS : pasien mengatakan lebih mudah untuk mengeluarkan dahak.
DO : Pasien tampak kooperatif dan mau berlatih.
Kamis, 18 Juni 2015, pukul 08.00 witaKolaboratif pemberian obat :
Pantoprazole Meropenem Met. Pred Farmadol Levo KSR Acetylsistein Nebulizer farbinent + bisolvon @6 jam Ambroxol Mecobalamin Citicolin DS : -DO : obat masuk dan pasien tampak tidak ada tanda alergi
Kamis, 18 Juni 2015, pukul 09.00 wita1,2Mempertahankan posisi pasien DS : pasien mengatakan pasien nyaman dengan diberikan posisi semifowlerDO : pasien tampak nyaman.
Kamis, 18 Juni 2015, pukul 10.00 wita1Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
DS : Pasien mengatakan saat bernapas terasa berat dan sakit pada ulu hatiDO : pergerakan dada pasien agak cepat dan ada penggunaan otot itercostal
E. EVALUASI KEPERAWATAN
No.Hari/tgl/jamNo. DxEvaluasi FormatifParaf
1.Kamis, 18 Juni 2015, pukul 10.00 wita1S : pasien mengatakan bisa mengeluarkan sputum tapi masih agak berat saat bernapas.O : pasien tampak menggunakan cara batuk efektif untuk mengeluarkan sputum Tidak ada suara napas tambahan pada pasien Masih ada tanda distress pernapasan ( gerakan cuping hidung, tarikan sela iga, tarikan otot leher, nadi cepat ) TD : 130/80 mmHg, nadi : 84 x/menit, suhu : 36C, RR : 24x/menit A : Masalah gangguan pola napas teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1,2,4
2.Kamis, 18 Juni 2015, pukul 10.00 wita2S : Pasien mengatakan mampu mengeluarkan sputum dengan menggunakan cara batuk efektif.O : pasien tampak tidak tercekik saat bernapas. Pasien tampak menggunakan cara batuk efektif untuk mengeluarkan dahak
Tidak ada suara napas yang abnormal
TTV: TD : 130/80mmHg, S: 36oC,nadi : 84x/menit, RR : 24x/menit.A : masalah ketidakefektifan pola napas tercapai sebagianP : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5