E. IMPLEMENTASI

No.Dx Hari/Tanggal/

Jam

Implementasi Respon TTD

1,2

1

Selasa,

8 agustus 2015

09.15

09.25

Memberikan terapi O2 3 Lpm

Mengkaji skala nyeri (P,Q,R,S,T)

S: klien mengatakan lebih nyaman

O: klien tampak terpasang O2 nasal

kanul 3 Lpm.

S : - klien mengatakan pusing di sertai

nyeri pada bagian kepala dan wajah

P: saat bergerak

Q: senut senut

R: kepala dan wajah

S: 6

T: terus menerus

O : ekspresi wajah klien tampak meringis

kesakitan

Nisa

Nisa

2

2

1,2

1

09.45

09.50

10.00

10.05

Melakukan perawatan luka menggunankan nacl

0,9 %

Memonitor tanda gejala infeksi(dolor,

kalor,rubor,tumor, fungsiolaesa)

Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi:

Injeksi metamizole 1 gr/IV

Injeksi ranitidin 50 mg/IV

Injeksi ceftriaxone 1 gr/IV

Menganjurkan klien untuk relaksasi nafas

dalam

S : -

O : tampak ada nya luka jahitan pada

pelipis kanan ± 6 cm, luka lecet pada

tangan dan kaki.

S :

O : akral teraba hangat dengan suhu 36,6

c, tidak adanya push dll.

S: -

O: obat injeksi metamizole , ranitidin,

ceftriaxone masuk lancar via IV

S : -

O : klien tampak melakukan (nafas

dalam pada saat di bersihkan

lukanya).

Nisa

Nisa

Nisa

Nisa

1,2 10.10

10.15

Membatasi pengunjung

Ct-scan

S : -

O : tampak klien hanya di temani oleh

kakak kandug dan keponakannya.

S:-

O: klien tenang saat du lakukan

pemeriksaan ct-scan

Nisa

Nisa

F. EVALUASI

No.

DX

Hari / Tanggal/jamEvaluasi TTD

1

Selasa,

4 Agustus 2015

14.00 S :

Klien mengatakan masih pusing dan nyeri pada kepala dan wajah

P: saat bergerak

Q: senut senut

R: kepala dan wajah

S: 5

T: terus menerus

O :

Ekspresi wajah klien tampak meringis kesakitan.

Vital sign:

TD: 130/90 mmHg

N:88 x/m

RR: 22x/m

S: 36,7 c

A : masalah nyeri akut teratasi sebagian

Nisa

P : Lanjutkan intervensi.

1. kaji nyeri secara komperehensif (P,Q,R,S,T)

2. ukur vital sign (TD,N,RR,S)

3. ajarkan teknik nafas dalam

2 S : -O : - Tanda-tanda vital : TD : 130/90 mmHg N : 88 x/menit RR : 22 x/menit S : 36,7 0C- Jumlah leukosit 23,7 ribu/ul (tinggi)

- Tampak adanya luka jahitan ± 6cm ,luka lecet pada tangan dan kaki klien

- Tidak tampak adanya akumulasi push

A : Masalah resiko infeksi belum teratasi

1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

2. Jumlah leukosit dalam batas normal (4,5 – 11,0 ribu/ul)

P : Lanjutkan intervensi : - Monitor tanda dan gejala infeksi

- Lakukan perawatan luka

- Pertahankan teknik aseptik

- Batasi pengunjung

- Kolaborasi pemberian obat antibiotik sesuai indikasi

Nisa

G. DISCHARGE SUMMARYKlien tidak mau di rawat, APS.