22

IMPAKSI

I. Definisi dan Etiologi ImpaksiImpaksi gigi adalah kegagalan gigi untuk erupsi secara sempurna pada posisinya akibat terhalang oleh gigi pada anteriornya maupun jaringan lunak atau padat di sekitarnya. (Peterson, 2003). Gigi yang sering mengalami impaksi gigi adalah gigi molar 3 rahang bawah, dan gigi kaninus rahang atas. Ada sejumlah faktor yang diduga menjadi penyebab terjadinya impaksi gigi. Faktor- faktor ini diklasifikasikan menjadi faktor lokal, faktor sistemik, dan kondisi abnormal lainnya.a. Faktor lokal Malposisi gigi lawan. Densitas jaringan keras di sekitarnya. Inflamasi Kronis yang meyebabkan fibrosis mukosa di sekitarnya. Ruangan yang tidak cukup karena perkembangan rahang yang tidak sempurna atau karena retensi geligi sulung.. Premature loss gigi sulung. Nekrosis karena adanya infeksi. Inflamasi pada tulang karena penyakit seperti parotitis.b. Faktor sistemik Prenatal (keturunan, sifilis, malnutrisi) post natal ( Rickets, anemia, endocrine dysfunction, penyakti pada rahang dan jaringan lunak di sekitarnya )c. Kondisi Abnormal Lain Cleidocranial dysostosis Oxycephaly Achondroplasia Cleft

II. Klasifikasi Umum Gigi Impaksi1. Klasifikasi Menurut Pell Dan Gregory1.1. Berdasarkan hubungan antara ramus mandibula dengan molar kedua dengan caramembandingkan lebar mesio-distal molar ketiga dengan jarak antara bagian distalmolar kedua ke ramus mandibulaKelas I: Ukuran mesio-distal molar ketiga lebih kecil dibandingkan jarak antara distalgigi molar kedua dengan ramus mandibula.

Gambar. Impaksi kelas I

Kelas II: Ukuran mesio-distal molar ketiga lebih besar dibandingkan jarak antara distalgigi molar kedua dengan ramus mandibula.

Gambar. Impaksi kelas II

Kelas III: Seluruh atau sebagian besar molar ketiga berada dalam ramus mandibula.

Gambar. Impaksi kelas III1.2. Berdasarkan Letak Molar Ketiga di Dalam RahangPosisi A: Bagian tertinggi gigi molar ketiga berada setinggi garis oklusal

Gambar. Impaksi kelas A

Posisi B: Bagian tertinggi gigi molar ketiga berada di bawah garis oklusal namun masih terletak lebih tinggi daripada garis servikal gigi molar kedua

Gambar. Impaksi kelas B

Posisi C: Bagian tertinggi gigi molar ketiga berada di bawah garis servikal gigi molar kedua.

Gambar. Impaksi kelas C

2. Klasifikasi Menurut George WinterKlasifikasi yang dicetuskan oleh George Winter ini cukup sederhana. Gigi impaksi digolongkan berdasarkan posisi gigi molar ketiga terhadap gigi molar kedua. Klasifikasi berdasarkan posisi ini meliputi:2.1. Posisi vertikalPada impaksi posisi vertikal, sumbu panjang molar ketiga rahang bawah sejajar dengan sumbu panjang gigi- gigi lainnya.

2.2. Posisi horizontalPada posisi horizontal, sumbu panjang gigi molar ketiga rahang bawah membentuk sudut hampir 90 derajat dengan sumbu panjang gigi molar kedua.

2.3. Posisi mesioangularPosisi mesioangular merupakan posisi yang paling sering didapatkan pada kasus impaksi gigi. Pada posisi ini, gigi molar ketiga berinklinasi ke arah mesial sehingga mendorong gigi molar kedua bawah.

2.4. Posisi distoangularPada impaksi posisi distoangular, gigi molar ketiga berinklinasi ke arah distal mengarah ke ramus mandibula.

2.5. Posisi inverted2.6. Posisi unusual

3. Gigi Kaninus (C)3.1. Gigi Kaninus (C) Rahang atasKlasifikasi Menurut acher Klas I : Gigi berada di palatum dengan posisi horizontal, vertikal atau semi vertical. Klas II : Gigi berada dibukal, dengan posisi horizontal, vertikal atau semi vertical. Klas III : Gigi dengan posisi melintang, korona dipalatinal, akarnya melalui atau berada diantara akar-akar gigi tetangga da apeks berada disebelah labial atau bukal dirahang atas atau sebaliknya. Klas IV : Gigi berada vertikal di prosessus alveolaris diantara gigi insisivus dan premolar. Klas V : Impaksi kaninus berada pada edentolous (rahang yang ompong).3.2 Gigi Kaninus (C) Rahang Bawaha. Klasifikasi1) Level AMahkota gigi kaninus terpendam berada di servikal line gigi sebelahnya.2) Level BMahkota gigi kaninus terpendam berada di antara garis servikal dan apikal akar gigi disebelahnya.3) Level CMahkota gigi kaninus terpendam berada dibawah apikal akar gigi sebelahnya.4. Gigi Premolar (P)Impaksi Premolar sering terjadi karena pencabutan prematur dari gigi molar desidui. Dibanding gigi Premolar satu lebih sering terjadi pada gigi Premolar dua oleh karena Premolar dua lebih lama erupsinya.Impaksi pada Premolar mandibula lebih sering mengarah ke lingual dari pada ke bukal, sedangkan pada maksila lebih sering ke palatinal daripada ke bukal. Letaknya lebih sering vertikal, daya erupsinya lebih besar. Jika korona belum nampak di rongga mulut dan gigi terletak di arkus dentalis maka pengambilan gigi diambil dari bukal.

III. Indikasi odontektomi1. Pencegahan tehadap Penyakit PeriodontalGigi yang berdekatan dengan gigi yang impaksi merupakan salah satu factor predisposisi dari penyakit periodontal. Kehadiran gigi molar ketiga rahang bawah mengurangi jumlah tulang pada bagian distal dari gigi sebelahnya (molar kedua). Karena permukaan gigi yang paling sulit untuk dibersihkan adalah bagian distal dari gigi terakhir pada lengkung, pasien juga bisa mengalami inflamasi gingival dengan migrasi apical dari perlekatan gingival pada daerah distal gigi molar kedua. Gingivitis minor yang disebabkan oleh bakteri juga memiliki peluang yang besar terhadap permukaan akar dimana menghasilkan periodontitis yang parah. Pasien dengan gigi impaksi pada molar ketiga sering memiliki pocket periodontal yang lebih dalam pada bagian distal molar kedua.Dengan menghilangkan gigi molar tiga yang mengalami impaksi secara cepat, penyakit periodontal bisa dicegah dan kemungkinan terjadinya penyembuhan tulang pada area sebelumnya yang pernah terkena mahkota molar ketiga dapat cepat terisi kembali.2. Pencegahan terhadap KariesKetika gigi molar tiga mengalami impaksi atau erupsi sebagian, bacteria dapat menimbulkan karies pada bagian distal molar dua. 3. Pencegahan terhadap PerikoronitisKetika gigi erupsi sebagian dengan jumlah jaringan lunak yang banyak pada permukaan oklusal, pasien secara periodic sering mengalami perikoronitis. Perikoronitis adalah infeksi pada jaringan lunak yang mengelilingi mahkota dari gigi yang erupsi sebagian dan disebabkan oleh flora normal rongga mulut.Perikoronitis juga bisa terjadi karena secondary minor trauma dari gigi molar tiga rahang atas. Jaringan lunak yang menutupi mahkota gigi molar tiga sebagian (operculum) bisa mengalami trauma dan terjadi pembengkakan.Penyebab lain dari perikoronitis adalah terjebaknya sisa makanan dibawa operculum. Selama makan, sejumlah makanan masuk kedalam operculum dan terjebak diantara operculum dan mahkota gigi yang impaksi. Karena tidak dapat dibersihkan, bakteri masuk dan dimulailah perikoronitis.Pencegahan dari perikoronitis adalah dengan mengambil gigi molar tiga yang mengalami impaksi sebelum erupsi. Meskipun eksisi permukaan jaringan lunak yang menutupi gigi impaksi atau disebut operkulektomi merupakan metode yang dapat mencegah terjadinya perikoronitis, operkulektomi sangat sakit dan kadang tidak memberikan hasil yang lebih baik. Hal itu malah akan membuat operculum tumbuh kembali. Penanganan utama dalam pencegahan perikoronitis adalah hanya dengan mengekstraksi gigi yang mengalami impaksi tersebut.4. Penceghan terhadap resorpsi akarTerkadang, gigi yang mengalami impaksi memberikan tekanan pada akar gigi sebelahnya dan menyebabkan resorpsi akar. 5. Gigi impaksi dibawah protesaAda beberapa alasan gigi impaksi harus dihilangkan sebelum dibuatkan protesa pada pasien edentulous. Jika gigi impaksi tersebut dihilangkan setelah pembuatan protesa, protesa tersebut akan menekan jaringan lunak pada daerah bekas pencabutan yang tidak tertutup oleh tulang dan bisa menyebabkan ulserasi dan terjadi infeksi odontogenik. Gigi impaksi harus dihilangkan sebelum pembuatan protesa karena jika gigi impaksi dihilangkan setelah pembuatan protesa , alveolar ridge akan berubah setelah ekstraksi dan protesa menjadi kehilangan fungsi dan tidak nyaman digunakan.

6. Pencegahan terhadap kista odontogenik dan tumorKetika gigi impaksi tertahan oleh tulang alveolar, hubungan kantung follicular juga akan tertahan. Meskipun pada kebanyakan pasien dental follicular bertahan pada ukuran normal, tetapi bisa saja berkembang menjadi kista dan kista dentigerous atau keratosit. Dokter gigi bisa mendiagnosis kista sebelum mencapai ukuran yang besar. Bagaimanapun, kista yang tidak termonitor bisa menjadi sangat besar ukurannya. Sebagai petunjuk umum, jika ruangan folicullar disekitar mahkota gigi lebih dari 3 mm, diagnosis kista dentigerous bisa ditegakkan.

7. Treatment terhadap nyeri yang tidak terdefinisikanAdakalanya, pasien datang ke dokter gigi mengeluhkan adanya nyeri pada bagian retromolar mandibulan dengan alasan yang tidak jelas. Jika kondisi seperti sindrom nyeri otot wajah dan kelainan TMJ tidak termasuk dan pasien memiliki gigi impaksi, pencabutan gigi impaksi bisa menjadi solusi untuk nyerinya.8. Pencegahan terhadap fraktur rahangGigi impaksi molar tiga rahang bawah biasanya menempati darah yang berisi tulang pada mandibula dan menyebabkan tulang pada bagian tersebut menjadi lemah. Jika fraktur terjadi pada daerah gigi molar tiga yang impaksi, gigi tersebut harus dihilangkan sebelum fraktur direduksi dan IMF diaplikasikan.9. Memfasilitasi perawatan ortodontikPada pasien yang menaik molar pertama dan molar kedua dengan perawatan ortodontik, kehadiran molar tiga yang mengalami impaksi akan menghambat perawatan. Untuk itu, biasanya direomendasikan untuk dilakukan pencabutan gigi molar tiga sebelum dilakukan perawatan. Kondisi lainnya, jika pencabutan molar ketiga dilakukan setelah perawatan, hal itu bisa menyebabkan terjadi crowding pada gigi incisal. 10. Mengoptimalkan penyembuhan periodontalSeperti disebutkan sebelumnya, salah satu indikasi yang paling penting untuk pengangkatan gigi molar ketiga yang impaksi adalah untuk menjaga kesehatan periodontal. perhatian diberikan kepada dua parameter utama kesehatan setelah operasi molar ketiga, yaitu, tinggi tulang pada aspek distal molar kedua dan tingkat perlekatan pada aspek distal molar kedua.Penelitian terbaru telah memberikan informasi tentang kemungkinan penyembuhan periodontal secara optimal. Dua faktor yang paling penting adalah luasnya kerusakan infrabony praoperasi pada aspek distal molar kedua dan pasienusia pada saat operasi. Jika sejumlah besar tulang distal hilang karena gigi impaksi dan folikel, sangat kecil kemungkinan bahwa pocket infrabony bisa berkurang Demikian juga, jika pasien berusia tua, makakemungkinan penyembuhan tulang menurun. Pasien yang melakukan odontektomi sebelum usia 25 lebih cenderung memiliki penyembuhan tulang yang lebih baik daripada mereka yang melakukan odontektomi setelah usia 25. Pada pasien yang lebih muda, tidak hanya penyembuhan periodontal inisial yang lebih baik, tetapi regenerasi jangka panjang periodontal ini jelas lebih baik.IV. Kontraindikasi Odontektomi1. Umur Yang ekstrimKontraindikasi yang paling umum untuk odontektomi adalah bagi pasien lanjut usia. pasien lanjut usia memiliki tulang yang sangat kaku, sehingga kurang fleksibel.Oleh karena itu pada pasien yang lebih tua (biasanya di atas usia 35) dengan gigi yang impaksi yang tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit, gigi tidak harus diekstraksi. Jika gigi impaksi menunjukkan tanda-tanda pembentukan kista atau penyakit periodontal yang melibatkan gigi yang berdekatan ataupun gigi impaksi, atau menjadi gejala sebagai focal infeksi, maka gigi harus diekstraksi.2. Pasien dengan status compromisedJika fungsi jantung pasien atau pernafasan atau pertahanan tubuh terhadap infeksi terganggu, ahli bedah harus mempertimbangkan dilakukannya odontektomi. Namun, jika gigi menjadi focal infeksi, dokter bedah harus bekerja hati-hati untuk mengekstraksi gigi tersebut.3. Kemungkinan kerusakan yang luas pada struktur gigi sebelahnyaUntuk pasien yang lebih muda yang mungkin mengalami gejala gigi impaksi, dokter gigi akan secara bijaksana mencegah kerusakan struktur gigi ataupun tulang yang berdekatan.Namun, untuk pasien yang lebih tua tanpa tanda-tanda komplikasi yang akan muncul dan kemungkinan terjadinya komplikasi rendah, gigi impaksi tidak boleh diekstraksi.Sebuah contoh misalnya pasien yang lebih tua dengan potensi kerusakan periodontal pada aspek distal molar kedua tetapi dalam pengangkatan molar ketiga bisa mengakibatkan hilangnya molar kedua.Dalam situasi ini gigi impaksi tidak boleh diekstraksi.

V. Penatalaksanaan Impaksi Gigi Molar Tiga Rahang Bawah5.1 AnastesiPersyaratan pertama untuk keberhasilan pembedahan gigi impaksi adalah pasien yang relaks dan anestesi lokal yang efektif atau pasien yang teranestesi dengan selamat. Pemberian sedatif oral tertentu pada sore hari sebelum dan 1 jam sebelum pembedahan merupakan teknik yang bisa diterima. Sering kali anestesi umum merupakan pilihan yang cocok untuk pembedahan impaksi.5.2 Desain FlapAda pendapat bahwa persyaratan kedua untuk pembedahan impaksi adalah flap yang didesain dengan baik dan ukurannya cukup. Flap mandibula yang paling sering digunakan adalah envelope tanpa insisi tambahan, direfleksikan dari leher M1 dan M2 tetapi dengan perluasan distal kearah lateral atau bukal kedalam region M3 (trigonum retromolare). Aspek lingual mandibula dihindari untuk mencegah cedera pada n.lingualis. Jalan masuk menuju M3 impaksi yang dalam (level C) pada kedua lengkung rahang sering diperoleh dengan insisi serong tambahan ke anterior.5.3 Pengambilan TulangPengambilan tulang mandibula terutama dilakukan dengan bur dan dibantu dengan irigasi larutan saline. Tekik yang biasa dilakukan adalah membuat parit sepanjang bukal dan distal mahkota dengan maksud melindungi crista oblique externa namun tetap bisa mendapatkan jalan masuk yang cukup kepermukaan akar yang akan dipotong. 5.4 Pengambilan GigiGigi bawah yang impaksi biasanya dipotong-potong. Kepadatan dan sifat tulang mandibula menjadikan pemotongan terencana pada kebanyakan gigi impaksi menjadi sangat penting apabila ingin diperoleh arah pengeluaran yang tidak terhalang. Tindakan ini harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari fraktur dinding alveolar lingual atau tertembusnya bagian tersebut dengan bur karena ada kemungkinan terjadi cedera n.lingualis. Dasar pemikiran dari pemotongan adalah menciptakan ruang yang bisa digunakan untuk mengungkit atau mengeluarkan segmen mahkota atau sisa akar.

Berbagai cara pemotongan berdasarkan arah impaksi :1) Impaksi MesioangularUntuk pemotongan bagian distal mahkota atau separh bagian distal gigi bawah yang impaksi mesioangular, sesudah pembuatan parit disekitar gigi, bur fisur diletakkan pada garis servikal dan dengan gerakan seperti menggergaji atau menyikat, gigi dipotong ke aksial dari 2/3 atau menembus dari lingual ke bukal. Elevator lurus yang kecil digunakan untuk menyelesaikan pemisahan

bagian-bagian gigi, mematahkan bagian distal mahkota atau memecah gigi menjadi dua daerah bifurkasi. Sesudah mahkota bagian distal dikeluarkan, sisa gigi impaksi didorong kearah celah yang terbentuk sebelumnya dengan menggunakan elevator Crane Pick #41 yang diinsersikan pada bagian mesio-bukal atau pada tempat yang sama dengan pengeluaran bagian distal. Gaya ini melepaskan gigi dari linggir distal gigi sebelahnya.2) Impaksi DistoangularPemotongan standar untuk impaksi distoangular adalah mengambil sebanyak mungkin bagian akar atau mahkota gigi sebelah distal. Pada teknik ini yang sangat penting adalah mempertahankan bagian mesial mahkota atau akar, karena bagian tersebut menjadi pegangan untu pergeseran ke distal dari sisa potongan gigi. Jika segmen ini hilang, pengambilan hanya bisa dilakukan dengan membuat jalan masuk bukal yang besar dengan eksisi tulang tambahan.

3) Impaksi HorizontalRencana pemotongan untuk impaksi horizontal tergantung pada pengambilan awal mahkota dan diikuti pergeseranakar baiksatu persatu atau langsung seluruhnya ke arah ruang yang terbentuk dari pengambilan mahkota. Biasanya mahkota lebih baik diambil dengan dua tahap. Pemotongan pertama adalah melintang pada garis servikal, sedangkan tahap kedua ( aksial atau longitudinal) adalah sejajar sumbu panjang gigi. Belahan mahkota lingual dipatahkan dan diungkit kearah lingual dengan menggunakan elevator, sedangkan sisa mahkota yang tertinggal digeser kearah ruangyang ada dan dikeluarkan. Akar superior terdedah dan dibuat titik kaian pada permukaa superior. Elevator diinsersikan dan kemudian ditarik ke anterior (mesial). Hal ini cenderung menggeser akar kea rah anterior kea rah ruang yang sebelumnya ditempati oleh mahkota. Apabila akar tidak bisa bergerak sebagai satu unit, maka akar superior dipisahkan dari yang inferior, dan kemudian akan dikeluarkan satu per satu.

4) Impaksi MelintangPemotongan pada gigi impaksi melintang mengikuti cara yang mirip dengan yang dilakukan pada impaksi horizontal. Sekali lagi kuncinya adalah mahkota dikeluarkan dahulu. Pada keadaan ini, mahkota dipisahkan, kemudian dipatahkan dengan elevator dan diungkit ke lingual seluruhnya. Titik kaitan dibuat pada akar superior dan tekanan kearah lingual diaplikasikan untuk mengeser akar kedalam ruang yang tadinya ditempati mahkota.

5) Impaksi VerticalPencabutan gigi impaksi vertical , khususnya apabila terletak di tempat yang sangat dalam, biasanya diperlancar dengan pengeluaran mahkota dahulu. Ini dikerjakan dengan membuka garis servikal dan dengan menggunakan bur untuk memoton melalui duapertiga atau tigaperempat mahkota ke bukal/lingual, diikuti dengan mematahkan mahkota menggunakan elevator. Titik kaitan dibuat disebelah bukal akar, kemudian dikeluarkan ke arah superior dengan menggunakan elevator Crane Pick #41. Jika sulit digeser, akan dipisahkan pada bifurkasinya dan dicabut satu per satu.5.5 Tindakan Pasca PencabutanSesudah gigi impaksi berhasil dikeluarkan dengan baik, sisa-sisa folikel dibersihkan seluruhnya. Kegagalan untuk melakukan hal ini bisa mengakbatkan penyembuhan yang lama atau perkembangan patologis dari sisa epitel odontogenik. Setelah folikel dibersihkan, alveolus diirigasi dengan saline dan diperiksa dengan teliti. Yang penting berkenaan dengan pembedahan impaksi gigi bawah adalah kondisi bundel neurovascular alveolaris inferior yang sering terlihat pada kedalaman alveolus. Semua pemotongan gigi atau serpihan tulang juga serpihan periosteum dan mukosa harus dihilangkan. Tepi-tepi tulang harus dihaluskan dengan bur dan kikir tulang. Penjahitan dilakukan terutama unutk menstabilkan jaringan terhadap prosesus alvelaris dan terhadap aspek distobukal M2 didekatnya. Foto sinar-X segera sesudah operasi dibuat untuk kasus-kasus yang sulit dimana ada kemungkinan terjadi fraktur/ cedera struktur sekitarnya (permukaan akar). Keudian diletakkan tampon diatas bekas operasi dan pasien dianjurkan untuk tetap mengigitnya paling tidak 1-1 jam. 5.6 Instruksi Pasca BedahTekankan perlunya meminum analgesic sebelum rasa sakit timbul, seperti juga aplikasi dingin untuk mengontrol pembengkakan. Puncak rasa sakit sesudah pembedahan impaksi adalah selama kembalinya sensasi daerah operasi sedangkan pembengkakan maksimal biasanya terjadi 24 jam pasca pencabutan.Kontrol dijadwalkan pada waktu melepas jahitan, biasanya hari keempat/kelima sesudah operasi. Pada kunjungan ini daerah yang dioperasi diperiksa dengan teliti yaitu mengenai penutupan mukosa dan keberadaan beku darah.VI. Penatalaksanaan Impaksi Gigi Molar Tiga Rahang Atas6.1 AnastesiPersyaratan pertama untuk keberhasilan pembedahan gigi impaksi adalah pasien yang relaks dan anestesi lokal yang efektif atau pasien yang teranestesi dengan selamat. Pemberian sedatif oral tertentu pada sore hari sebelum dan 1 jam sebelum pembedahan merupakan teknik yang bisa diterima. Sering kali anestesi umum merupakan pilihan yang cocok untuk pembedahan impaksi.6.2 Desain FlapFlap yang paling sering digunakan adalah envelope tanpa insisi tambahan, diletakkan diatas tuberositas sedangkan perluasan distalnya tetap ke lateral atau bukal. Jalan masuk menuju M3 impaksi yang dalam (level C) pada kedua lengkung rahang sering diperoleh dengan insisi serong tambahan ke anterior.

6.3 Pengambilan TulangPada rahang atas pengambilan tulang lebih sering dilakukan dengan elevator lurus yang digunakan sebagai pencungkil tulang atau dengan osteotom dan tekanan tangan. Kadang-kadang tulang seperti kulit telur menutupi mahkota. Tulang ini mudah dikupas dengan menggunakan elevator periosteal #9 atau elevator lurus yang kecil, untuk menyingkap folikel dibawahnya.6.4 Pengambilan GigiGigi atas yang impaksi jarang dikeluarkan dengan pemotongan. Jika pemotongan gigi atas diperlukan, biasanya mahkota dipotong agar akar dapat digerakkan kebukal-oklusal. Gigi diambil menggunakan tang bayonet karena desain bayonet memberikan keuntungan tertentu yaitu menghindari terjepitnya bibir pada waktu melakukan pencabutan.

Pengambilan gigi dapat dilakukan secara :Intoto (utuh)Tulang yang mengelilingi gigi diambil secukupnya, sehingga didapatkan cukup ruangan untuk dapat meletakkan elevator di bawah korona. Kemudian dengan elevator tersebut dilakukan gerakan mengungkit gigi tersebut.Jika gigi ini tidak bergerak dengan tekanan yang sedikit, maka dicari bagian tulang yang masih menghalangi. Kita tidak boleh mencongkel gigi dengan tenaga yang besar tetapi berusaha menggerakkan gigi dengan tekanan minimal.Bila mahkota gigi terpendam belum bisa digerakkan dan terletak di bawah mahkota gigi Molar Dua, maka tulang alveolar pada bagian distal Molar Tiga diambil lebih banyak. Sehingga gigi Molar Tiga dapat dicongkel ke arah distal.Jika tulang yang diambil telah cukup tetapi gigi belum bisa dikeluarkan, maka mungkin masih terdapat tulang atau akar gigi yang menghalangi.In separasi (terpisah)Pada metode ini, pengambilan gigi impaksi dilakukan dengan membuang sedikit tulang. Gigi yang impaksi tersebut diambil dengan cara diambil sebagian-sebagian (dibelah terlebih dahulu). Sehingga dengan metode ini, pembuangan tulang bagian distal Molar Tiga dapat diminimalisir dan gigi diambil sepotong- sepotong dengan elevator, kemudian dikeluarkan dengan tang sisa akar.Pengambilan dengan metode ini jangan dipaksakan karena dapat menyebabkan fraktur tulang rahang atau fraktur Molar Dua.Pada gigi Molar Tiga dengan posisi vertikal (biasanya dihalangi oleh ramus asenden mandibula), dibutuhkan pengambilan tulang lebih banyak jika mengambil secara intoto. Oleh karena itu, hal-hal yang perlu diperhatikan :Apakah Molar Tiga tersebut dibiarkan karena diharapkan dapat tumbuh normal. Sebelumnya dilakukan pembuangan tulang terlebih dahulu.Molar Tiga diambil.Selain itu keadaan antagonisnya juga harus diperhatikan, yaitu:Apakah antagonisnya adaApakah antagonisnya berada pada posisi yang baikApakah gigi ini dapat tumbuh sempurna mencapai oklusi normal.Hal ini dilihat dari jarak ramus asenden dengan batas distal Molar Dua. Bila jarak tepi antara ramus dan dinding distal gigi Molar Dua tampak tidak cukup walaupun Molar Tiga pada posisi vertikal, maka Molar Tiga tersebut diambil dan sebaiknya gigi antagonisnya (MolarTiga maxila) juga diambil.Jika ruangan yang dibutuhkan untuk gigi Molar Tiga tampak kurang sedikit, maka perlu diperhatikan gigi-gigi pada regio depannya, yaitu: Apakah gigi pada regio depannya berjejal. Untuk kasus ini, diperlukan kerjasama dengan bagian Orthodonsia.Contoh: gigi Premolar diambil, sehingga didapatkan tempat yang cukup untuk Molar Tiga. Namun, selain itu juga perlu dilihat keadaan antagonisnya.Bila gigi Molar Tiga ini diambil kemungkinan berjejalnya gigi pada regio depannya dapat tertolongCatatan :Setelah flep dibuka, pertimbangkan jumlah tulang yang akan dibuang. Bila pengambilan dilakukan secara intoto, pengambilan tulang akan terlalu banyak. Sehingga dilakukan pengambilan dengan teknik separasi. Bila tulang terlalu banyak dibuang, kemungkinan dapat merusak kanalis Mandibularis.6.5 Tindakan Pasca PencabutanSesudah gigi impaksi berhasil dikeluarkan dengan baik, sisa-sisa folikel dibersihkan seluruhnya. Kegagalan untuk melakukan hal ini bisa mengakibatkan penyembuhan yang lama atau perkembangan patologis dari sisa epitel odontogenik. Setelah folikel dibersihkan, alveolus diirigasi dengan saline. Pada rahang atas terutama perhatikan adanya kemungkinan perforasi sinus.Tepi-tepi tulang harus dihaluskan dengan bur dan kikir tulang. Penjahitan dilakukan terutama unutk menstabilkan jaringan terhadap prosesus alvelaris dan terhadap aspek distobukal M2 didekatnya. Foto sinar-X segera sesudah operasi dibuat untuk kasus-kasus yang sulit dimana ada kemungkinan terjadi fraktur/ cedera struktur sekitarnya (permukaan akar). Keudian diletakkan tampon diatas bekas operasi dan pasien dianjurkan untuk tetap mengigitnya paling tidak 1-1 jam. 6.6 Instruksi Pasca BedahSama dengan rahang bawah, ditekankan pada pasien untuk meminum analgesic sebelum rasa sakit timbul, seperti juga aplikasi dingin untuk mengontrol pembengkakan. Puncak rasa sakit sesudah pembedahan impaksi adalah selama kembalinya sensasi daerah operasi sedangkan pembengkakan maksimal biasanya terjadi 24 jam pasca pencabutan.Kontrol dijadwalkan pada waktu melepas jahitan, biasanya hari keempat/kelima sesudah operasi. Pada kunjungan ini daerah yang dioperasi diperiksa dengan teliti yaitu mengenai penutupan mukosa dan keberadaan beku darah. Yang hampir selalu terjadi adalah kebersihan mulut yang jelek karena penyikatan gigi masih sakit. Tekankan anjuran unutk menggunkaan larutan kumur secara efektif, sedangkan penggunaan alat pulsasi air sebaiknya ditunda karena dihawatirkan dapat melukai atau melepas bekuan darah.VII. Penanganan Gigi Impaksi LainnyaSetelah molar tiga rahang atas dan rahang bawah, gigi lain yang sering mengalami impaksi adalah kaninus rahang atas. Jika pasien mau dengan perawatan ortodontik, seorang ortodontis akan memanipulasi letak kaninus yang impaksi tersebut dengan membuang sedikit jaringan lunak dan jaringan keras diatasnya. Ketika gigi diposisikan dengan cara manipulasi ortodontik, gigi kaninus akan dikeluarkan dipasang bracket. Flap dengan empat sisi akan dibuat untuk mereposisi jaringan lunak pada bagian apical untuk memenej jaringan keratin secara maksimum. Kemuadian jaringan tulang diatasnya dihilangkan dengan chisel atau bur jika diperlukan. Setelah dilakukan debridement, gigi diaplikasikan bracket seperti biasa yaitu dengan melakukan etsa dan perlekatan primer. Dan kawat diaplikasikan.Faktor-faktor penyulit pada saat odontektomi.Lengkung akar yang abnormal, bengkok, baik dalam arah mesial, distal atau berbentuk seperti kaitBentuk anatomi misalnya akar terpisah atau mengalami fusi. Gigi ankylosis dan HipersementosisKedekatan gigi impaksi dengan kanalis mandibularis.Gigi yang terletak pada zona yang dalam.Ketebalan tulang yang ekstrim, khususnya pada pasien usia tua.Follicular space terisi dengan tulang,paling sering pada pasien diatas usia 25 tahun.Ankilosis antara gigi dan tulang yang mana memerlukan pengambilan keseluruhan tulang disekeliling mahkota gigi sebelum gigi tersebut dapat di luksasi, atau dipotong-potong menjadi beberapa bagian dengan bur.Akses yang sulit ke daerah operasi oleh karena : Orbicularis oris yang kecil. Ketidakmampuan pasien membuka mulut lebar. Lidah yang besar dan tidak terkontrol gerakannya. Penderita sensitif terhadap benda asing di dalam rongga mulut. Usia penderita, semakin lanjut usia akan semakin sukar pembedahannya dan semakin beresiko terjadi infeksi pascaoperasi (Coen, 2006).Komplikasi Odontektomi pada saat Pembedahan. Perdarahan Tertekan / putusnya n.alv.inf. Fraktura : akar, proc.alv.lingual, tulang rhg bagian lingual, mandibula terutama daerah angulus. Trauma pd gigi terdekat rusak, goyang, sampai tercabut. Rusaknya tumpatan atau mahkota pada gigi molar kedua di samping molar ketiga yang dilakukan odontektomi. Masuknya gigi / sisa akar gigi ke dalam submand. Space, kanalis mandibularis atau spasia regio lingual. Alergi pada obat-obatan yang diberikan : antibiotika, analgetika maupun anaestesi lokal. Syok anafilaktik. Patahnya instrumenKomplikasi Pasca Bedah. Rasa sakit atau pernah mengalami rasa sakit di regio gigi molar ketiga impaksi. Pembengkakan. Perdarahan sekunder. Dry socket (alv. Osteitis). Infeksi pada jaringan lunak maupun tulang. Memar jaringan lunak ekstraoral dan dapat meluas sampai ke regio leher dan dada di regio odontektomi atau bilateral. Facial abses. Trismus. Fraktur rahang. Emphysema. Parestesi. Aspirasi. Luka di daerah sudut bibir.