imc-ckd 5

ASUHAN KEPERAWATAN

KEGAWATDARURATAN PADA TN. S DENGAN CKD St. V DI RUANG

INTERMEDIATE CARE (IMC) I RSUP DR SARDJITO

Asuhan Keperawatan Ini Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Mata

Kuliah Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :

1. EVA SUCI ROHANI P07120111012

2. RIHMANINGTYAS P07120111029

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN

2014

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA TN. S DENGAN

CKD St. V DI RUANG INTERMEDIATE CARE (IMC) I RSUP DR SARDJITO

Yang disusun oleh :

1. EVA SUCI ROHANI P07120111012

2. RIHMANINGTYAS P07120111029

Telah diterima dan disahkan pada :

Hari, Tanggal : Mei 2014

Tempat : IMC I RSUP Dr Sardjito

Mengetahui

Pembimbing Pendidikan, Pembimbing Lapangan,

______________________ _______________________

PENGKAJIAN DATA UMUM

Tanggal Pengkajian : Senin, 12 Mei 2013

Jam : 10.00 WIB

Oleh : Eva Suci Rohani dan Rihmaningtyas

Sumber Data : Pasien, Keluarga Pasien, Petugas Kesehatan, RM pasien

Metode Pengumpulan Data : Observasi, Wawancara, Pemeriksaan Fisik

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Tanggal.Lahir : 27 Desember 1955

Usia : 58 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Citran, Gondosuli, Muntilan, Magelang.

Agama/Suku : Islam/Jawa

Pekerjaan : Petani

Dx. Medis : CKD st V

No.RM : 01.10.03.43

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. SY

Hubungan dengan pasien : Anak

Alamat : Ngentak, Temanggung, Muntilan, Magelang

Pekerjaan : Swasta

PENGKAJIAN DATA DASAR

A. Primary Assessment

1. Airway

Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada obstruksi jalan nafas, tidak ada

perdarahan di hidung dan mulut.

2. Breathing

RR 24 kali/menit, nafas dangkal pendek, tampak klien batuk namun

dahak sulit keluar, tidak terdapat deviasi trakhea, tampak pemakaian otot

pernafasan tambahan, ekspansi thoraks simetris, tidak terdapat tanda-

tanda cidera lainnya. Perkusi dada kanan 1 – 5 sonor, 6 redup. Perkusi

dada kiri 1 – 3 sonor, 4 – 6 redup. Auskultasi terdengar suara ronkhi di

bronkial.

3. Circulation

Tidak tampak perdarahan eksternal dan tidak terdapat tanda-tanda yang

menunjukan perdarahan internal, Nadi 104 kali/menit, nadi teratur kuat.

Warna kulit tidak sianosis, capillary refill > 2 detik, TD 160/85 mmHg.

B. Fokus Assessment

Keadaan umum lemah, pasien tampak gelisah.

Kesadaran delirium (E:3, M:4, V:4)

Keluhan utama pasien mengalami sesak nafas, terkadang batuk namun

dahak susah keluar dan terjadi kelemahan pada ekstremitas bawah.

C. Sekunder Assessment

1. Riwayat penyakit dahulu

Sekitar 2 bulan sebelum masuk RS keluarga mengatakan klien

mengalami perubahan pola BAB yang kadang cair dan kadang susah.

Kelemahan kedua tungkai bawah semakin memberat sehingga klien tidak

dapat berjalan. Klien mengalami penurunan nafsu makan dan terdapat

benjolan di perut semakin membesar.

Sekitar 2 minggu sebelum masuk RS keluarga mengatakan klien

mengalami muntah dan diare. Kemudian menjalani rawat inap di RSUD

Muntilan dan dilakukan USG dengan hasil tumor usus.

Sehari sebelum masuk RS klien mengalami batuk dan sesak

nafas, dahak sulit keluar, BAK sedikit sedikit. Pada hari masuk RS lemas

klien memberat dan setelah dilakukan cek lab klien di rujuk ke RS

Sardjito. Keluarga mengatakan klien tidak ada riwayat hipertensi dan

diabetes.

2. Riwayat Penyakit Sekarang (Ample):

a. Alergy : Tidak ada riwayat alergi makanan maupun obat - obatan

b. Medication : Keluarga mengatakan klien hanya mengkonsumsi obat

dari RSUD Muntilan sebelum di rujuk ke RS Sardjito.

c. Post medical history : Keluarga mengaku sekitar 1 tahun yang lalu

klien pernah rawat inap di RSUD Muntilan dengan diagnosis radang

usus, setelah pulang dari RS Muntilan klien disarankan untuk tetap

rutin kontrol tetapi klien tidak pernah kontrol lagi.

d. Last meal : Klien makan minum seperti biasa.

e. Event leading up to illnes : Klien menjalani aktivitas di rumah dan

sawah seperti biasa, namun kelemahan di tungkai bawah semakin

memberat sehingga mengganggu aktivitas klien.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Dalam keluarga pasien tidak ada keluarga yang memiliki riwayat DM,

penyakit dalam maupun penyakit menular lainnya.

D. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala dan Maksilofasial

Kepala mesosepal, rambut persebaran tidak merata bersih, terpasang

kanul 3lter/menit. Konjungtiva pucat, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan

di hidung telinga mulut. Tidak ada pernafasan cuping hidung, membran

mukosa kering, warna lidah pucat, bibir tidak sianosis, terpasang selang

NGT (sejak 12/5/2014).

2. Vertebra Servikalis dan Leher

Tidak terdapat deviasi trakhea, tidak terdapat lesi, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid.

3. Thoraks

a. Inspeksi : Tidak terdapat lesi, tampak otot pernafasan tambahan.

b. Palpasi : Ekspansi dada simetris, tidak ada nyeri tekan.

c. Perkusi

Kanan 1 – 5 sonor, 6 redup

Kiri 1 – 3 sonor, 4 – 6 redup

d. Auskultasi : Suara nafas ronkhi di bagian bronkhial.

4. Abdomen

Inspeksi : Tidak terdapat lesi, tampak pembesaran abdomen

Auskultasi : Bising usus 12 kali/menit

Palpasi : Terdapat nyeri tekan di kuadran kanan atas

Perkusi : Kanan 1 – 5 sonor, 6 redup. Kiri 1 – 3 sonor, 4 – 6 redup

5. Genetalia / Rektum : tidak terdapat hemoroid eksterna.

6. Muskuloskeletal

Anggota gerak lengkap, terpasang infus pada ekstremitas kanan atas,

terpasang monitor, tidak ada cedera, akral hangat, turgor kulit tidak

elastis, CPR > 2 detik, tidak ada clubing

finger, tampak udema pada ekstremitas bawah.

Kekuatan otot

E. Terapi

Infus D 10% 20 tpm

Kanul binasal Oksigen 3 liter/menit

Nebulizer Combivent + Pulmicort per 6 jam

Inj Ceftriaxone 2 gram/12 jam IV

Infus Ciprofloxacin 200 mg/12 jam IV

Inj PPI 1 Ampul/12 jam IV

Irverba 150 mg/24 jam PO

CaCO3 500 mg/8 jam PO

Asam Folat 1 mg/12 jam PO

F. Data Laboratorium

1. Analisa Gas Darah Tanggal 10 Mei 2014

Tes Hasil Nilai Normal

Hb 9, 4 12,00 – 16, 00

Angka Trombosit 296 ribu

SO2 73, 7 % 98, 0

pH 7, 35 7, 350 – 7, 450

PCO2 22, 1 mmHg 35, 0 – 45, 0

PO2 174, 3 mmHg 80, 0

BE -10, 7 mmol/L -2,0 – 2,0

HCO3 14, 7 22, 0 – 28, 0

2. Elektrolit tanggal 10 Mei 2014

- -

+ +

3 3

2 2


Na 131 136 – 145

K 2, 30 3, 50 – 5, 10

Cl 97 98 – 107

3. Kimia Faal Ginjal tanggal 9 Mei 2014


BUN 64, 50 mg/dL 6, 00 – 20, 00

Creatinin 9, 45 mg/dL 0, 70 – 1,20

ANALISA DATA

Hari, tanggal : Senin, 12 Mei 2014 Jam : 11.00 WIB

DATA MASALAH PENYEBAB

DS :

- Klien mengeluh sesak

DO:

- RR 24 kali/menit, nafas dangkal

pendek

- Auskultasi suara nafas ronkhi

- Klien batuk namun dahak sulit

keluar

- Tampak pemakaian otot

pernafasan tambahan

Bersihan jalan

nafas tidak efektif

Penumpukan

sekret

DS : -

DO :

- Udem di ekstremitas bawah

- Creatinin = 9, 45 mg/Dl (N =0, 70

– 1,20)

- Na = 131 (136-145)

- K = 2, 30 (3, 5 – 5, 1)

- Cl = 97 (98 – 107)

- Hb 9,4 gr/dl (N=12,00 – 16, 00)

- pasien tampak gelisah

- terpasang infus D10% 20 tpm

Kelebihan volume

cairan

Gangguan

mekanisme

regulasi

DS :

- Klien mengeluh sesak nafas

DO :

- Klien terpasang monitor

- RR 24 kali/menit, nafas dangkal

pendek, tampak pemakaian otot

pernafasan tambahan

- Terpasang kanule binasal 3

liter/menit

Intoleran aktivitas Kelemahan

umum

- TD = 160/85 mmHg

- HR = 104 kali/menit

- Klien tirah baring

- Kekuatan otot :

Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret

ditandai dengan :

DS :

- Klien mengeluh sesak

DO:

- RR 24 kali/menit, nafas dangkal pendek

- Auskultasi suara nafas ronkhi

- Klien batuk namun dahak sulit keluar

- Tampak pemakaian otot pernafasan tambahan

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme

regulasi yang ditandai dengan :

DS : -

DO :

- Udem di ekstremitas bawah

- Creatinin = 9, 45 mg/Dl (N =0, 70 – 1,20)

- Na = 131 (136-145)

- K = 2, 30 (3, 5 – 5, 1)

- Cl = 97 (98 – 107)

- Hb 9,4 gr/dl (N=12,00 – 16, 00)

- pasien tampak gelisah

- terpasang infus D10% 20tpm

3 3

2 2

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum yang ditandai

dengan :

DS :

- Klien mengeluh sesak nafas

DO :

- Klien terpasang monitor

- RR 24 kali/menit, nafas dangkal pendek, tampak pemakaian otot

pernafasan tambahan

- Terpasang kanule binasal 3 liter/menit

- TD = 160/85 mmHg

- HR = 104 kali/menit

- Klien tirah baring

- Kekuatan otot :

RENCANA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan

sekret

NOC NIC

NOC:

Status pernafasan: Ventilasi

dan patensi jalan napas

Kriteria hasil:

- Mendemonstrasikan batuk

efekti, suara nafas bersih,

tidak ada sianosis dan

dispneu

- RR, kualitas dan kedalaman

dalam batas normal

Airway suction:

a. Kelola pemberian O2 dengan kanule

binasal

b. Monitor saturasi oksigen

c. Pertahankan keadekuatan

oksigenasi

d. Ajarkan batuk efektif

Airway management:

a. Auskultasi adanya suara nafas

abnormal

b. Kelola pemberian bronkodilator

dengan nebulizer

3 3

2 2

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

NOC NIC

NOC:

- Elektrolit dan acid base

balance

- Fluid balance

- Hydration

Kriteria hasil:

- Terbebas dari edema

- Bunyi nafas bersih, tidak

ada dispneu

- Vital sign dalam batas

normal

- Terbebas dari kecemasan,

dan tidak gelisah

Fluid management:

a. Catat intake pasien

b. Monitor status hidrasi (kelembaban

membran mukosa, nadi adekuat)

c. Monitor vital sign

d. Kolaborasi pemberian cairan iv

Hipovolemia management:

a. Monitor status cairan (input output

cairan)

b. Monitor Hb dan elektrolit

c. Monitor adanya udem

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

NOC NIC

NOC:

- Energy conversation

- Activity tolerance

- Self care: ADL

Kriteria Hasil:

- TTV dalam batas normal

- Status respirasi: pertukaran

gas dan ventilasi adekuat

- Mampu berpindah di tempat

tidur dengan atau tanpa alat

bantu

- Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa disertai

adanya peningkatan TD,

nadi, RR

Activity therapy:

a. Kelola pemberian oksigen kanule

binasal 3 liter/menit

b. Monitor keadekuatan oksigenasi

c. Lakukan ROM aktif atau pasif

d. Bantu klien mengidentifikasi aktifitas

yang tepat

e. Bantu klien memilih aktifitas fisik

yang adekuat

f. Libatan keluarga mengidentifikasi

kekurangan dalam aktivitas

g. Monitor respon fisik, emosi, sosial

dan spiritual

h. Libatkan keluarga berperan dalam

ADL klien

4. Resiko infeksi

NOC NIC

NOC:

- Imune status

- Knowledge: infection control

- Risk control

Kriteria hasil:

- klien bebas dari gejala dan

tanda infeksi

- menunjukan kemampuan

untuk mencegah timbulnya

infeksi

- jumlah leukosit dalam batas

normal

- Batasi pengunjung

- Instruksikan kepada

pengunjung untuk mencuci

tangan sebelum dan setelah

mengunjungi pasien

- Cuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan

keperawatan

- Monitor tanda dan gejala

infeksi lokal maupun sistemik

- Monitor hitung granulosit,

WBC

- Lakukan perawatan luka

setiap pagi

- Motivasi nutrisi adekuat

- Motivasi istirahat cukup

- Kelola pemberian antiobiotik

sesuai program

CATATAN PERKEMBANGAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan

sekret

HARI,

TANGGAL

IMPLEMENTASI EVALUASI

Senin,

12/05/2014

10.00 Auskultasi suara nafas

pasien

S : Klien mengatakan merasa

sesak nafas

O :

- Obat masuk

- Auskultasi suara nafas

12.00

13.00

Mengelola pemberian

nebulizer

combiven+pulmicort

Mengajarkan nafas

dalam

ronkhi

- Klien belum dapat

melakukan nafas dalam

dengan benar

A : Bersihan jalan nafas tidak

adekuat teratasi sebagian

P :

- Lanjutkan intervensi

- Ajarkan batuk efektif

Selasa,

13/05/2014

06.00

16.00

18.00

18.00

Mengelola pemberian

nebulizer

combiven+pulmicort

Mengukur TTV

Mengelola pemberian

nebulizer

combiven+pulmicort

Mengajarkan teknik nafas

dalam

S : -

O : KU = lemah somnolen

TD = 160/85 mmHg ;

HR = 104 x/menit ;

RR = 24 x/menit ;

Suhu = afebris

Terapi nebul masuk, terpasang

O2 kanul binasal 3 lpm,

Klien belum dapat nafas dalam

secara benar.

Auskultasi suara nafas = ronkhi

A : Bersihan jalan nafas tidak

adekuat teratasi sebagian

P : Kelola nebul pkl 24.00

Rabu,

14/05/2014

08.20 WIB

12.00 WIB

Mengukur RR, auskultasi

suara nafas

Mengukur RR

S: -

O:

- KU lemah, kesadaran

somnolen

- RR 13 kali, panjang

dalam

A: Tujuan tercapai sebagian

P: Lanjutkan intervensi

Kamis,

15/05/2014

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

Senin,

12/05/2014

Pukul 10.00 WIB

Mengambil darah vena

untuk pemeriksaan lab

darah rutin, kimia darah,

AGD

Pukul 11.00 WIB

Memasang NGT

Pukul 12.20 WIB

Memberi diit cair melalui

NGT sebanyak 150 cc

Pukul 22.00 WIB

Pemberian cairan

parenteral air putih

sebanyak 70 ml

Pukul 23.30 WIB

Melakukan vital sign

Pukul 24.00 WIB

Mengelola pemberian

Asam Folat 1 mg PO

Pukul 01.00 WIB

Mengelola pemberian

cairan intravena NaCl

S: keluarga mengatakan

pampers pasien dipasang

penuh pukul 16.00 – 05.00

WIB

O:

- Intake = 130 cc

- TD 160/82 mmHg

- Nadi 124x/mnt

- RR 18 x/mnt

- Suhu 36,4oC

- Tampak odem - -

+ +

A: Kelebihan volume cairan

teratasi sebagian


0,9%16 tpm

Selasa,

13/05/2014

04.00

16.00

16.30

19.00

20.30

Pukul 10.00 WIB


Mengelola pemberian

terapi peroral Asam Folat

1 mg dan CaCO3 1 tablet

dengan intake air putih

40ml


Mengelola pemberian

diet cair susu 100 ml

melalui NGT

Melakukan cek GDS

S : -

O : KU = lemah somnolen

TTV pukul 04.00

TD = 160/87 mmHg ;

HR = 104 x/menit ;

RR = 21 x/menit ;

Suhu = 35,9oC

TTV pukul 16.30

TD = 140/80 mmHg ;

HR = 96 x/menit ;

RR = 24 x/menit ;

Suhu = afebris

GDS = 85 gr/dL

Terpasang infuse D 10% 20 tpm,

Tampak odem + -

+ +

A : Kelebihan volume cairan

teratasi sebagian

P : Kelola terapi D40% 1 flash

jika GD <80 atau D40% 2 flash

jika GD <60.

Rabu,

14/05/2014

07.30 WIB

08.00 WIB

08.30 WIB

Memonitor hasil lab Hb

dan elektrolit

Melakukan bilas

lambung, memasukan diit

susu 150 cc parenteral

Melakukan pemeriksaan

TD dan nadi,

kelembaban membran

S: -

O:

- Lab tanggal 12/05/2014

Hb 9,6gr/dl (12 – 16 gr/dl)

Na 126 mmol/L (0,6 – 1,3)

K 2,9 mmol/L (3,5 – 5,1)

Cl 96 mmol/L (98-107)

- TD 110/57

Nadi 108 x/mnt

Membran mukosa kering

- Intake 400 cc

11.30 WIB

12.00 WIB

mukosa, udem

Kelola pemberian

pemberian cairan iv

D10% 16 tpm

Melakukan pemeriksaan

TD dan nadi,

kelembaban membran

mukosa

Output 300 cc

A: Tujuan tercapai sebagian


Kamis,

15/05/2014

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

Senin,

12/05/2014

Pukul 22.00 WIB

Mempertahankan oksigen

kanule binasal 3 liter/menit

S: -

O:

- Terpasang oksigen

3 liter/menit

- Kuku panjang hitam

A: Tujuan belum tercapai

P:

- Lanjutkan intervensi

- Bantu ADL potong

kuku

Selasa,

13/05/2014

15.00

18.00

Mengelola pemberian oksigen


Monitor keadekuatan

oksigenasi

S : -

O : KU = Lemah somnolen

Terpasang O2 kanul

binasala 3 lpm, RR = 24

x/mnt, Diet cair masuk.

A : Intoleransi aktivitas

teratasi sebagian

P : Bantu ADL

Rabu,

14/05/2014

08.00 WIB

10.00 WIB

11.00 WIB

12.00 WIB

Mengelola pemberian oksigen


Memonitor keadekuatan

oksigenasi

Mengganti linen pasien

Melibatkan keluarga membuang

urine dan melaporan banyaknya

urine

S: -

O:

- Terpasang kanule

binasal 5 liter/menit

- Linen bersih dan

rapi

- Urine output 700 cc

sejak malam

A: tujuan tercapai sebagian


4. Resiko Infeksi

Senin,

12/05/2014

08.00 WIB

08.15 WIB

12.10 WIB

Mengelola pemberian injeksi

ceftriaxon 1 gram iv

Mengkaji tanda-tanda infeksi

sekitar luka invasif, mengukur

suhu, menganjurkan pasien

untuk istirahat cukup

Menjelaskan kepada keluarga

usahakan hanya satu saja yang

menunggui pasien dan mencuci

tangan sebelum dan sesudah

kontak dengan pasien

S: -

O:

- Ceftriaxon 1 gram iv

masuk semua

- Suhu 35,6 o C

- Tidak ada tanda-

tanda infeksi

Selasa,

13/05/2014

Rabu,

14/05/2014

5. DAFTAR PUSTAKA

NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi

2012-2014. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Kusuma, H., Nurarif Amin Huda. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC Jilid 1. Yogyakarta :

Mediaction Publisher.

imc-ckd 5

Documents