Tinjauan Pustaka

Bayi Berat Lahir Rendah

Definisi

Bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram

tanpa memandang masa gestasi Berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang dalam 1

(satu) jam setelah lahir

Epidemiologi

Prevalensi bayi berat lahir rendah (BBLR) diperkirakan 15 dari seluruh kelahiran di

dunia dengan batasan 33-38 dan lebih sering terjadi di negara-negara berkembang

atau sosio-ekonomi rendah Secara statistik menunjukkan 90 kejadian BBLR

didapatkan di negara berkembang dan angka kematiannya 35 kali lebih tinggi dibanding

pada bayi dengan berat lahir lebih dari 2500 gram BBLR termasuk faktor utama dalam

peningkatan mortalitas morbiditas dan disabilitas neonatus bayi dan anak serta

memberikan dampak jangka panjang terhadap kehidupannya dimasa depan Angka

kejadian di Indonesia sangat bervariasi antara satu daerah dengan daerah lain yaitu

berkisar antara 9-30 hasil studi di 7 daerah multicenter diperoleh angka BBLR

dengan rentang 21-172 Secara nasional berdasarkan analisa lanjut SDKI angka

BBLR sekitar 75 Angka ini lebih besar dari target BBLR yang ditetapkan pada

sasaran program perbaikan gizi menuju Indonesia Sehat 2010 yakni maksimal 7

Etiologi

Persalinan kurang bulanprematur

Bayi lahir pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu Pada umumnya bayi

kurang bulan disebabkan tidak mampunyai uterus menahan janin gangguan selama

kehamilan lepasnya plasenta lenih cepat dari waktunya atau rangsangan yang

memudahkan terjadinya kontraksi uterus sebelum cukup bulan Bayi lahir kurang bulan

mempunyai organ dan alat tubuh yang belum berfungsi normal untuk bertahan hidp di

luar rahim Semakin muda umur kehamilan fungsi organ tubuh semakin berkurang dan

prognosanya semakin kurang baik Kelompok BBLR ini sering mendapatkan penyulit

1

atau komplikasi akibat kurang matangnya organ karena masa gestasi yang kurang

(prematur)

Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan

Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami hambatan

pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau retardasi pertumbuhan

intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3 grafik pertumbuhan janin (Lubchenco)

Hal ini dapat disebabkan oleh terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang

baiknya keadaan umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari

bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia kehamilan saat

dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan pertumbuhan itu dalam kandungan

Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor ibu yang

lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler

kehamilan kembarganda serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR

(1) Faktor ibu

a Penyakit

Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain

b Komplikasi pada kehamilan

Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan antepartum pre-

eklamsia berat eklamsia dan kelahiran preterm

c Usia Ibu dan paritas

Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu

dengan usia muda

d Faktor kebiasaan ibu

Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu pecandu alkohol dan

ibu pengguna narkotika

(2) Faktor Janin

Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan kromosom

(3) Faktor Lingkungan

Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi radiasi sosio-

ekonomi dan paparan zat-zat racun

2

Komplikasi

Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain

Hipotermia

Hipoglikemia

Gangguan cairan dan elektrolit

Hiperbilirubinemia

Sindroma gawat nafas

Paten duktus arteriosus

Infeksi

Perdarahan intraventrikuler

Apnea of Prematurity

Anemia

Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat lahir rendah

(BBLR) antara lain

Gangguan perkembangan

Gangguan pertumbuhan

Gangguan penglihatan (Retinopati)

Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis

Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit

Kenaikan frekuensi kelainan bawaan

Diagnosis

Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan anamesis

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

Anamnesis

Umur ibu

Riwayat persalinan sebelumnya

Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya

Kenaikan berat badan ibu selama hamil

3

Aktivitas ibu yang berlebihan

Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)

Penyakit yang diderita selama hamil

Obat-obatan yang diminum selama hamil

Pemeriksaan fisik

Berat badan lahir lt2500 g

Untuk BBLR kurang bulan

Tanda prematuritas

Tulang rawan telinga belum terbentuk

Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)

Refleks masih lemah

Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum menutup labium

minus pada laki-laki belum terjadi penurunan testis dan kulit testis rata

(rugae testis belum terbentuk)

Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan

Tanda janin Tumbuh Lambat

Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas

Kulit keriput

Kuku lebih panjang

Manajemen Umum

Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut

1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)

2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka

3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan denyut jantung warna kulit

dan aktifitas

4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan nafas

5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan

6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan rehidrasi IV

7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya

4

Pemantauan

1 Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari

Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama Bayi

dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai 10 Berat

lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari kecuali apabila terjadi

kmplikasi

Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan selama tiga

bulan seharusnya

2 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)

3 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35 ghari)

Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua kategori

berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari

4 Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai jumlah 180 mLkghari

5 Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian ASI sampai 200

mLkghari

6 Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah disebutkan di atas dalam

waktu lebih dari seminggu padahal bayi sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani

sebagai Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat

7 Tanda kecukupan pemberian ASI

8 Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam

9 Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI

10 Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram setiap hari

11 Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap ASI akan menetes

dari payudara yang lain

Pemulangan penderita

1 Suhu bayi stabil

2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI

3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah

5

Tinjauan Pustaka

Ikterus Neonatorum

Pendahuluan

Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada sebagian besar

neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya Dikemukakan bahwa

angka kejadian ikterus terdapat pada 60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU

Dr Soetomo Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003) RSAB

Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan (tahun 2002) Di Hospital Bersalin

Kualalumpur dengan lsquotripple phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan

transfusi tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum Amsterdam

dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)

Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada sebagian lagi mungkin

bersifat patologis yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan

kematian Oleh karena itu setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama

apabila ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubin

meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses hemolisis darah infeksi berat ikterus

yang berlangsung lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan

yang menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan tersebut

penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus dapat

dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di

Washington namun pada tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown

University Medical Centre Washington DC tahun 2002)

Definisi

Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah sehingga kulit

(terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan

tampak apabila serum bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak

apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)

Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum setelah ada hasil

laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum bilirubin Hiperbilirubinemia

6

fisiologis yang memerlukan terapi sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut

lsquoExcessive Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis (lsquoNon

Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonatus gt 95 000 menurut

Normogram Bhutani

Metabolisme Bilirubin

Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh Sebagian

besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem

bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan

proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain Biliverdin inilah yang

mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut

dalam air tetapi larut dalam lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan

mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak

Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar Dalam

hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan

masuk ke dalam hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin

(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke retikulum endoplasma

hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase

yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam air dan

pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi

ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi

urubilinogen dan keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi

kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero hepatik

Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek pada hari-hari

pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses fisiologis tertentu pada neonatus

Proses tersebut antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang

lebih pendek (80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar

Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari

ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya

tidak gt 10 mgdL (171 micromolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi

cukup bulan 567

7

Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau konjungasi hepar

menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan

dapat menimbulkan kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan

mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian Karena itu bayi ikterus

sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan patologis

Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus

dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat dilaksanakan dini

Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama

pada tiap bayi Di RS Dr Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila

kadar bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan sedangkan pada bayi

kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171 micromolL)

Etiologi

Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan

A Penyebab yang sering 1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah

ABO 3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5 Infeksi 6

8

Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7 IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo)

8 Polisitemia hiperviskositas 9 Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia)

dehidrasi ndash asidosis hipoglikemia 11 Lain-lain

B Penyebab yang jarang 1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2

Defisiensi piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome (ikterus

neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy

Diagnosis

Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat beberapa faktor

risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat

1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)

2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)

3 Usia kehamilan lt 38 minggu

4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)

5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo

7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)

8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun

9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan

10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia

11 Polisitemia

Anamnesis

1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin malnutrisi intra

uterin infeksi intranatal)

2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi

3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

4 Riwayat inkompatibilitas darah

5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa

9

Pemeriksaan Fisik

Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari

kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup Ikterus akan terlihat

lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama

pada neonatus yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita

sedang mendapatkan terapi sinar

Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan

subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan

penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan

kemungkinan penyebab ikterus tersebut

Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus

Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi

Hari 1

Hari 2

Hari 3 dst

Setiap ikterus yang terlihat

Lengan dan tungkai

Tangan dan kaki

Ikterus berat

(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn

Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)

Tabel 2 Klasifikasi Ikterus

Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi

Mulai kapan ikterus

Daerah mana yang ikterus

Bayinya kurang bulan

Warna tinja

Ikterus segera setelah lahir

Ikterus pada 2 hari pertama

Ikterus pada usia gt 14 hari

Ikterus lutut siku lebih

Bayi kurang bulan

Tinja pucat

Ikterus patologis

Ikterus usia 3-13 hari

Tanda patologis (-)

Ikterus fisiologis

10

(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku

Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis

Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)

Gejala dan tanda klinis

Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa Disamping itu dapat pula

disertai dengan gejala-gejala

1 Dehidrasi

o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum muntah-muntah)

2 Pucat

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis Ketidakcocokan golongan darah

ABO rhesus defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular

3 Trauma lahir

o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan tertutup lainnya

4 Pletorik (penumpukan darah)

o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat bayi

KMK

5 Letargik dan gejala sepsis lainnya

6 Petekiae (bintik merah di kulit)

o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau eritroblastosis

7 Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital penyakit hati

8 Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)

9 Omfalitis (peradangan umbilikus)

10 Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)

11 Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)

12 Feses dempul disertai urin warna coklat

o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan ke bagian

hepatologi

Kern ikterus

11

Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi

a Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah

letargi tidak mau minum dan hipotoni

b Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan

opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral

dengan atetosis gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia

dentalis)

Komplikasi

Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak

Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas antara lain bayi tidak mau

menghisap letargi mata berputar-putar gerakan tidak menentu (involuntary movements)

kejang tonus otot meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat

biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis gengguan

pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang

mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko

tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat

lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil

pemeriksaan kadar serumbilirubin

lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin

total tanpa harus mengambil sampel darah Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin

total lt 15 mgdL (lt257 micromolL) dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat

terapi sinar

Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus

antara lain

bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo

bull Darah lengkap dan hapusan darah

bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc

12

bull Bilirubin direk

Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan

tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan

terapi sinar ataukah tranfusi tukar

Penatalaksanaan

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar

kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kern-ikterusensefalopati

bilirubin serta mengobati penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat

dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung Hal ini

dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-

obatan (luminal)

Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan

konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil

untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital

pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin dapat

mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus

enterohepatika

Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin)

mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar

merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan

pula bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai

dengan maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin

Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Usia

Terapi sinar Transfusi tukar

Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko

mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260

Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340

13

Hari 4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Terapi Sinar

Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958 Banyak teori

yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa

terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang

berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang merupakan

bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh

hepar ke dalam saluran empedu Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan

bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus meningkat

dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus

Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar

bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan

adanya ikterus pada hari pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar

terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan

Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang

diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi Agar bayi mendapatkan

energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian

bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet

yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah

penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator

dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali

sinar sebanyak mungkin ke arah bayi

Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-luasnya yaitu

dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian

tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu

ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan

14

terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran

biasanya tidak melebihi 100 jam

Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek

samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain enteritis

hipertermia dehidrasi kelainan kulit gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini

biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan

yang menyertainya diperbaiki

Transfusi Tukar

Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin

indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis

dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat

bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan

dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan

transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap

albumin (Tabel 4)

15

Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

Berat Bayi

(gram)

Tidak Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

Ada Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

lt 1250 13 52 10 4

1250 ndash 1499 15 6 13 52

1500 ndash 1999 17 68 15 6

2000 ndash 2499 18 72 17 68

ge 2500 20 8 18 72

Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Yang dimaksud ada komplikasi apabila

1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5

2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam

3 pH lt 715 selama 1 jam

4 Suhu rektal le 35 O C

5 Serum Albumin lt 25 gdL

6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti

7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis

8 Anemia hemolitik

9 Berat bayi le1000 g 1215

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan

dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan

oleh inkompatibilitas golongan darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus

positip Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya

digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak memungkinkan

dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak

16

ada maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah

yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB

Macam Transfusi Tukar

1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan dapat mengganti

kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88 mengganti Hb bayi

2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat mengganti 65

Hb bayi

3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia

atau darah pada anemia

Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus

lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2

lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah

Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)

Hct sekarang

Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)

(Hb donor ndash Hb sekarang)

BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)

(PCV donor)

Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB

Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus

dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang

dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat

mengatur suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi

tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung

Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak

memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat

17

rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-

syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi

18

Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19

Tinjauan Pustaka

Sepsis Neonatorum

Pendahuluan

Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam

pelayanan dan perawatan BBL Di negara berkembang hampir sebagian besar BBL yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis Angka kejadianinsidens sepsis di negara berkembang

masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju Dalam laporan WHO yang dikutip Child

Health Research Project Special Report Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)

dikemukakan bahwa 42 kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi

saluran pernafasan tetanus neonatorum sepsis dan infeksi gastrointestinal Kejadian sepsis

meningkat pada BKB dan BBLR Pada bayi berat lahir amat rendah (lt1000 gram) kejadian

sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat

lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran Demikian

pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup

bulan

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal tetapi infeksi virus

tetap perlu dipertimbangkan Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir Shattuck (1992)

melaporkan bahwa selain infeksi bakteri infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula

sebagai penyebab sepsismeningitis neonatal

Definisi

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB BBLR Bayi dengan

Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko Infeksi pada BBL dapat terjadi

in utero (antenatal) tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh

janin infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi atau dari cairan vagina tinja urin ibu Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama

periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan

20

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

atau komplikasi akibat kurang matangnya organ karena masa gestasi yang kurang

(prematur)

Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan

Bayi lahir kecil untuk masa kehamilan adalah bayi yang mengalami hambatan

pertumbuhan saat dalam kandungan (janin tumbuh lambat atau retardasi pertumbuhan

intrauterin) dengan berat lahir lt persentil ke 3 grafik pertumbuhan janin (Lubchenco)

Hal ini dapat disebabkan oleh terganggunya sirkulasi dan efisiensi plasenta kurang

baiknya keadaan umum ibu atau gizi ibu atau hambatan pertumbuhan yang berasal dari

bayinya sendiri Kondisi bayi lahir kecil sangat tergantung pada usia kehamilan saat

dilahirkan dan berapa lama terjadinya hambatan pertumbuhan itu dalam kandungan

Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur Faktor ibu yang

lain adalah umur paritas dan lain-lain Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler

kehamilan kembarganda serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR

(1) Faktor ibu

a Penyakit

Seperti malaria anaemia sipilis infeksi TORCH dan lain-lain

b Komplikasi pada kehamilan

Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan antepartum pre-

eklamsia berat eklamsia dan kelahiran preterm

c Usia Ibu dan paritas

Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu

dengan usia muda

d Faktor kebiasaan ibu

Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok ibu pecandu alkohol dan

ibu pengguna narkotika

(2) Faktor Janin

Prematur hidramion kehamilan kembarganda (gemeli) kelainan kromosom

(3) Faktor Lingkungan

Yang dapat berpengaruh antara lain tempat tinggal di daratan tinggi radiasi sosio-

ekonomi dan paparan zat-zat racun

2

Komplikasi

Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain

Hipotermia

Hipoglikemia

Gangguan cairan dan elektrolit

Hiperbilirubinemia

Sindroma gawat nafas

Paten duktus arteriosus

Infeksi

Perdarahan intraventrikuler

Apnea of Prematurity

Anemia

Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat lahir rendah

(BBLR) antara lain

Gangguan perkembangan

Gangguan pertumbuhan

Gangguan penglihatan (Retinopati)

Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis

Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit

Kenaikan frekuensi kelainan bawaan

Diagnosis

Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan anamesis

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

Anamnesis

Umur ibu

Riwayat persalinan sebelumnya

Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya

Kenaikan berat badan ibu selama hamil

3

Aktivitas ibu yang berlebihan

Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)

Penyakit yang diderita selama hamil

Obat-obatan yang diminum selama hamil

Pemeriksaan fisik

Berat badan lahir lt2500 g

Untuk BBLR kurang bulan

Tanda prematuritas

Tulang rawan telinga belum terbentuk

Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)

Refleks masih lemah

Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum menutup labium

minus pada laki-laki belum terjadi penurunan testis dan kulit testis rata

(rugae testis belum terbentuk)

Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan

Tanda janin Tumbuh Lambat

Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas

Kulit keriput

Kuku lebih panjang

Manajemen Umum

Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut

1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)

2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka

3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan denyut jantung warna kulit

dan aktifitas

4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan nafas

5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan

6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan rehidrasi IV

7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya

4

Pemantauan

1 Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari

Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama Bayi

dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai 10 Berat

lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari kecuali apabila terjadi

kmplikasi

Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan selama tiga

bulan seharusnya

2 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)

3 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35 ghari)

Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua kategori

berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari

4 Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai jumlah 180 mLkghari

5 Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian ASI sampai 200

mLkghari

6 Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah disebutkan di atas dalam

waktu lebih dari seminggu padahal bayi sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani

sebagai Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat

7 Tanda kecukupan pemberian ASI

8 Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam

9 Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI

10 Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram setiap hari

11 Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap ASI akan menetes

dari payudara yang lain

Pemulangan penderita

1 Suhu bayi stabil

2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI

3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah

5

Tinjauan Pustaka

Ikterus Neonatorum

Pendahuluan

Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada sebagian besar

neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya Dikemukakan bahwa

angka kejadian ikterus terdapat pada 60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU

Dr Soetomo Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003) RSAB

Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan (tahun 2002) Di Hospital Bersalin

Kualalumpur dengan lsquotripple phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan

transfusi tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum Amsterdam

dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)

Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada sebagian lagi mungkin

bersifat patologis yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan

kematian Oleh karena itu setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama

apabila ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubin

meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses hemolisis darah infeksi berat ikterus

yang berlangsung lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan

yang menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan tersebut

penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus dapat

dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di

Washington namun pada tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown

University Medical Centre Washington DC tahun 2002)

Definisi

Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah sehingga kulit

(terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan

tampak apabila serum bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak

apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)

Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum setelah ada hasil

laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum bilirubin Hiperbilirubinemia

6

fisiologis yang memerlukan terapi sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut

lsquoExcessive Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis (lsquoNon

Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonatus gt 95 000 menurut

Normogram Bhutani

Metabolisme Bilirubin

Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh Sebagian

besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem

bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan

proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain Biliverdin inilah yang

mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut

dalam air tetapi larut dalam lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan

mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak

Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar Dalam

hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan

masuk ke dalam hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin

(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke retikulum endoplasma

hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase

yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam air dan

pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi

ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi

urubilinogen dan keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi

kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero hepatik

Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek pada hari-hari

pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses fisiologis tertentu pada neonatus

Proses tersebut antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang

lebih pendek (80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar

Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari

ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya

tidak gt 10 mgdL (171 micromolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi

cukup bulan 567

7

Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau konjungasi hepar

menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan

dapat menimbulkan kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan

mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian Karena itu bayi ikterus

sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan patologis

Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus

dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat dilaksanakan dini

Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama

pada tiap bayi Di RS Dr Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila

kadar bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan sedangkan pada bayi

kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171 micromolL)

Etiologi

Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan

A Penyebab yang sering 1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah

ABO 3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5 Infeksi 6

8

Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7 IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo)

8 Polisitemia hiperviskositas 9 Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia)

dehidrasi ndash asidosis hipoglikemia 11 Lain-lain

B Penyebab yang jarang 1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2

Defisiensi piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome (ikterus

neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy

Diagnosis

Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat beberapa faktor

risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat

1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)

2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)

3 Usia kehamilan lt 38 minggu

4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)

5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo

7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)

8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun

9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan

10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia

11 Polisitemia

Anamnesis

1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin malnutrisi intra

uterin infeksi intranatal)

2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi

3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

4 Riwayat inkompatibilitas darah

5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa

9

Pemeriksaan Fisik

Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari

kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup Ikterus akan terlihat

lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama

pada neonatus yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita

sedang mendapatkan terapi sinar

Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan

subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan

penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan

kemungkinan penyebab ikterus tersebut

Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus

Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi

Hari 1

Hari 2

Hari 3 dst

Setiap ikterus yang terlihat

Lengan dan tungkai

Tangan dan kaki

Ikterus berat

(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn

Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)

Tabel 2 Klasifikasi Ikterus

Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi

Mulai kapan ikterus

Daerah mana yang ikterus

Bayinya kurang bulan

Warna tinja

Ikterus segera setelah lahir

Ikterus pada 2 hari pertama

Ikterus pada usia gt 14 hari

Ikterus lutut siku lebih

Bayi kurang bulan

Tinja pucat

Ikterus patologis

Ikterus usia 3-13 hari

Tanda patologis (-)

Ikterus fisiologis

10

(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku

Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis

Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)

Gejala dan tanda klinis

Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa Disamping itu dapat pula

disertai dengan gejala-gejala

1 Dehidrasi

o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum muntah-muntah)

2 Pucat

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis Ketidakcocokan golongan darah

ABO rhesus defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular

3 Trauma lahir

o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan tertutup lainnya

4 Pletorik (penumpukan darah)

o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat bayi

KMK

5 Letargik dan gejala sepsis lainnya

6 Petekiae (bintik merah di kulit)

o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau eritroblastosis

7 Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital penyakit hati

8 Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)

9 Omfalitis (peradangan umbilikus)

10 Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)

11 Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)

12 Feses dempul disertai urin warna coklat

o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan ke bagian

hepatologi

Kern ikterus

11

Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi

a Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah

letargi tidak mau minum dan hipotoni

b Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan

opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral

dengan atetosis gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia

dentalis)

Komplikasi

Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak

Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas antara lain bayi tidak mau

menghisap letargi mata berputar-putar gerakan tidak menentu (involuntary movements)

kejang tonus otot meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat

biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis gengguan

pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang

mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko

tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat

lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil

pemeriksaan kadar serumbilirubin

lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin

total tanpa harus mengambil sampel darah Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin

total lt 15 mgdL (lt257 micromolL) dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat

terapi sinar

Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus

antara lain

bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo

bull Darah lengkap dan hapusan darah

bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc

12

bull Bilirubin direk

Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan

tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan

terapi sinar ataukah tranfusi tukar

Penatalaksanaan

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar

kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kern-ikterusensefalopati

bilirubin serta mengobati penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat

dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung Hal ini

dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-

obatan (luminal)

Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan

konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil

untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital

pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin dapat

mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus

enterohepatika

Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin)

mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar

merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan

pula bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai

dengan maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin

Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Usia

Terapi sinar Transfusi tukar

Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko

mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260

Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340

13

Hari 4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Terapi Sinar

Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958 Banyak teori

yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa

terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang

berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang merupakan

bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh

hepar ke dalam saluran empedu Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan

bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus meningkat

dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus

Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar

bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan

adanya ikterus pada hari pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar

terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan

Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang

diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi Agar bayi mendapatkan

energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian

bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet

yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah

penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator

dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali

sinar sebanyak mungkin ke arah bayi

Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-luasnya yaitu

dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian

tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu

ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan

14

terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran

biasanya tidak melebihi 100 jam

Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek

samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain enteritis

hipertermia dehidrasi kelainan kulit gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini

biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan

yang menyertainya diperbaiki

Transfusi Tukar

Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin

indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis

dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat

bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan

dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan

transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap

albumin (Tabel 4)

15

Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

Berat Bayi

(gram)

Tidak Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

Ada Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

lt 1250 13 52 10 4

1250 ndash 1499 15 6 13 52

1500 ndash 1999 17 68 15 6

2000 ndash 2499 18 72 17 68

ge 2500 20 8 18 72

Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Yang dimaksud ada komplikasi apabila

1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5

2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam

3 pH lt 715 selama 1 jam

4 Suhu rektal le 35 O C

5 Serum Albumin lt 25 gdL

6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti

7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis

8 Anemia hemolitik

9 Berat bayi le1000 g 1215

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan

dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan

oleh inkompatibilitas golongan darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus

positip Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya

digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak memungkinkan

dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak

16

ada maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah

yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB

Macam Transfusi Tukar

1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan dapat mengganti

kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88 mengganti Hb bayi

2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat mengganti 65

Hb bayi

3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia

atau darah pada anemia

Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus

lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2

lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah

Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)

Hct sekarang

Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)

(Hb donor ndash Hb sekarang)

BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)

(PCV donor)

Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB

Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus

dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang

dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat

mengatur suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi

tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung

Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak

memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat

17

rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-

syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi

18

Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19

Tinjauan Pustaka

Sepsis Neonatorum

Pendahuluan

Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam

pelayanan dan perawatan BBL Di negara berkembang hampir sebagian besar BBL yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis Angka kejadianinsidens sepsis di negara berkembang

masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju Dalam laporan WHO yang dikutip Child

Health Research Project Special Report Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)

dikemukakan bahwa 42 kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi

saluran pernafasan tetanus neonatorum sepsis dan infeksi gastrointestinal Kejadian sepsis

meningkat pada BKB dan BBLR Pada bayi berat lahir amat rendah (lt1000 gram) kejadian

sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat

lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran Demikian

pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup

bulan

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal tetapi infeksi virus

tetap perlu dipertimbangkan Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir Shattuck (1992)

melaporkan bahwa selain infeksi bakteri infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula

sebagai penyebab sepsismeningitis neonatal

Definisi

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB BBLR Bayi dengan

Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko Infeksi pada BBL dapat terjadi

in utero (antenatal) tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh

janin infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi atau dari cairan vagina tinja urin ibu Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama

periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan

20

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

Komplikasi

Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain

Hipotermia

Hipoglikemia

Gangguan cairan dan elektrolit

Hiperbilirubinemia

Sindroma gawat nafas

Paten duktus arteriosus

Infeksi

Perdarahan intraventrikuler

Apnea of Prematurity

Anemia

Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada bayi-bayi dengan berat lahir rendah

(BBLR) antara lain

Gangguan perkembangan

Gangguan pertumbuhan

Gangguan penglihatan (Retinopati)

Gangguan pendengaran Penyakit paru kronis

Kenaikan angka kesakitan dan sering masuk rumah sakit

Kenaikan frekuensi kelainan bawaan

Diagnosis

Menegakkan diagnosis BBLR adalah dapat diketahui dengan dilakukan anamesis

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang

Anamnesis

Umur ibu

Riwayat persalinan sebelumnya

Jumlah paritas jarak kelahiran sebelumnya

Kenaikan berat badan ibu selama hamil

3

Aktivitas ibu yang berlebihan

Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)

Penyakit yang diderita selama hamil

Obat-obatan yang diminum selama hamil

Pemeriksaan fisik

Berat badan lahir lt2500 g

Untuk BBLR kurang bulan

Tanda prematuritas

Tulang rawan telinga belum terbentuk

Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)

Refleks masih lemah

Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum menutup labium

minus pada laki-laki belum terjadi penurunan testis dan kulit testis rata

(rugae testis belum terbentuk)

Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan

Tanda janin Tumbuh Lambat

Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas

Kulit keriput

Kuku lebih panjang

Manajemen Umum

Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut

1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)

2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka

3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan denyut jantung warna kulit

dan aktifitas

4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan nafas

5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan

6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan rehidrasi IV

7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya

4

Pemantauan

1 Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari

Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama Bayi

dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai 10 Berat

lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari kecuali apabila terjadi

kmplikasi

Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan selama tiga

bulan seharusnya

2 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)

3 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35 ghari)

Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua kategori

berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari

4 Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai jumlah 180 mLkghari

5 Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian ASI sampai 200

mLkghari

6 Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah disebutkan di atas dalam

waktu lebih dari seminggu padahal bayi sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani

sebagai Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat

7 Tanda kecukupan pemberian ASI

8 Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam

9 Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI

10 Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram setiap hari

11 Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap ASI akan menetes

dari payudara yang lain

Pemulangan penderita

1 Suhu bayi stabil

2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI

3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah

5

Tinjauan Pustaka

Ikterus Neonatorum

Pendahuluan

Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada sebagian besar

neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya Dikemukakan bahwa

angka kejadian ikterus terdapat pada 60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU

Dr Soetomo Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003) RSAB

Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan (tahun 2002) Di Hospital Bersalin

Kualalumpur dengan lsquotripple phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan

transfusi tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum Amsterdam

dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)

Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada sebagian lagi mungkin

bersifat patologis yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan

kematian Oleh karena itu setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama

apabila ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubin

meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses hemolisis darah infeksi berat ikterus

yang berlangsung lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan

yang menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan tersebut

penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus dapat

dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di

Washington namun pada tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown

University Medical Centre Washington DC tahun 2002)

Definisi

Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah sehingga kulit

(terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan

tampak apabila serum bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak

apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)

Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum setelah ada hasil

laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum bilirubin Hiperbilirubinemia

6

fisiologis yang memerlukan terapi sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut

lsquoExcessive Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis (lsquoNon

Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonatus gt 95 000 menurut

Normogram Bhutani

Metabolisme Bilirubin

Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh Sebagian

besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem

bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan

proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain Biliverdin inilah yang

mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut

dalam air tetapi larut dalam lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan

mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak

Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar Dalam

hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan

masuk ke dalam hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin

(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke retikulum endoplasma

hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase

yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam air dan

pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi

ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi

urubilinogen dan keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi

kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero hepatik

Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek pada hari-hari

pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses fisiologis tertentu pada neonatus

Proses tersebut antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang

lebih pendek (80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar

Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari

ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya

tidak gt 10 mgdL (171 micromolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi

cukup bulan 567

7

Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau konjungasi hepar

menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan

dapat menimbulkan kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan

mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian Karena itu bayi ikterus

sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan patologis

Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus

dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat dilaksanakan dini

Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama

pada tiap bayi Di RS Dr Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila

kadar bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan sedangkan pada bayi

kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171 micromolL)

Etiologi

Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan

A Penyebab yang sering 1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah

ABO 3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5 Infeksi 6

8

Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7 IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo)

8 Polisitemia hiperviskositas 9 Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia)

dehidrasi ndash asidosis hipoglikemia 11 Lain-lain

B Penyebab yang jarang 1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2

Defisiensi piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome (ikterus

neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy

Diagnosis

Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat beberapa faktor

risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat

1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)

2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)

3 Usia kehamilan lt 38 minggu

4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)

5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo

7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)

8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun

9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan

10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia

11 Polisitemia

Anamnesis

1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin malnutrisi intra

uterin infeksi intranatal)

2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi

3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

4 Riwayat inkompatibilitas darah

5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa

9

Pemeriksaan Fisik

Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari

kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup Ikterus akan terlihat

lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama

pada neonatus yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita

sedang mendapatkan terapi sinar

Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan

subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan

penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan

kemungkinan penyebab ikterus tersebut

Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus

Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi

Hari 1

Hari 2

Hari 3 dst

Setiap ikterus yang terlihat

Lengan dan tungkai

Tangan dan kaki

Ikterus berat

(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn

Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)

Tabel 2 Klasifikasi Ikterus

Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi

Mulai kapan ikterus

Daerah mana yang ikterus

Bayinya kurang bulan

Warna tinja

Ikterus segera setelah lahir

Ikterus pada 2 hari pertama

Ikterus pada usia gt 14 hari

Ikterus lutut siku lebih

Bayi kurang bulan

Tinja pucat

Ikterus patologis

Ikterus usia 3-13 hari

Tanda patologis (-)

Ikterus fisiologis

10

(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku

Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis

Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)

Gejala dan tanda klinis

Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa Disamping itu dapat pula

disertai dengan gejala-gejala

1 Dehidrasi

o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum muntah-muntah)

2 Pucat

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis Ketidakcocokan golongan darah

ABO rhesus defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular

3 Trauma lahir

o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan tertutup lainnya

4 Pletorik (penumpukan darah)

o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat bayi

KMK

5 Letargik dan gejala sepsis lainnya

6 Petekiae (bintik merah di kulit)

o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau eritroblastosis

7 Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital penyakit hati

8 Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)

9 Omfalitis (peradangan umbilikus)

10 Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)

11 Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)

12 Feses dempul disertai urin warna coklat

o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan ke bagian

hepatologi

Kern ikterus

11

Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi

a Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah

letargi tidak mau minum dan hipotoni

b Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan

opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral

dengan atetosis gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia

dentalis)

Komplikasi

Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak

Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas antara lain bayi tidak mau

menghisap letargi mata berputar-putar gerakan tidak menentu (involuntary movements)

kejang tonus otot meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat

biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis gengguan

pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang

mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko

tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat

lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil

pemeriksaan kadar serumbilirubin

lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin

total tanpa harus mengambil sampel darah Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin

total lt 15 mgdL (lt257 micromolL) dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat

terapi sinar

Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus

antara lain

bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo

bull Darah lengkap dan hapusan darah

bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc

12

bull Bilirubin direk

Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan

tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan

terapi sinar ataukah tranfusi tukar

Penatalaksanaan

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar

kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kern-ikterusensefalopati

bilirubin serta mengobati penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat

dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung Hal ini

dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-

obatan (luminal)

Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan

konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil

untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital

pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin dapat

mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus

enterohepatika

Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin)

mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar

merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan

pula bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai

dengan maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin

Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Usia

Terapi sinar Transfusi tukar

Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko

mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260

Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340

13

Hari 4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Terapi Sinar

Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958 Banyak teori

yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa

terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang

berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang merupakan

bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh

hepar ke dalam saluran empedu Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan

bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus meningkat

dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus

Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar

bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan

adanya ikterus pada hari pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar

terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan

Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang

diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi Agar bayi mendapatkan

energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian

bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet

yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah

penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator

dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali

sinar sebanyak mungkin ke arah bayi

Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-luasnya yaitu

dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian

tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu

ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan

14

terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran

biasanya tidak melebihi 100 jam

Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek

samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain enteritis

hipertermia dehidrasi kelainan kulit gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini

biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan

yang menyertainya diperbaiki

Transfusi Tukar

Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin

indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis

dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat

bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan

dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan

transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap

albumin (Tabel 4)

15

Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

Berat Bayi

(gram)

Tidak Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

Ada Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

lt 1250 13 52 10 4

1250 ndash 1499 15 6 13 52

1500 ndash 1999 17 68 15 6

2000 ndash 2499 18 72 17 68

ge 2500 20 8 18 72

Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Yang dimaksud ada komplikasi apabila

1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5

2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam

3 pH lt 715 selama 1 jam

4 Suhu rektal le 35 O C

5 Serum Albumin lt 25 gdL

6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti

7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis

8 Anemia hemolitik

9 Berat bayi le1000 g 1215

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan

dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan

oleh inkompatibilitas golongan darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus

positip Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya

digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak memungkinkan

dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak

16

ada maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah

yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB

Macam Transfusi Tukar

1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan dapat mengganti

kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88 mengganti Hb bayi

2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat mengganti 65

Hb bayi

3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia

atau darah pada anemia

Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus

lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2

lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah

Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)

Hct sekarang

Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)

(Hb donor ndash Hb sekarang)

BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)

(PCV donor)

Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB

Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus

dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang

dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat

mengatur suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi

tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung

Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak

memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat

17

rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-

syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi

18

Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19

Tinjauan Pustaka

Sepsis Neonatorum

Pendahuluan

Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam

pelayanan dan perawatan BBL Di negara berkembang hampir sebagian besar BBL yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis Angka kejadianinsidens sepsis di negara berkembang

masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju Dalam laporan WHO yang dikutip Child

Health Research Project Special Report Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)

dikemukakan bahwa 42 kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi

saluran pernafasan tetanus neonatorum sepsis dan infeksi gastrointestinal Kejadian sepsis

meningkat pada BKB dan BBLR Pada bayi berat lahir amat rendah (lt1000 gram) kejadian

sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat

lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran Demikian

pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup

bulan

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal tetapi infeksi virus

tetap perlu dipertimbangkan Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir Shattuck (1992)

melaporkan bahwa selain infeksi bakteri infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula

sebagai penyebab sepsismeningitis neonatal

Definisi

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB BBLR Bayi dengan

Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko Infeksi pada BBL dapat terjadi

in utero (antenatal) tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh

janin infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi atau dari cairan vagina tinja urin ibu Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama

periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan

20

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

Aktivitas ibu yang berlebihan

Trauma pada ibu (termasuk post coital trauma)

Penyakit yang diderita selama hamil

Obat-obatan yang diminum selama hamil

Pemeriksaan fisik

Berat badan lahir lt2500 g

Untuk BBLR kurang bulan

Tanda prematuritas

Tulang rawan telinga belum terbentuk

Masih terdapat lanugo (rambut halus pada kulit)

Refleks masih lemah

Alat kelamin luar pada perempuan labium mayus belum menutup labium

minus pada laki-laki belum terjadi penurunan testis dan kulit testis rata

(rugae testis belum terbentuk)

Untuk BBLR Kecil untuk Masa Kehamilan

Tanda janin Tumbuh Lambat

Tidak dijumpai tanda prematuritas seperti tersebut diatas

Kulit keriput

Kuku lebih panjang

Manajemen Umum

Setiap menemukan BBLR lakukan manajemen umum sebagai berikut

1 Stabilisasi suhu jaga bayi tetap hangat (KMC)

2 Jaga jalan nafas tetap bersih dan terbuka

3 Nilai segera kondisi bayi tentang tanda vital pernafasan denyut jantung warna kulit

dan aktifitas

4 Bila bayi mengalami gangguan nafas dikelola dengan gangguan nafas

5 Bila bayi kejang hentikan kejang dengan antikonvulsan

6 Bila bayi dehidrasi pasang jalur intravena berikan cairan rehidrasi IV

7 Kelola sesuai dengan kondisi spesifik atau komplikasinya

4

Pemantauan

1 Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari

Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama Bayi

dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai 10 Berat

lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari kecuali apabila terjadi

kmplikasi

Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan selama tiga

bulan seharusnya

2 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)

3 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35 ghari)

Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua kategori

berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari

4 Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai jumlah 180 mLkghari

5 Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian ASI sampai 200

mLkghari

6 Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah disebutkan di atas dalam

waktu lebih dari seminggu padahal bayi sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani

sebagai Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat

7 Tanda kecukupan pemberian ASI

8 Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam

9 Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI

10 Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram setiap hari

11 Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap ASI akan menetes

dari payudara yang lain

Pemulangan penderita

1 Suhu bayi stabil

2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI

3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah

5

Tinjauan Pustaka

Ikterus Neonatorum

Pendahuluan

Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada sebagian besar

neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya Dikemukakan bahwa

angka kejadian ikterus terdapat pada 60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU

Dr Soetomo Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003) RSAB

Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan (tahun 2002) Di Hospital Bersalin

Kualalumpur dengan lsquotripple phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan

transfusi tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum Amsterdam

dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)

Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada sebagian lagi mungkin

bersifat patologis yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan

kematian Oleh karena itu setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama

apabila ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubin

meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses hemolisis darah infeksi berat ikterus

yang berlangsung lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan

yang menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan tersebut

penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus dapat

dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di

Washington namun pada tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown

University Medical Centre Washington DC tahun 2002)

Definisi

Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah sehingga kulit

(terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan

tampak apabila serum bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak

apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)

Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum setelah ada hasil

laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum bilirubin Hiperbilirubinemia

6

fisiologis yang memerlukan terapi sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut

lsquoExcessive Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis (lsquoNon

Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonatus gt 95 000 menurut

Normogram Bhutani

Metabolisme Bilirubin

Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh Sebagian

besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem

bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan

proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain Biliverdin inilah yang

mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut

dalam air tetapi larut dalam lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan

mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak

Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar Dalam

hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan

masuk ke dalam hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin

(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke retikulum endoplasma

hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase

yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam air dan

pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi

ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi

urubilinogen dan keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi

kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero hepatik

Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek pada hari-hari

pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses fisiologis tertentu pada neonatus

Proses tersebut antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang

lebih pendek (80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar

Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari

ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya

tidak gt 10 mgdL (171 micromolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi

cukup bulan 567

7

Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau konjungasi hepar

menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan

dapat menimbulkan kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan

mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian Karena itu bayi ikterus

sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan patologis

Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus

dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat dilaksanakan dini

Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama

pada tiap bayi Di RS Dr Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila

kadar bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan sedangkan pada bayi

kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171 micromolL)

Etiologi

Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan

A Penyebab yang sering 1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah

ABO 3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5 Infeksi 6

8

Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7 IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo)

8 Polisitemia hiperviskositas 9 Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia)

dehidrasi ndash asidosis hipoglikemia 11 Lain-lain

B Penyebab yang jarang 1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2

Defisiensi piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome (ikterus

neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy

Diagnosis

Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat beberapa faktor

risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat

1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)

2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)

3 Usia kehamilan lt 38 minggu

4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)

5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo

7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)

8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun

9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan

10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia

11 Polisitemia

Anamnesis

1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin malnutrisi intra

uterin infeksi intranatal)

2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi

3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

4 Riwayat inkompatibilitas darah

5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa

9

Pemeriksaan Fisik

Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari

kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup Ikterus akan terlihat

lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama

pada neonatus yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita

sedang mendapatkan terapi sinar

Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan

subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan

penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan

kemungkinan penyebab ikterus tersebut

Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus

Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi

Hari 1

Hari 2

Hari 3 dst

Setiap ikterus yang terlihat

Lengan dan tungkai

Tangan dan kaki

Ikterus berat

(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn

Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)

Tabel 2 Klasifikasi Ikterus

Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi

Mulai kapan ikterus

Daerah mana yang ikterus

Bayinya kurang bulan

Warna tinja

Ikterus segera setelah lahir

Ikterus pada 2 hari pertama

Ikterus pada usia gt 14 hari

Ikterus lutut siku lebih

Bayi kurang bulan

Tinja pucat

Ikterus patologis

Ikterus usia 3-13 hari

Tanda patologis (-)

Ikterus fisiologis

10

(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku

Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis

Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)

Gejala dan tanda klinis

Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa Disamping itu dapat pula

disertai dengan gejala-gejala

1 Dehidrasi

o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum muntah-muntah)

2 Pucat

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis Ketidakcocokan golongan darah

ABO rhesus defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular

3 Trauma lahir

o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan tertutup lainnya

4 Pletorik (penumpukan darah)

o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat bayi

KMK

5 Letargik dan gejala sepsis lainnya

6 Petekiae (bintik merah di kulit)

o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau eritroblastosis

7 Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital penyakit hati

8 Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)

9 Omfalitis (peradangan umbilikus)

10 Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)

11 Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)

12 Feses dempul disertai urin warna coklat

o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan ke bagian

hepatologi

Kern ikterus

11

Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi

a Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah

letargi tidak mau minum dan hipotoni

b Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan

opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral

dengan atetosis gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia

dentalis)

Komplikasi

Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak

Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas antara lain bayi tidak mau

menghisap letargi mata berputar-putar gerakan tidak menentu (involuntary movements)

kejang tonus otot meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat

biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis gengguan

pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang

mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko

tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat

lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil

pemeriksaan kadar serumbilirubin

lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin

total tanpa harus mengambil sampel darah Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin

total lt 15 mgdL (lt257 micromolL) dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat

terapi sinar

Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus

antara lain

bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo

bull Darah lengkap dan hapusan darah

bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc

12

bull Bilirubin direk

Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan

tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan

terapi sinar ataukah tranfusi tukar

Penatalaksanaan

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar

kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kern-ikterusensefalopati

bilirubin serta mengobati penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat

dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung Hal ini

dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-

obatan (luminal)

Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan

konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil

untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital

pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin dapat

mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus

enterohepatika

Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin)

mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar

merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan

pula bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai

dengan maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin

Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Usia

Terapi sinar Transfusi tukar

Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko

mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260

Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340

13

Hari 4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Terapi Sinar

Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958 Banyak teori

yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa

terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang

berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang merupakan

bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh

hepar ke dalam saluran empedu Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan

bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus meningkat

dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus

Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar

bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan

adanya ikterus pada hari pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar

terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan

Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang

diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi Agar bayi mendapatkan

energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian

bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet

yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah

penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator

dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali

sinar sebanyak mungkin ke arah bayi

Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-luasnya yaitu

dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian

tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu

ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan

14

terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran

biasanya tidak melebihi 100 jam

Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek

samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain enteritis

hipertermia dehidrasi kelainan kulit gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini

biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan

yang menyertainya diperbaiki

Transfusi Tukar

Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin

indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis

dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat

bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan

dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan

transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap

albumin (Tabel 4)

15

Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

Berat Bayi

(gram)

Tidak Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

Ada Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

lt 1250 13 52 10 4

1250 ndash 1499 15 6 13 52

1500 ndash 1999 17 68 15 6

2000 ndash 2499 18 72 17 68

ge 2500 20 8 18 72

Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Yang dimaksud ada komplikasi apabila

1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5

2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam

3 pH lt 715 selama 1 jam

4 Suhu rektal le 35 O C

5 Serum Albumin lt 25 gdL

6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti

7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis

8 Anemia hemolitik

9 Berat bayi le1000 g 1215

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan

dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan

oleh inkompatibilitas golongan darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus

positip Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya

digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak memungkinkan

dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak

16

ada maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah

yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB

Macam Transfusi Tukar

1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan dapat mengganti

kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88 mengganti Hb bayi

2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat mengganti 65

Hb bayi

3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia

atau darah pada anemia

Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus

lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2

lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah

Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)

Hct sekarang

Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)

(Hb donor ndash Hb sekarang)

BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)

(PCV donor)

Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB

Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus

dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang

dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat

mengatur suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi

tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung

Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak

memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat

17

rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-

syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi

18

Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19

Tinjauan Pustaka

Sepsis Neonatorum

Pendahuluan

Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam

pelayanan dan perawatan BBL Di negara berkembang hampir sebagian besar BBL yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis Angka kejadianinsidens sepsis di negara berkembang

masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju Dalam laporan WHO yang dikutip Child

Health Research Project Special Report Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)

dikemukakan bahwa 42 kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi

saluran pernafasan tetanus neonatorum sepsis dan infeksi gastrointestinal Kejadian sepsis

meningkat pada BKB dan BBLR Pada bayi berat lahir amat rendah (lt1000 gram) kejadian

sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat

lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran Demikian

pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup

bulan

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal tetapi infeksi virus

tetap perlu dipertimbangkan Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir Shattuck (1992)

melaporkan bahwa selain infeksi bakteri infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula

sebagai penyebab sepsismeningitis neonatal

Definisi

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB BBLR Bayi dengan

Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko Infeksi pada BBL dapat terjadi

in utero (antenatal) tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh

janin infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi atau dari cairan vagina tinja urin ibu Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama

periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan

20

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

Pemantauan

1 Kenaikan berat badan dan pemberian minum setelah umur 7 hari

Bayi akan kehilangan berat badan selama 7-10 hari pertama Bayi

dengan berat lahir gt1500 g dapat kehilangan berat sampai 10 Berat

lahir biasanya tercapai kembali dalam 14 hari kecuali apabila terjadi

kmplikasi

Setelah berat lahir tercapai kembali kenaikan berat badan selama tiga

bulan seharusnya

2 150-200 g seminggu untuk bayi lt1500 g (misalnya 20-30 ghari)

3 200-250 g seminggu untuk bayi 1500-2500 g (misalnya 30-35 ghari)

Bila bayi sudah mendapat ASI secara penuh (pada semua kategori

berat) dan telah berusia lebih dari 7 hari

4 Tingkatkan jumlah ASI dengan 20 mLkghari sampai tercapai jumlah 180 mLkghari

5 Apabila kenaikan berat tidak adekuat tingkatkan jumlah pemberian ASI sampai 200

mLkghari

6 Apabila kenaikan berat tetap kurang dari batas yang telah disebutkan di atas dalam

waktu lebih dari seminggu padahal bayi sudah mendapat ASI 200 mLkghari tangani

sebagai Kemungkinan kenaikan berat bdan tidak adekuat

7 Tanda kecukupan pemberian ASI

8 Buang air kecil minimal 6 kali dalam 24 jam

9 Bayi tidur lelap setelah pemberian ASI

10 Peningkatan berat badan setelah 7 hari pertama sebanyak 20 gram setiap hari

11 Periksa pada saat ibu meneteki apabila pada satu payudara dihisap ASI akan menetes

dari payudara yang lain

Pemulangan penderita

1 Suhu bayi stabil

2 Toleransi minum per oral baik diutamakan pemberian ASI

3 Ibu sanggup merawat BBLR di rumah

5

Tinjauan Pustaka

Ikterus Neonatorum

Pendahuluan

Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada sebagian besar

neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya Dikemukakan bahwa

angka kejadian ikterus terdapat pada 60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU

Dr Soetomo Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003) RSAB

Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan (tahun 2002) Di Hospital Bersalin

Kualalumpur dengan lsquotripple phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan

transfusi tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum Amsterdam

dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)

Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada sebagian lagi mungkin

bersifat patologis yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan

kematian Oleh karena itu setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama

apabila ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubin

meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses hemolisis darah infeksi berat ikterus

yang berlangsung lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan

yang menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan tersebut

penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus dapat

dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di

Washington namun pada tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown

University Medical Centre Washington DC tahun 2002)

Definisi

Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah sehingga kulit

(terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan

tampak apabila serum bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak

apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)

Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum setelah ada hasil

laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum bilirubin Hiperbilirubinemia

6

fisiologis yang memerlukan terapi sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut

lsquoExcessive Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis (lsquoNon

Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonatus gt 95 000 menurut

Normogram Bhutani

Metabolisme Bilirubin

Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh Sebagian

besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem

bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan

proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain Biliverdin inilah yang

mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut

dalam air tetapi larut dalam lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan

mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak

Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar Dalam

hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan

masuk ke dalam hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin

(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke retikulum endoplasma

hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase

yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam air dan

pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi

ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi

urubilinogen dan keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi

kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero hepatik

Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek pada hari-hari

pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses fisiologis tertentu pada neonatus

Proses tersebut antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang

lebih pendek (80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar

Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari

ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya

tidak gt 10 mgdL (171 micromolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi

cukup bulan 567

7

Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau konjungasi hepar

menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan

dapat menimbulkan kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan

mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian Karena itu bayi ikterus

sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan patologis

Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus

dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat dilaksanakan dini

Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama

pada tiap bayi Di RS Dr Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila

kadar bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan sedangkan pada bayi

kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171 micromolL)

Etiologi

Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan

A Penyebab yang sering 1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah

ABO 3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5 Infeksi 6

8

Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7 IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo)

8 Polisitemia hiperviskositas 9 Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia)

dehidrasi ndash asidosis hipoglikemia 11 Lain-lain

B Penyebab yang jarang 1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2

Defisiensi piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome (ikterus

neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy

Diagnosis

Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat beberapa faktor

risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat

1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)

2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)

3 Usia kehamilan lt 38 minggu

4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)

5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo

7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)

8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun

9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan

10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia

11 Polisitemia

Anamnesis

1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin malnutrisi intra

uterin infeksi intranatal)

2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi

3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

4 Riwayat inkompatibilitas darah

5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa

9

Pemeriksaan Fisik

Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari

kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup Ikterus akan terlihat

lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama

pada neonatus yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita

sedang mendapatkan terapi sinar

Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan

subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan

penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan

kemungkinan penyebab ikterus tersebut

Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus

Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi

Hari 1

Hari 2

Hari 3 dst

Setiap ikterus yang terlihat

Lengan dan tungkai

Tangan dan kaki

Ikterus berat

(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn

Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)

Tabel 2 Klasifikasi Ikterus

Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi

Mulai kapan ikterus

Daerah mana yang ikterus

Bayinya kurang bulan

Warna tinja

Ikterus segera setelah lahir

Ikterus pada 2 hari pertama

Ikterus pada usia gt 14 hari

Ikterus lutut siku lebih

Bayi kurang bulan

Tinja pucat

Ikterus patologis

Ikterus usia 3-13 hari

Tanda patologis (-)

Ikterus fisiologis

10

(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku

Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis

Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)

Gejala dan tanda klinis

Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa Disamping itu dapat pula

disertai dengan gejala-gejala

1 Dehidrasi

o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum muntah-muntah)

2 Pucat

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis Ketidakcocokan golongan darah

ABO rhesus defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular

3 Trauma lahir

o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan tertutup lainnya

4 Pletorik (penumpukan darah)

o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat bayi

KMK

5 Letargik dan gejala sepsis lainnya

6 Petekiae (bintik merah di kulit)

o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau eritroblastosis

7 Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital penyakit hati

8 Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)

9 Omfalitis (peradangan umbilikus)

10 Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)

11 Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)

12 Feses dempul disertai urin warna coklat

o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan ke bagian

hepatologi

Kern ikterus

11

Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi

a Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah

letargi tidak mau minum dan hipotoni

b Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan

opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral

dengan atetosis gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia

dentalis)

Komplikasi

Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak

Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas antara lain bayi tidak mau

menghisap letargi mata berputar-putar gerakan tidak menentu (involuntary movements)

kejang tonus otot meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat

biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis gengguan

pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang

mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko

tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat

lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil

pemeriksaan kadar serumbilirubin

lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin

total tanpa harus mengambil sampel darah Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin

total lt 15 mgdL (lt257 micromolL) dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat

terapi sinar

Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus

antara lain

bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo

bull Darah lengkap dan hapusan darah

bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc

12

bull Bilirubin direk

Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan

tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan

terapi sinar ataukah tranfusi tukar

Penatalaksanaan

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar

kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kern-ikterusensefalopati

bilirubin serta mengobati penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat

dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung Hal ini

dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-

obatan (luminal)

Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan

konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil

untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital

pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin dapat

mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus

enterohepatika

Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin)

mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar

merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan

pula bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai

dengan maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin

Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Usia

Terapi sinar Transfusi tukar

Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko

mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260

Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340

13

Hari 4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Terapi Sinar

Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958 Banyak teori

yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa

terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang

berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang merupakan

bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh

hepar ke dalam saluran empedu Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan

bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus meningkat

dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus

Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar

bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan

adanya ikterus pada hari pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar

terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan

Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang

diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi Agar bayi mendapatkan

energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian

bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet

yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah

penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator

dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali

sinar sebanyak mungkin ke arah bayi

Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-luasnya yaitu

dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian

tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu

ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan

14

terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran

biasanya tidak melebihi 100 jam

Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek

samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain enteritis

hipertermia dehidrasi kelainan kulit gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini

biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan

yang menyertainya diperbaiki

Transfusi Tukar

Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin

indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis

dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat

bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan

dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan

transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap

albumin (Tabel 4)

15

Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

Berat Bayi

(gram)

Tidak Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

Ada Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

lt 1250 13 52 10 4

1250 ndash 1499 15 6 13 52

1500 ndash 1999 17 68 15 6

2000 ndash 2499 18 72 17 68

ge 2500 20 8 18 72

Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Yang dimaksud ada komplikasi apabila

1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5

2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam

3 pH lt 715 selama 1 jam

4 Suhu rektal le 35 O C

5 Serum Albumin lt 25 gdL

6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti

7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis

8 Anemia hemolitik

9 Berat bayi le1000 g 1215

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan

dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan

oleh inkompatibilitas golongan darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus

positip Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya

digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak memungkinkan

dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak

16

ada maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah

yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB

Macam Transfusi Tukar

1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan dapat mengganti

kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88 mengganti Hb bayi

2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat mengganti 65

Hb bayi

3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia

atau darah pada anemia

Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus

lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2

lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah

Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)

Hct sekarang

Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)

(Hb donor ndash Hb sekarang)

BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)

(PCV donor)

Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB

Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus

dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang

dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat

mengatur suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi

tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung

Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak

memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat

17

rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-

syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi

18

Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19

Tinjauan Pustaka

Sepsis Neonatorum

Pendahuluan

Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam

pelayanan dan perawatan BBL Di negara berkembang hampir sebagian besar BBL yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis Angka kejadianinsidens sepsis di negara berkembang

masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju Dalam laporan WHO yang dikutip Child

Health Research Project Special Report Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)

dikemukakan bahwa 42 kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi

saluran pernafasan tetanus neonatorum sepsis dan infeksi gastrointestinal Kejadian sepsis

meningkat pada BKB dan BBLR Pada bayi berat lahir amat rendah (lt1000 gram) kejadian

sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat

lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran Demikian

pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup

bulan

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal tetapi infeksi virus

tetap perlu dipertimbangkan Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir Shattuck (1992)

melaporkan bahwa selain infeksi bakteri infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula

sebagai penyebab sepsismeningitis neonatal

Definisi

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB BBLR Bayi dengan

Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko Infeksi pada BBL dapat terjadi

in utero (antenatal) tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh

janin infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi atau dari cairan vagina tinja urin ibu Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama

periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan

20

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

Tinjauan Pustaka

Ikterus Neonatorum

Pendahuluan

Ikterus terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah Pada sebagian besar

neonatus ikterus akan ditemukan dalam minggu pertama kehidupannya Dikemukakan bahwa

angka kejadian ikterus terdapat pada 60 bayi cukup bulan dan 80 bayi kurang bulan Di RSU

Dr Soetomo Surabaya ikterus patologis 98 (tahun 2002) dan 1566 (tahun 2003) RSAB

Harapan Kita Jakarta melakukan transfusi tukar 14 kalibulan (tahun 2002) Di Hospital Bersalin

Kualalumpur dengan lsquotripple phototherapyrsquo tidak ada lagi kasus yang memerlukan tindakan

transfusi tukar (tahun 2004) demikian pula di Vrije Universitiet Medisch Centrum Amsterdam

dengan rsquodouble phototherapyrsquo (tahun 2003)

Ikterus ini pada sebagian penderita dapat bersifat fisiologis dan pada sebagian lagi mungkin

bersifat patologis yang dapat menimbulkan gangguan yang menetap atau menyebabkan

kematian Oleh karena itu setiap bayi dengan ikterus harus mendapatkan perhatian terutama

apabila ikterus ditemukan dalam 24 jam pertama kehidupan bayi atau bila kadar bilirubin

meningkat gt 5 mgdL (gt 86micromolL) dalam 24 jam Proses hemolisis darah infeksi berat ikterus

yang berlangsung lebih dari 1 minggu serta bilirubin direk gt1 mgdL juga merupakan keadaan

yang menunjukkan kemungkinan adanya ikterus patologis Dalam keadaan tersebut

penatalaksanaan ikterus harus dilakukan sebaik-baiknya agar akibat buruk ikterus dapat

dihindarkan Walaupun pada tahun 1970-an kasus kernikterus sudah tidak ditemukan lagi di

Washington namun pada tahun 1990-an ditemukan 31 kasus kernikterus (data Georgetown

University Medical Centre Washington DC tahun 2002)

Definisi

Ikterus (lsquojaundicersquo) terjadi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah sehingga kulit

(terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak kekuningan Pada orang dewasa ikterus akan

tampak apabila serum bilirubin gt 2 mgdL (gt 17 micromolL) sedangkan pada neonatus baru tampak

apabila serum bilirubin gt 5 mgdL ( gt86micromolL)

Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum setelah ada hasil

laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar serum bilirubin Hiperbilirubinemia

6

fisiologis yang memerlukan terapi sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut

lsquoExcessive Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis (lsquoNon

Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonatus gt 95 000 menurut

Normogram Bhutani

Metabolisme Bilirubin

Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh Sebagian

besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem

bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan

proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain Biliverdin inilah yang

mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut

dalam air tetapi larut dalam lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan

mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak

Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar Dalam

hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan

masuk ke dalam hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin

(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke retikulum endoplasma

hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase

yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam air dan

pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi

ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi

urubilinogen dan keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi

kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero hepatik

Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek pada hari-hari

pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses fisiologis tertentu pada neonatus

Proses tersebut antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang

lebih pendek (80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar

Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari

ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya

tidak gt 10 mgdL (171 micromolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi

cukup bulan 567

7

Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau konjungasi hepar

menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan

dapat menimbulkan kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan

mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian Karena itu bayi ikterus

sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan patologis

Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus

dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat dilaksanakan dini

Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama

pada tiap bayi Di RS Dr Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila

kadar bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan sedangkan pada bayi

kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171 micromolL)

Etiologi

Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan

A Penyebab yang sering 1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah

ABO 3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5 Infeksi 6

8

Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7 IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo)

8 Polisitemia hiperviskositas 9 Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia)

dehidrasi ndash asidosis hipoglikemia 11 Lain-lain

B Penyebab yang jarang 1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2

Defisiensi piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome (ikterus

neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy

Diagnosis

Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat beberapa faktor

risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat

1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)

2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)

3 Usia kehamilan lt 38 minggu

4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)

5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo

7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)

8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun

9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan

10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia

11 Polisitemia

Anamnesis

1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin malnutrisi intra

uterin infeksi intranatal)

2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi

3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

4 Riwayat inkompatibilitas darah

5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa

9

Pemeriksaan Fisik

Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari

kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup Ikterus akan terlihat

lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama

pada neonatus yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita

sedang mendapatkan terapi sinar

Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan

subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan

penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan

kemungkinan penyebab ikterus tersebut

Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus

Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi

Hari 1

Hari 2

Hari 3 dst

Setiap ikterus yang terlihat

Lengan dan tungkai

Tangan dan kaki

Ikterus berat

(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn

Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)

Tabel 2 Klasifikasi Ikterus

Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi

Mulai kapan ikterus

Daerah mana yang ikterus

Bayinya kurang bulan

Warna tinja

Ikterus segera setelah lahir

Ikterus pada 2 hari pertama

Ikterus pada usia gt 14 hari

Ikterus lutut siku lebih

Bayi kurang bulan

Tinja pucat

Ikterus patologis

Ikterus usia 3-13 hari

Tanda patologis (-)

Ikterus fisiologis

10

(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku

Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis

Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)

Gejala dan tanda klinis

Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa Disamping itu dapat pula

disertai dengan gejala-gejala

1 Dehidrasi

o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum muntah-muntah)

2 Pucat

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis Ketidakcocokan golongan darah

ABO rhesus defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular

3 Trauma lahir

o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan tertutup lainnya

4 Pletorik (penumpukan darah)

o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat bayi

KMK

5 Letargik dan gejala sepsis lainnya

6 Petekiae (bintik merah di kulit)

o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau eritroblastosis

7 Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital penyakit hati

8 Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)

9 Omfalitis (peradangan umbilikus)

10 Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)

11 Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)

12 Feses dempul disertai urin warna coklat

o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan ke bagian

hepatologi

Kern ikterus

11

Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi

a Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah

letargi tidak mau minum dan hipotoni

b Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan

opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral

dengan atetosis gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia

dentalis)

Komplikasi

Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak

Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas antara lain bayi tidak mau

menghisap letargi mata berputar-putar gerakan tidak menentu (involuntary movements)

kejang tonus otot meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat

biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis gengguan

pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang

mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko

tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat

lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil

pemeriksaan kadar serumbilirubin

lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin

total tanpa harus mengambil sampel darah Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin

total lt 15 mgdL (lt257 micromolL) dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat

terapi sinar

Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus

antara lain

bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo

bull Darah lengkap dan hapusan darah

bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc

12

bull Bilirubin direk

Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan

tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan

terapi sinar ataukah tranfusi tukar

Penatalaksanaan

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar

kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kern-ikterusensefalopati

bilirubin serta mengobati penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat

dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung Hal ini

dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-

obatan (luminal)

Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan

konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil

untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital

pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin dapat

mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus

enterohepatika

Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin)

mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar

merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan

pula bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai

dengan maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin

Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Usia

Terapi sinar Transfusi tukar

Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko

mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260

Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340

13

Hari 4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Terapi Sinar

Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958 Banyak teori

yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa

terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang

berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang merupakan

bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh

hepar ke dalam saluran empedu Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan

bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus meningkat

dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus

Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar

bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan

adanya ikterus pada hari pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar

terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan

Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang

diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi Agar bayi mendapatkan

energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian

bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet

yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah

penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator

dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali

sinar sebanyak mungkin ke arah bayi

Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-luasnya yaitu

dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian

tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu

ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan

14

terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran

biasanya tidak melebihi 100 jam

Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek

samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain enteritis

hipertermia dehidrasi kelainan kulit gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini

biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan

yang menyertainya diperbaiki

Transfusi Tukar

Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin

indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis

dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat

bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan

dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan

transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap

albumin (Tabel 4)

15

Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

Berat Bayi

(gram)

Tidak Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

Ada Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

lt 1250 13 52 10 4

1250 ndash 1499 15 6 13 52

1500 ndash 1999 17 68 15 6

2000 ndash 2499 18 72 17 68

ge 2500 20 8 18 72

Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Yang dimaksud ada komplikasi apabila

1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5

2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam

3 pH lt 715 selama 1 jam

4 Suhu rektal le 35 O C

5 Serum Albumin lt 25 gdL

6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti

7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis

8 Anemia hemolitik

9 Berat bayi le1000 g 1215

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan

dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan

oleh inkompatibilitas golongan darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus

positip Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya

digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak memungkinkan

dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak

16

ada maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah

yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB

Macam Transfusi Tukar

1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan dapat mengganti

kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88 mengganti Hb bayi

2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat mengganti 65

Hb bayi

3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia

atau darah pada anemia

Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus

lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2

lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah

Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)

Hct sekarang

Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)

(Hb donor ndash Hb sekarang)

BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)

(PCV donor)

Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB

Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus

dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang

dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat

mengatur suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi

tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung

Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak

memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat

17

rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-

syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi

18

Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19

Tinjauan Pustaka

Sepsis Neonatorum

Pendahuluan

Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam

pelayanan dan perawatan BBL Di negara berkembang hampir sebagian besar BBL yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis Angka kejadianinsidens sepsis di negara berkembang

masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju Dalam laporan WHO yang dikutip Child

Health Research Project Special Report Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)

dikemukakan bahwa 42 kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi

saluran pernafasan tetanus neonatorum sepsis dan infeksi gastrointestinal Kejadian sepsis

meningkat pada BKB dan BBLR Pada bayi berat lahir amat rendah (lt1000 gram) kejadian

sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat

lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran Demikian

pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup

bulan

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal tetapi infeksi virus

tetap perlu dipertimbangkan Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir Shattuck (1992)

melaporkan bahwa selain infeksi bakteri infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula

sebagai penyebab sepsismeningitis neonatal

Definisi

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB BBLR Bayi dengan

Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko Infeksi pada BBL dapat terjadi

in utero (antenatal) tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh

janin infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi atau dari cairan vagina tinja urin ibu Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama

periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan

20

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

fisiologis yang memerlukan terapi sinar tetap tergolong non patologis sehingga disebut

lsquoExcessive Physiological Jaundicersquo Digolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis (lsquoNon

Physiological Jaundicersquo) apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonatus gt 95 000 menurut

Normogram Bhutani

Metabolisme Bilirubin

Bilirubin merupakan produk yang bersifat toksik dan harus dikeluarkan oleh tubuh Sebagian

besar bilirubin tersebut berasal dari degradasi hemoglobin darah dan sebagian lagi dari hem

bebas atau proses eritropoesis yang tidak efektif Pembentukan bilirubin tadi dimulai dengan

proses oksidasi yang menghasilkan biliverdin serta beberapa zat lain Biliverdin inilah yang

mengalami reduksi dan menjadi bilirubin bebas atau bilirubin IX α (Gbr 2) Zat ini sulit larut

dalam air tetapi larut dalam lemak karenanya mempunyai sifat lipofilik yang sulit diekskresi dan

mudah melalui membran biologik seperti plasenta dan sawar darah otak

Bilirubin bebas tersebut kemudian bersenyawa dengan albumin dan dibawa ke hepar Dalam

hepar terjadi mekanisme ambilan sehingga bilirubin terikat oleh reseptor membran sel hepar dan

masuk ke dalam hepar Segera setelah ada dalam sel hepar terjadi persenyawaan ligandin

(protein Y) protein Z dan glutation hepar lain yang membawanya ke retikulum endoplasma

hepar tempat terjadinya konjugasi Proses ini timbul berkat adanya enzim glukoronil transferase

yang kemudian menghasilkan bentuk bilirubin direk Jenis bilirubin ini dapat larut dalam air dan

pada kadar tertentu dapat diekskresi melalui ginjal Sebagian besar bilirubin yang terkonjugasi

ini diekskresi melalui duktus hepatikus ke dalam saluran pencernaan dan selanjutnya menjadi

urubilinogen dan keluar dengan tinja sebagai sterkobilin Dalam usus sebagian di absorpsi

kembali oleh mukosa usus dan terbentuklah proses absorpsi entero hepatik

Sebagian besar neonatus mengalami peninggian kadar bilirubin indirek pada hari-hari

pertama kehidupan Hal ini terjadi karena terdapatnya proses fisiologis tertentu pada neonatus

Proses tersebut antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus masa hidup eritrosit yang

lebih pendek (80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar

Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 ndash 3 dan mencapai puncaknya pada hari

ke 5 ndash 7 kemudian akan menurun kembali pada hari ke 10 ndash 14 Kadar bilirubinpun biasanya

tidak gt 10 mgdL (171 micromolL) pada bayi kurang bulan dan lt 12 mgdL (205 micromolL) pada bayi

cukup bulan 567

7

Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau konjungasi hepar

menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan

dapat menimbulkan kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan

mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian Karena itu bayi ikterus

sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan patologis

Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus

dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat dilaksanakan dini

Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama

pada tiap bayi Di RS Dr Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila

kadar bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan sedangkan pada bayi

kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171 micromolL)

Etiologi

Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan

A Penyebab yang sering 1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah

ABO 3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5 Infeksi 6

8

Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7 IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo)

8 Polisitemia hiperviskositas 9 Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia)

dehidrasi ndash asidosis hipoglikemia 11 Lain-lain

B Penyebab yang jarang 1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2

Defisiensi piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome (ikterus

neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy

Diagnosis

Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat beberapa faktor

risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat

1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)

2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)

3 Usia kehamilan lt 38 minggu

4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)

5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo

7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)

8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun

9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan

10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia

11 Polisitemia

Anamnesis

1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin malnutrisi intra

uterin infeksi intranatal)

2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi

3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

4 Riwayat inkompatibilitas darah

5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa

9

Pemeriksaan Fisik

Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari

kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup Ikterus akan terlihat

lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama

pada neonatus yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita

sedang mendapatkan terapi sinar

Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan

subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan

penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan

kemungkinan penyebab ikterus tersebut

Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus

Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi

Hari 1

Hari 2

Hari 3 dst

Setiap ikterus yang terlihat

Lengan dan tungkai

Tangan dan kaki

Ikterus berat

(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn

Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)

Tabel 2 Klasifikasi Ikterus

Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi

Mulai kapan ikterus

Daerah mana yang ikterus

Bayinya kurang bulan

Warna tinja

Ikterus segera setelah lahir

Ikterus pada 2 hari pertama

Ikterus pada usia gt 14 hari

Ikterus lutut siku lebih

Bayi kurang bulan

Tinja pucat

Ikterus patologis

Ikterus usia 3-13 hari

Tanda patologis (-)

Ikterus fisiologis

10

(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku

Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis

Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)

Gejala dan tanda klinis

Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa Disamping itu dapat pula

disertai dengan gejala-gejala

1 Dehidrasi

o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum muntah-muntah)

2 Pucat

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis Ketidakcocokan golongan darah

ABO rhesus defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular

3 Trauma lahir

o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan tertutup lainnya

4 Pletorik (penumpukan darah)

o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat bayi

KMK

5 Letargik dan gejala sepsis lainnya

6 Petekiae (bintik merah di kulit)

o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau eritroblastosis

7 Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital penyakit hati

8 Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)

9 Omfalitis (peradangan umbilikus)

10 Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)

11 Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)

12 Feses dempul disertai urin warna coklat

o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan ke bagian

hepatologi

Kern ikterus

11

Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi

a Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah

letargi tidak mau minum dan hipotoni

b Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan

opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral

dengan atetosis gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia

dentalis)

Komplikasi

Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak

Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas antara lain bayi tidak mau

menghisap letargi mata berputar-putar gerakan tidak menentu (involuntary movements)

kejang tonus otot meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat

biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis gengguan

pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang

mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko

tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat

lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil

pemeriksaan kadar serumbilirubin

lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin

total tanpa harus mengambil sampel darah Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin

total lt 15 mgdL (lt257 micromolL) dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat

terapi sinar

Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus

antara lain

bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo

bull Darah lengkap dan hapusan darah

bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc

12

bull Bilirubin direk

Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan

tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan

terapi sinar ataukah tranfusi tukar

Penatalaksanaan

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar

kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kern-ikterusensefalopati

bilirubin serta mengobati penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat

dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung Hal ini

dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-

obatan (luminal)

Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan

konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil

untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital

pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin dapat

mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus

enterohepatika

Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin)

mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar

merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan

pula bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai

dengan maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin

Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Usia

Terapi sinar Transfusi tukar

Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko

mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260

Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340

13

Hari 4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Terapi Sinar

Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958 Banyak teori

yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa

terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang

berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang merupakan

bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh

hepar ke dalam saluran empedu Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan

bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus meningkat

dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus

Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar

bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan

adanya ikterus pada hari pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar

terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan

Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang

diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi Agar bayi mendapatkan

energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian

bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet

yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah

penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator

dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali

sinar sebanyak mungkin ke arah bayi

Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-luasnya yaitu

dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian

tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu

ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan

14

terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran

biasanya tidak melebihi 100 jam

Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek

samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain enteritis

hipertermia dehidrasi kelainan kulit gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini

biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan

yang menyertainya diperbaiki

Transfusi Tukar

Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin

indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis

dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat

bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan

dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan

transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap

albumin (Tabel 4)

15

Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

Berat Bayi

(gram)

Tidak Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

Ada Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

lt 1250 13 52 10 4

1250 ndash 1499 15 6 13 52

1500 ndash 1999 17 68 15 6

2000 ndash 2499 18 72 17 68

ge 2500 20 8 18 72

Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Yang dimaksud ada komplikasi apabila

1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5

2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam

3 pH lt 715 selama 1 jam

4 Suhu rektal le 35 O C

5 Serum Albumin lt 25 gdL

6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti

7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis

8 Anemia hemolitik

9 Berat bayi le1000 g 1215

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan

dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan

oleh inkompatibilitas golongan darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus

positip Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya

digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak memungkinkan

dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak

16

ada maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah

yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB

Macam Transfusi Tukar

1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan dapat mengganti

kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88 mengganti Hb bayi

2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat mengganti 65

Hb bayi

3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia

atau darah pada anemia

Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus

lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2

lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah

Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)

Hct sekarang

Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)

(Hb donor ndash Hb sekarang)

BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)

(PCV donor)

Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB

Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus

dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang

dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat

mengatur suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi

tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung

Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak

memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat

17

rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-

syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi

18

Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19

Tinjauan Pustaka

Sepsis Neonatorum

Pendahuluan

Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam

pelayanan dan perawatan BBL Di negara berkembang hampir sebagian besar BBL yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis Angka kejadianinsidens sepsis di negara berkembang

masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju Dalam laporan WHO yang dikutip Child

Health Research Project Special Report Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)

dikemukakan bahwa 42 kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi

saluran pernafasan tetanus neonatorum sepsis dan infeksi gastrointestinal Kejadian sepsis

meningkat pada BKB dan BBLR Pada bayi berat lahir amat rendah (lt1000 gram) kejadian

sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat

lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran Demikian

pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup

bulan

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal tetapi infeksi virus

tetap perlu dipertimbangkan Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir Shattuck (1992)

melaporkan bahwa selain infeksi bakteri infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula

sebagai penyebab sepsismeningitis neonatal

Definisi

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB BBLR Bayi dengan

Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko Infeksi pada BBL dapat terjadi

in utero (antenatal) tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh

janin infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi atau dari cairan vagina tinja urin ibu Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama

periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan

20

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau konjungasi hepar

menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan

dapat menimbulkan kerusakan sel tubuh tertentu misalnya kerusakan sel otak yang akan

mengakibatkan gejala sisa dikemudian hari bahkan terjadinya kematian Karena itu bayi ikterus

sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan patologis

Sehubungan dengan hal tersebut maka pada hiperbilirubinemia pemeriksaan lengkap harus

dilakukan untuk mengetahui penyebabnya sehingga pengobatanpun dapat dilaksanakan dini

Tingginya kadar bilirubin yang dapat menimbulkan efek patologis tersebut tidak selalu sama

pada tiap bayi Di RS Dr Soetomo Surabaya bayi dinyatakan menderita bilirubinemia apabila

kadar bilirubin total gt 12 mgdL (gt 205 micromolL) pada bayi cukup bulan sedangkan pada bayi

kurang bulan bila kadarnya gt 10 mgdL (gt171 micromolL)

Etiologi

Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh berbagai keadaan

A Penyebab yang sering 1 Hiperbilirubinemia fisiologis 2 Inkompatibilitas golongan darah

ABO 3 lsquoBreast Milk Jaundicersquo 4 Inkompatibilitas golongan darah rhesus 5 Infeksi 6

8

Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7 IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo)

8 Polisitemia hiperviskositas 9 Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia)

dehidrasi ndash asidosis hipoglikemia 11 Lain-lain

B Penyebab yang jarang 1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2

Defisiensi piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome (ikterus

neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy

Diagnosis

Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat beberapa faktor

risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat

1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)

2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)

3 Usia kehamilan lt 38 minggu

4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)

5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo

7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)

8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun

9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan

10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia

11 Polisitemia

Anamnesis

1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin malnutrisi intra

uterin infeksi intranatal)

2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi

3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

4 Riwayat inkompatibilitas darah

5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa

9

Pemeriksaan Fisik

Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari

kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup Ikterus akan terlihat

lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama

pada neonatus yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita

sedang mendapatkan terapi sinar

Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan

subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan

penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan

kemungkinan penyebab ikterus tersebut

Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus

Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi

Hari 1

Hari 2

Hari 3 dst

Setiap ikterus yang terlihat

Lengan dan tungkai

Tangan dan kaki

Ikterus berat

(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn

Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)

Tabel 2 Klasifikasi Ikterus

Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi

Mulai kapan ikterus

Daerah mana yang ikterus

Bayinya kurang bulan

Warna tinja

Ikterus segera setelah lahir

Ikterus pada 2 hari pertama

Ikterus pada usia gt 14 hari

Ikterus lutut siku lebih

Bayi kurang bulan

Tinja pucat

Ikterus patologis

Ikterus usia 3-13 hari

Tanda patologis (-)

Ikterus fisiologis

10

(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku

Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis

Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)

Gejala dan tanda klinis

Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa Disamping itu dapat pula

disertai dengan gejala-gejala

1 Dehidrasi

o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum muntah-muntah)

2 Pucat

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis Ketidakcocokan golongan darah

ABO rhesus defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular

3 Trauma lahir

o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan tertutup lainnya

4 Pletorik (penumpukan darah)

o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat bayi

KMK

5 Letargik dan gejala sepsis lainnya

6 Petekiae (bintik merah di kulit)

o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau eritroblastosis

7 Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital penyakit hati

8 Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)

9 Omfalitis (peradangan umbilikus)

10 Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)

11 Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)

12 Feses dempul disertai urin warna coklat

o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan ke bagian

hepatologi

Kern ikterus

11

Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi

a Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah

letargi tidak mau minum dan hipotoni

b Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan

opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral

dengan atetosis gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia

dentalis)

Komplikasi

Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak

Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas antara lain bayi tidak mau

menghisap letargi mata berputar-putar gerakan tidak menentu (involuntary movements)

kejang tonus otot meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat

biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis gengguan

pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang

mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko

tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat

lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil

pemeriksaan kadar serumbilirubin

lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin

total tanpa harus mengambil sampel darah Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin

total lt 15 mgdL (lt257 micromolL) dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat

terapi sinar

Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus

antara lain

bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo

bull Darah lengkap dan hapusan darah

bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc

12

bull Bilirubin direk

Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan

tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan

terapi sinar ataukah tranfusi tukar

Penatalaksanaan

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar

kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kern-ikterusensefalopati

bilirubin serta mengobati penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat

dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung Hal ini

dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-

obatan (luminal)

Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan

konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil

untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital

pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin dapat

mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus

enterohepatika

Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin)

mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar

merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan

pula bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai

dengan maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin

Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Usia

Terapi sinar Transfusi tukar

Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko

mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260

Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340

13

Hari 4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Terapi Sinar

Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958 Banyak teori

yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa

terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang

berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang merupakan

bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh

hepar ke dalam saluran empedu Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan

bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus meningkat

dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus

Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar

bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan

adanya ikterus pada hari pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar

terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan

Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang

diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi Agar bayi mendapatkan

energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian

bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet

yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah

penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator

dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali

sinar sebanyak mungkin ke arah bayi

Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-luasnya yaitu

dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian

tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu

ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan

14

terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran

biasanya tidak melebihi 100 jam

Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek

samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain enteritis

hipertermia dehidrasi kelainan kulit gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini

biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan

yang menyertainya diperbaiki

Transfusi Tukar

Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin

indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis

dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat

bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan

dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan

transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap

albumin (Tabel 4)

15

Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

Berat Bayi

(gram)

Tidak Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

Ada Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

lt 1250 13 52 10 4

1250 ndash 1499 15 6 13 52

1500 ndash 1999 17 68 15 6

2000 ndash 2499 18 72 17 68

ge 2500 20 8 18 72

Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Yang dimaksud ada komplikasi apabila

1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5

2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam

3 pH lt 715 selama 1 jam

4 Suhu rektal le 35 O C

5 Serum Albumin lt 25 gdL

6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti

7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis

8 Anemia hemolitik

9 Berat bayi le1000 g 1215

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan

dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan

oleh inkompatibilitas golongan darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus

positip Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya

digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak memungkinkan

dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak

16

ada maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah

yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB

Macam Transfusi Tukar

1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan dapat mengganti

kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88 mengganti Hb bayi

2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat mengganti 65

Hb bayi

3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia

atau darah pada anemia

Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus

lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2

lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah

Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)

Hct sekarang

Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)

(Hb donor ndash Hb sekarang)

BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)

(PCV donor)

Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB

Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus

dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang

dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat

mengatur suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi

tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung

Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak

memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat

17

rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-

syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi

18

Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19

Tinjauan Pustaka

Sepsis Neonatorum

Pendahuluan

Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam

pelayanan dan perawatan BBL Di negara berkembang hampir sebagian besar BBL yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis Angka kejadianinsidens sepsis di negara berkembang

masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju Dalam laporan WHO yang dikutip Child

Health Research Project Special Report Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)

dikemukakan bahwa 42 kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi

saluran pernafasan tetanus neonatorum sepsis dan infeksi gastrointestinal Kejadian sepsis

meningkat pada BKB dan BBLR Pada bayi berat lahir amat rendah (lt1000 gram) kejadian

sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat

lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran Demikian

pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup

bulan

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal tetapi infeksi virus

tetap perlu dipertimbangkan Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir Shattuck (1992)

melaporkan bahwa selain infeksi bakteri infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula

sebagai penyebab sepsismeningitis neonatal

Definisi

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB BBLR Bayi dengan

Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko Infeksi pada BBL dapat terjadi

in utero (antenatal) tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh

janin infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi atau dari cairan vagina tinja urin ibu Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama

periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan

20

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

Hematoma sefal hematoma subdural lsquoexcessive bruisingrsquo 7 IDM (lsquoInfant of Diabetic Motherrsquo)

8 Polisitemia hiperviskositas 9 Prematuritas BBLR 10 Asfiksia (hipoksia anoksia)

dehidrasi ndash asidosis hipoglikemia 11 Lain-lain

B Penyebab yang jarang 1 Defisiensi G6PD (Glucose 6 ndash Phosphat Dehydrogenase) 2

Defisiensi piruvat kinase 3 Sferositosis kongenital 4 Lucey ndash Driscoll syndrome (ikterus

neonatorum familial) 5 Hipotiroidism 6 Hemoglobinopathy

Diagnosis

Dari anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium terdapat beberapa faktor

risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat

1 Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama (usia bayi lt 24 jam)

2 Inkompatibilitas golongan darah (dengan lsquoCoombs testrsquo positip)

3 Usia kehamilan lt 38 minggu

4 Penyakit-penyakit hemolitik (G6PD lsquoend tidalrsquo CO 1048757)

5 Ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

6 Hematoma sefal lsquobruisingrsquo

7 ASI eksklusif (bila berat badan turun gt 12 BB lahir)

8 Ras Asia Timur jenis kelamin laki-laki usia ibu lt 25 tahun

9 Ikterus sebelum bayi dipulangkan

10 lsquoInfant Diabetic Motherrsquo makrosomia

11 Polisitemia

Anamnesis

1 Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan ibu DM gawat janin malnutrisi intra

uterin infeksi intranatal)

2 Riwayat persalinan dengan tindakan komplikasi

3 Riwayat ikterus terapi sinar transfusi tukar pada bayi sebelumnya

4 Riwayat inkompatibilitas darah

5 Riwayat keluarga yang menderita anemia pembesaran hepar dan limpa

9

Pemeriksaan Fisik

Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari

kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup Ikterus akan terlihat

lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama

pada neonatus yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita

sedang mendapatkan terapi sinar

Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan

subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan

penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan

kemungkinan penyebab ikterus tersebut

Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus

Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi

Hari 1

Hari 2

Hari 3 dst

Setiap ikterus yang terlihat

Lengan dan tungkai

Tangan dan kaki

Ikterus berat

(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn

Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)

Tabel 2 Klasifikasi Ikterus

Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi

Mulai kapan ikterus

Daerah mana yang ikterus

Bayinya kurang bulan

Warna tinja

Ikterus segera setelah lahir

Ikterus pada 2 hari pertama

Ikterus pada usia gt 14 hari

Ikterus lutut siku lebih

Bayi kurang bulan

Tinja pucat

Ikterus patologis

Ikterus usia 3-13 hari

Tanda patologis (-)

Ikterus fisiologis

10

(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku

Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis

Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)

Gejala dan tanda klinis

Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa Disamping itu dapat pula

disertai dengan gejala-gejala

1 Dehidrasi

o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum muntah-muntah)

2 Pucat

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis Ketidakcocokan golongan darah

ABO rhesus defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular

3 Trauma lahir

o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan tertutup lainnya

4 Pletorik (penumpukan darah)

o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat bayi

KMK

5 Letargik dan gejala sepsis lainnya

6 Petekiae (bintik merah di kulit)

o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau eritroblastosis

7 Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital penyakit hati

8 Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)

9 Omfalitis (peradangan umbilikus)

10 Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)

11 Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)

12 Feses dempul disertai urin warna coklat

o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan ke bagian

hepatologi

Kern ikterus

11

Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi

a Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah

letargi tidak mau minum dan hipotoni

b Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan

opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral

dengan atetosis gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia

dentalis)

Komplikasi

Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak

Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas antara lain bayi tidak mau

menghisap letargi mata berputar-putar gerakan tidak menentu (involuntary movements)

kejang tonus otot meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat

biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis gengguan

pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang

mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko

tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat

lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil

pemeriksaan kadar serumbilirubin

lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin

total tanpa harus mengambil sampel darah Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin

total lt 15 mgdL (lt257 micromolL) dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat

terapi sinar

Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus

antara lain

bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo

bull Darah lengkap dan hapusan darah

bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc

12

bull Bilirubin direk

Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan

tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan

terapi sinar ataukah tranfusi tukar

Penatalaksanaan

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar

kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kern-ikterusensefalopati

bilirubin serta mengobati penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat

dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung Hal ini

dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-

obatan (luminal)

Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan

konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil

untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital

pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin dapat

mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus

enterohepatika

Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin)

mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar

merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan

pula bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai

dengan maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin

Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Usia

Terapi sinar Transfusi tukar

Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko

mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260

Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340

13

Hari 4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Terapi Sinar

Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958 Banyak teori

yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa

terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang

berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang merupakan

bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh

hepar ke dalam saluran empedu Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan

bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus meningkat

dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus

Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar

bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan

adanya ikterus pada hari pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar

terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan

Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang

diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi Agar bayi mendapatkan

energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian

bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet

yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah

penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator

dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali

sinar sebanyak mungkin ke arah bayi

Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-luasnya yaitu

dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian

tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu

ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan

14

terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran

biasanya tidak melebihi 100 jam

Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek

samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain enteritis

hipertermia dehidrasi kelainan kulit gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini

biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan

yang menyertainya diperbaiki

Transfusi Tukar

Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin

indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis

dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat

bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan

dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan

transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap

albumin (Tabel 4)

15

Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

Berat Bayi

(gram)

Tidak Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

Ada Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

lt 1250 13 52 10 4

1250 ndash 1499 15 6 13 52

1500 ndash 1999 17 68 15 6

2000 ndash 2499 18 72 17 68

ge 2500 20 8 18 72

Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Yang dimaksud ada komplikasi apabila

1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5

2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam

3 pH lt 715 selama 1 jam

4 Suhu rektal le 35 O C

5 Serum Albumin lt 25 gdL

6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti

7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis

8 Anemia hemolitik

9 Berat bayi le1000 g 1215

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan

dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan

oleh inkompatibilitas golongan darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus

positip Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya

digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak memungkinkan

dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak

16

ada maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah

yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB

Macam Transfusi Tukar

1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan dapat mengganti

kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88 mengganti Hb bayi

2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat mengganti 65

Hb bayi

3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia

atau darah pada anemia

Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus

lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2

lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah

Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)

Hct sekarang

Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)

(Hb donor ndash Hb sekarang)

BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)

(PCV donor)

Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB

Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus

dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang

dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat

mengatur suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi

tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung

Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak

memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat

17

rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-

syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi

18

Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19

Tinjauan Pustaka

Sepsis Neonatorum

Pendahuluan

Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam

pelayanan dan perawatan BBL Di negara berkembang hampir sebagian besar BBL yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis Angka kejadianinsidens sepsis di negara berkembang

masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju Dalam laporan WHO yang dikutip Child

Health Research Project Special Report Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)

dikemukakan bahwa 42 kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi

saluran pernafasan tetanus neonatorum sepsis dan infeksi gastrointestinal Kejadian sepsis

meningkat pada BKB dan BBLR Pada bayi berat lahir amat rendah (lt1000 gram) kejadian

sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat

lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran Demikian

pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup

bulan

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal tetapi infeksi virus

tetap perlu dipertimbangkan Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir Shattuck (1992)

melaporkan bahwa selain infeksi bakteri infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula

sebagai penyebab sepsismeningitis neonatal

Definisi

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB BBLR Bayi dengan

Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko Infeksi pada BBL dapat terjadi

in utero (antenatal) tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh

janin infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi atau dari cairan vagina tinja urin ibu Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama

periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan

20

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik

Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari

kemudian Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup Ikterus akan terlihat

lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang terutama

pada neonatus yang kulitnya gelap Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita

sedang mendapatkan terapi sinar

Tekan kulit secara ringan memakai jari tangan untuk memastikan warna kulit dan jaringan

subkutan Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting pula dalam diagnosis dan

penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai kaitan erat dengan

kemungkinan penyebab ikterus tersebut

Tabel 1 Perkiraan klinis derajat ikterus

Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi

Hari 1

Hari 2

Hari 3 dst

Setiap ikterus yang terlihat

Lengan dan tungkai

Tangan dan kaki

Ikterus berat

(Dikutip dari Peter Cooper ASuryono Indarso F et al Jaundice In Managing Newborn

Problems a guide for doctor nurses and midwives WHO 2003 F-77-F-89)

Tabel 2 Klasifikasi Ikterus

Tanya dan Lihat Tanda Gejala Klasifikasi

Mulai kapan ikterus

Daerah mana yang ikterus

Bayinya kurang bulan

Warna tinja

Ikterus segera setelah lahir

Ikterus pada 2 hari pertama

Ikterus pada usia gt 14 hari

Ikterus lutut siku lebih

Bayi kurang bulan

Tinja pucat

Ikterus patologis

Ikterus usia 3-13 hari

Tanda patologis (-)

Ikterus fisiologis

10

(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku

Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis

Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)

Gejala dan tanda klinis

Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa Disamping itu dapat pula

disertai dengan gejala-gejala

1 Dehidrasi

o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum muntah-muntah)

2 Pucat

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis Ketidakcocokan golongan darah

ABO rhesus defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular

3 Trauma lahir

o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan tertutup lainnya

4 Pletorik (penumpukan darah)

o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat bayi

KMK

5 Letargik dan gejala sepsis lainnya

6 Petekiae (bintik merah di kulit)

o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau eritroblastosis

7 Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital penyakit hati

8 Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)

9 Omfalitis (peradangan umbilikus)

10 Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)

11 Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)

12 Feses dempul disertai urin warna coklat

o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan ke bagian

hepatologi

Kern ikterus

11

Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi

a Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah

letargi tidak mau minum dan hipotoni

b Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan

opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral

dengan atetosis gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia

dentalis)

Komplikasi

Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak

Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas antara lain bayi tidak mau

menghisap letargi mata berputar-putar gerakan tidak menentu (involuntary movements)

kejang tonus otot meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat

biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis gengguan

pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang

mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko

tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat

lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil

pemeriksaan kadar serumbilirubin

lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin

total tanpa harus mengambil sampel darah Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin

total lt 15 mgdL (lt257 micromolL) dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat

terapi sinar

Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus

antara lain

bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo

bull Darah lengkap dan hapusan darah

bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc

12

bull Bilirubin direk

Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan

tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan

terapi sinar ataukah tranfusi tukar

Penatalaksanaan

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar

kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kern-ikterusensefalopati

bilirubin serta mengobati penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat

dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung Hal ini

dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-

obatan (luminal)

Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan

konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil

untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital

pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin dapat

mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus

enterohepatika

Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin)

mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar

merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan

pula bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai

dengan maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin

Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Usia

Terapi sinar Transfusi tukar

Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko

mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260

Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340

13

Hari 4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Terapi Sinar

Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958 Banyak teori

yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa

terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang

berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang merupakan

bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh

hepar ke dalam saluran empedu Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan

bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus meningkat

dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus

Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar

bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan

adanya ikterus pada hari pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar

terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan

Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang

diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi Agar bayi mendapatkan

energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian

bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet

yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah

penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator

dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali

sinar sebanyak mungkin ke arah bayi

Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-luasnya yaitu

dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian

tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu

ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan

14

terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran

biasanya tidak melebihi 100 jam

Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek

samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain enteritis

hipertermia dehidrasi kelainan kulit gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini

biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan

yang menyertainya diperbaiki

Transfusi Tukar

Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin

indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis

dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat

bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan

dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan

transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap

albumin (Tabel 4)

15

Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

Berat Bayi

(gram)

Tidak Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

Ada Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

lt 1250 13 52 10 4

1250 ndash 1499 15 6 13 52

1500 ndash 1999 17 68 15 6

2000 ndash 2499 18 72 17 68

ge 2500 20 8 18 72

Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Yang dimaksud ada komplikasi apabila

1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5

2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam

3 pH lt 715 selama 1 jam

4 Suhu rektal le 35 O C

5 Serum Albumin lt 25 gdL

6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti

7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis

8 Anemia hemolitik

9 Berat bayi le1000 g 1215

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan

dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan

oleh inkompatibilitas golongan darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus

positip Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya

digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak memungkinkan

dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak

16

ada maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah

yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB

Macam Transfusi Tukar

1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan dapat mengganti

kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88 mengganti Hb bayi

2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat mengganti 65

Hb bayi

3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia

atau darah pada anemia

Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus

lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2

lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah

Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)

Hct sekarang

Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)

(Hb donor ndash Hb sekarang)

BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)

(PCV donor)

Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB

Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus

dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang

dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat

mengatur suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi

tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung

Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak

memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat

17

rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-

syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi

18

Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19

Tinjauan Pustaka

Sepsis Neonatorum

Pendahuluan

Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam

pelayanan dan perawatan BBL Di negara berkembang hampir sebagian besar BBL yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis Angka kejadianinsidens sepsis di negara berkembang

masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju Dalam laporan WHO yang dikutip Child

Health Research Project Special Report Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)

dikemukakan bahwa 42 kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi

saluran pernafasan tetanus neonatorum sepsis dan infeksi gastrointestinal Kejadian sepsis

meningkat pada BKB dan BBLR Pada bayi berat lahir amat rendah (lt1000 gram) kejadian

sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat

lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran Demikian

pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup

bulan

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal tetapi infeksi virus

tetap perlu dipertimbangkan Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir Shattuck (1992)

melaporkan bahwa selain infeksi bakteri infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula

sebagai penyebab sepsismeningitis neonatal

Definisi

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB BBLR Bayi dengan

Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko Infeksi pada BBL dapat terjadi

in utero (antenatal) tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh

janin infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi atau dari cairan vagina tinja urin ibu Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama

periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan

20

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

(Dikutip dari Depkes RI Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis Dalam Buku

Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit) Metode Tepat Guna untuk Paramedis

Bidan dan Dokter Depkes RI 2001)

Gejala dan tanda klinis

Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosa Disamping itu dapat pula

disertai dengan gejala-gejala

1 Dehidrasi

o Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minum muntah-muntah)

2 Pucat

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis Ketidakcocokan golongan darah

ABO rhesus defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular

3 Trauma lahir

o Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahan tertutup lainnya

4 Pletorik (penumpukan darah)

o Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat bayi

KMK

5 Letargik dan gejala sepsis lainnya

6 Petekiae (bintik merah di kulit)

o Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis atau eritroblastosis

7 Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)

o Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksi kongenital penyakit hati

8 Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)

9 Omfalitis (peradangan umbilikus)

10 Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)

11 Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)

12 Feses dempul disertai urin warna coklat

o Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnya konsultasikan ke bagian

hepatologi

Kern ikterus

11

Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi

a Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah

letargi tidak mau minum dan hipotoni

b Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan

opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral

dengan atetosis gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia

dentalis)

Komplikasi

Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak

Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas antara lain bayi tidak mau

menghisap letargi mata berputar-putar gerakan tidak menentu (involuntary movements)

kejang tonus otot meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat

biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis gengguan

pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang

mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko

tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat

lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil

pemeriksaan kadar serumbilirubin

lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin

total tanpa harus mengambil sampel darah Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin

total lt 15 mgdL (lt257 micromolL) dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat

terapi sinar

Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus

antara lain

bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo

bull Darah lengkap dan hapusan darah

bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc

12

bull Bilirubin direk

Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan

tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan

terapi sinar ataukah tranfusi tukar

Penatalaksanaan

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar

kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kern-ikterusensefalopati

bilirubin serta mengobati penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat

dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung Hal ini

dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-

obatan (luminal)

Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan

konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil

untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital

pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin dapat

mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus

enterohepatika

Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin)

mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar

merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan

pula bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai

dengan maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin

Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Usia

Terapi sinar Transfusi tukar

Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko

mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260

Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340

13

Hari 4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Terapi Sinar

Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958 Banyak teori

yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa

terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang

berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang merupakan

bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh

hepar ke dalam saluran empedu Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan

bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus meningkat

dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus

Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar

bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan

adanya ikterus pada hari pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar

terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan

Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang

diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi Agar bayi mendapatkan

energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian

bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet

yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah

penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator

dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali

sinar sebanyak mungkin ke arah bayi

Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-luasnya yaitu

dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian

tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu

ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan

14

terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran

biasanya tidak melebihi 100 jam

Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek

samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain enteritis

hipertermia dehidrasi kelainan kulit gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini

biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan

yang menyertainya diperbaiki

Transfusi Tukar

Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin

indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis

dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat

bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan

dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan

transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap

albumin (Tabel 4)

15

Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

Berat Bayi

(gram)

Tidak Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

Ada Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

lt 1250 13 52 10 4

1250 ndash 1499 15 6 13 52

1500 ndash 1999 17 68 15 6

2000 ndash 2499 18 72 17 68

ge 2500 20 8 18 72

Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Yang dimaksud ada komplikasi apabila

1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5

2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam

3 pH lt 715 selama 1 jam

4 Suhu rektal le 35 O C

5 Serum Albumin lt 25 gdL

6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti

7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis

8 Anemia hemolitik

9 Berat bayi le1000 g 1215

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan

dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan

oleh inkompatibilitas golongan darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus

positip Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya

digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak memungkinkan

dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak

16

ada maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah

yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB

Macam Transfusi Tukar

1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan dapat mengganti

kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88 mengganti Hb bayi

2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat mengganti 65

Hb bayi

3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia

atau darah pada anemia

Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus

lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2

lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah

Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)

Hct sekarang

Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)

(Hb donor ndash Hb sekarang)

BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)

(PCV donor)

Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB

Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus

dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang

dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat

mengatur suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi

tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung

Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak

memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat

17

rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-

syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi

18

Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19

Tinjauan Pustaka

Sepsis Neonatorum

Pendahuluan

Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam

pelayanan dan perawatan BBL Di negara berkembang hampir sebagian besar BBL yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis Angka kejadianinsidens sepsis di negara berkembang

masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju Dalam laporan WHO yang dikutip Child

Health Research Project Special Report Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)

dikemukakan bahwa 42 kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi

saluran pernafasan tetanus neonatorum sepsis dan infeksi gastrointestinal Kejadian sepsis

meningkat pada BKB dan BBLR Pada bayi berat lahir amat rendah (lt1000 gram) kejadian

sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat

lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran Demikian

pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup

bulan

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal tetapi infeksi virus

tetap perlu dipertimbangkan Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir Shattuck (1992)

melaporkan bahwa selain infeksi bakteri infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula

sebagai penyebab sepsismeningitis neonatal

Definisi

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB BBLR Bayi dengan

Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko Infeksi pada BBL dapat terjadi

in utero (antenatal) tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh

janin infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi atau dari cairan vagina tinja urin ibu Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama

periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan

20

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

Gejala kernikterus dikelompokkan menjadi

a Gejala akut gejala yang dianggap sebagai fase pertama kernikterus pada neonatus adalah

letargi tidak mau minum dan hipotoni

b Gejala kronik tangisan yang melengking (high pitch cry) meliputi hipertonus dan

opistonus (bayi yang selamat biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral

dengan atetosis gengguan pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia

dentalis)

Komplikasi

Terjadi kern ikterus yaitu keruskan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak

Pada kernikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas antara lain bayi tidak mau

menghisap letargi mata berputar-putar gerakan tidak menentu (involuntary movements)

kejang tonus otot meninggi leher kaku dan akhirnya opistotonus bayi yang selamat

biasanya menderita gejala sisa berupa paralysis serebral dengan atetosis gengguan

pendengaran paralysis sebagian otot mata dan displasia dentalis

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan serumbilirubin (bilirubin total dan direk) harus dilakukan pada neonatus yang

mengalami ikterus Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong risiko

tinggi terserang hiperbilirubinemia berat Namun pada bayi yang mengalami ikterus berat

lakukan terapi sinar sesegera mungkin jangan menunda terapi sinar dengan menunggu hasil

pemeriksaan kadar serumbilirubin

lsquoTranscutaneous bilirubin (TcB)rsquo dapat digunakan untuk menentukan kadar serum bilirubin

total tanpa harus mengambil sampel darah Namun alat ini hanya valid untuk kadar bilirubin

total lt 15 mgdL (lt257 micromolL) dan tidak lsquoreliablersquo pada kasus ikterus yang sedang mendapat

terapi sinar

Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus

antara lain

bull Golongan darah dan lsquoCoombs testrsquo

bull Darah lengkap dan hapusan darah

bull Hitung retikulosit skrining G6PD atau ETCOc

12

bull Bilirubin direk

Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan

tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan

terapi sinar ataukah tranfusi tukar

Penatalaksanaan

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar

kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kern-ikterusensefalopati

bilirubin serta mengobati penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat

dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung Hal ini

dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-

obatan (luminal)

Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan

konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil

untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital

pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin dapat

mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus

enterohepatika

Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin)

mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar

merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan

pula bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai

dengan maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin

Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Usia

Terapi sinar Transfusi tukar

Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko

mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260

Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340

13

Hari 4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Terapi Sinar

Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958 Banyak teori

yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa

terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang

berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang merupakan

bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh

hepar ke dalam saluran empedu Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan

bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus meningkat

dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus

Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar

bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan

adanya ikterus pada hari pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar

terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan

Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang

diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi Agar bayi mendapatkan

energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian

bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet

yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah

penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator

dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali

sinar sebanyak mungkin ke arah bayi

Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-luasnya yaitu

dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian

tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu

ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan

14

terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran

biasanya tidak melebihi 100 jam

Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek

samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain enteritis

hipertermia dehidrasi kelainan kulit gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini

biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan

yang menyertainya diperbaiki

Transfusi Tukar

Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin

indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis

dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat

bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan

dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan

transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap

albumin (Tabel 4)

15

Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

Berat Bayi

(gram)

Tidak Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

Ada Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

lt 1250 13 52 10 4

1250 ndash 1499 15 6 13 52

1500 ndash 1999 17 68 15 6

2000 ndash 2499 18 72 17 68

ge 2500 20 8 18 72

Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Yang dimaksud ada komplikasi apabila

1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5

2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam

3 pH lt 715 selama 1 jam

4 Suhu rektal le 35 O C

5 Serum Albumin lt 25 gdL

6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti

7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis

8 Anemia hemolitik

9 Berat bayi le1000 g 1215

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan

dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan

oleh inkompatibilitas golongan darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus

positip Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya

digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak memungkinkan

dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak

16

ada maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah

yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB

Macam Transfusi Tukar

1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan dapat mengganti

kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88 mengganti Hb bayi

2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat mengganti 65

Hb bayi

3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia

atau darah pada anemia

Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus

lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2

lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah

Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)

Hct sekarang

Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)

(Hb donor ndash Hb sekarang)

BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)

(PCV donor)

Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB

Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus

dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang

dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat

mengatur suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi

tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung

Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak

memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat

17

rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-

syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi

18

Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19

Tinjauan Pustaka

Sepsis Neonatorum

Pendahuluan

Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam

pelayanan dan perawatan BBL Di negara berkembang hampir sebagian besar BBL yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis Angka kejadianinsidens sepsis di negara berkembang

masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju Dalam laporan WHO yang dikutip Child

Health Research Project Special Report Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)

dikemukakan bahwa 42 kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi

saluran pernafasan tetanus neonatorum sepsis dan infeksi gastrointestinal Kejadian sepsis

meningkat pada BKB dan BBLR Pada bayi berat lahir amat rendah (lt1000 gram) kejadian

sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat

lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran Demikian

pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup

bulan

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal tetapi infeksi virus

tetap perlu dipertimbangkan Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir Shattuck (1992)

melaporkan bahwa selain infeksi bakteri infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula

sebagai penyebab sepsismeningitis neonatal

Definisi

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB BBLR Bayi dengan

Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko Infeksi pada BBL dapat terjadi

in utero (antenatal) tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh

janin infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi atau dari cairan vagina tinja urin ibu Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama

periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan

20

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

bull Bilirubin direk

Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan

tingginya kadar bilirubin Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan

terapi sinar ataukah tranfusi tukar

Penatalaksanaan

Tujuan utama dalam penatalaksanaan ikterus neonatorum adalah untuk mengendalikan agar

kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kern-ikterusensefalopati

bilirubin serta mengobati penyebab langsung ikterus tadi Pengendalian kadar bilirubin dapat

dilakukan dengan mengusahakan agar konjugasi bilirubin dapat lebih cepat berlangsung Hal ini

dapat dilakukan dengan merangsang terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat-

obatan (luminal)

Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan

konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil

untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan Penggunaan Phenobarbital

pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi) Coloistrin dapat

mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus

enterohepatika

Pemberian substrat yang dapat menghambat metabolisme bilirubin (plasma atau albumin)

mengurangi sirkulasi enterohepatik (pemberian kolesteramin) terapi sinar atau transfusi tukar

merupakan tindakan yang juga dapat mengendalikan kenaikan kadar bilirubin Dikemukakan

pula bahwa obat-obatan (IVIG Intra Venous Immuno Globulin dan Metalloporphyrins) dipakai

dengan maksud menghambat hemolisis meningkatkan konjugasi dan ekskresi bilirubin

Tabel 3 Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Usia

Terapi sinar Transfusi tukar

Bayi sehat Faktor Risiko Bayi sehat Faktor Risiko

mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL mgdL micromolL

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat 15 260 13 220

Hari 2 15 260 13 220 25 425 15 260

Hari 3 18 310 16 270 30 510 20 340

13

Hari 4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Terapi Sinar

Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958 Banyak teori

yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa

terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang

berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang merupakan

bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh

hepar ke dalam saluran empedu Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan

bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus meningkat

dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus

Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar

bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan

adanya ikterus pada hari pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar

terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan

Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang

diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi Agar bayi mendapatkan

energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian

bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet

yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah

penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator

dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali

sinar sebanyak mungkin ke arah bayi

Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-luasnya yaitu

dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian

tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu

ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan

14

terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran

biasanya tidak melebihi 100 jam

Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek

samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain enteritis

hipertermia dehidrasi kelainan kulit gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini

biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan

yang menyertainya diperbaiki

Transfusi Tukar

Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin

indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis

dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat

bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan

dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan

transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap

albumin (Tabel 4)

15

Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

Berat Bayi

(gram)

Tidak Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

Ada Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

lt 1250 13 52 10 4

1250 ndash 1499 15 6 13 52

1500 ndash 1999 17 68 15 6

2000 ndash 2499 18 72 17 68

ge 2500 20 8 18 72

Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Yang dimaksud ada komplikasi apabila

1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5

2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam

3 pH lt 715 selama 1 jam

4 Suhu rektal le 35 O C

5 Serum Albumin lt 25 gdL

6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti

7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis

8 Anemia hemolitik

9 Berat bayi le1000 g 1215

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan

dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan

oleh inkompatibilitas golongan darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus

positip Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya

digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak memungkinkan

dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak

16

ada maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah

yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB

Macam Transfusi Tukar

1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan dapat mengganti

kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88 mengganti Hb bayi

2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat mengganti 65

Hb bayi

3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia

atau darah pada anemia

Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus

lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2

lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah

Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)

Hct sekarang

Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)

(Hb donor ndash Hb sekarang)

BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)

(PCV donor)

Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB

Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus

dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang

dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat

mengatur suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi

tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung

Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak

memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat

17

rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-

syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi

18

Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19

Tinjauan Pustaka

Sepsis Neonatorum

Pendahuluan

Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam

pelayanan dan perawatan BBL Di negara berkembang hampir sebagian besar BBL yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis Angka kejadianinsidens sepsis di negara berkembang

masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju Dalam laporan WHO yang dikutip Child

Health Research Project Special Report Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)

dikemukakan bahwa 42 kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi

saluran pernafasan tetanus neonatorum sepsis dan infeksi gastrointestinal Kejadian sepsis

meningkat pada BKB dan BBLR Pada bayi berat lahir amat rendah (lt1000 gram) kejadian

sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat

lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran Demikian

pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup

bulan

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal tetapi infeksi virus

tetap perlu dipertimbangkan Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir Shattuck (1992)

melaporkan bahwa selain infeksi bakteri infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula

sebagai penyebab sepsismeningitis neonatal

Definisi

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB BBLR Bayi dengan

Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko Infeksi pada BBL dapat terjadi

in utero (antenatal) tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh

janin infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi atau dari cairan vagina tinja urin ibu Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama

periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan

20

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

Hari 4 dst 20 340 17 290 30 510 20 340

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Terapi Sinar

Pengaruh sinar terhadap ikterus telah diperkenalkan oleh Cremer sejak 1958 Banyak teori

yang dikemukakan mengenai pengaruh sinar tersebut Teori terbaru mengemukakan bahwa

terapi sinar menyebabkan terjadinya isomerisasi bilirubin Energi sinar mengubah senyawa yang

berbentuk 4Z 15Z-bilirubin menjadi senyawa berbentuk 4Z 15E-bilirubin yang merupakan

bentuk isomernya Bentuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi oleh

hepar ke dalam saluran empedu Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu menyebabkan

bertambahnya pengeluaran cairan empedu ke dalam usus sehingga peristaltik usus meningkat

dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus

Di RSU Dr Soetomo Surabaya terapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar

bilirubin indirek gt12 mgdL dan pada bayi-bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan

adanya ikterus pada hari pertama kelahiran Pada penderita yang direncanakan transfusi tukar

terapi sinar dilakukan pula sebelum dan sesudah transfusi dikerjakan

Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu neon yang

diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang berfentilasi Agar bayi mendapatkan

energi cahaya yang optimal (380-470 nm) lampu diletakkan pada jarak tertentu dan bagian

bawah kotak lampu dipasang pleksiglass biru yang berfungsi untuk menahan sinar ultraviolet

yang tidak bermanfaat untuk penyinaran Gantilah lampu setiap 2000 jam atau setelah

penggunaan 3 bulan walau lampu masih menyala Gunakan kain pada boks bayi atau inkubator

dan pasang tirai mengelilingi area sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali

sinar sebanyak mungkin ke arah bayi

Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas-luasnya yaitu

dengan membuka pakaian bayi Posisi bayi sebaiknya diubah-ubah setiap 6-8 jam agar bagian

tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh Kedua mata ditutup namun gonad tidak perlu

ditutup lagi selama penyinaran kadar bilirubin dan hemoglobin bayi di pantau secara berkala dan

14

terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran

biasanya tidak melebihi 100 jam

Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek

samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain enteritis

hipertermia dehidrasi kelainan kulit gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini

biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan

yang menyertainya diperbaiki

Transfusi Tukar

Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin

indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis

dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat

bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan

dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan

transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap

albumin (Tabel 4)

15

Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

Berat Bayi

(gram)

Tidak Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

Ada Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

lt 1250 13 52 10 4

1250 ndash 1499 15 6 13 52

1500 ndash 1999 17 68 15 6

2000 ndash 2499 18 72 17 68

ge 2500 20 8 18 72

Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Yang dimaksud ada komplikasi apabila

1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5

2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam

3 pH lt 715 selama 1 jam

4 Suhu rektal le 35 O C

5 Serum Albumin lt 25 gdL

6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti

7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis

8 Anemia hemolitik

9 Berat bayi le1000 g 1215

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan

dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan

oleh inkompatibilitas golongan darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus

positip Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya

digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak memungkinkan

dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak

16

ada maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah

yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB

Macam Transfusi Tukar

1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan dapat mengganti

kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88 mengganti Hb bayi

2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat mengganti 65

Hb bayi

3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia

atau darah pada anemia

Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus

lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2

lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah

Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)

Hct sekarang

Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)

(Hb donor ndash Hb sekarang)

BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)

(PCV donor)

Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB

Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus

dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang

dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat

mengatur suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi

tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung

Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak

memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat

17

rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-

syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi

18

Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19

Tinjauan Pustaka

Sepsis Neonatorum

Pendahuluan

Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam

pelayanan dan perawatan BBL Di negara berkembang hampir sebagian besar BBL yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis Angka kejadianinsidens sepsis di negara berkembang

masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju Dalam laporan WHO yang dikutip Child

Health Research Project Special Report Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)

dikemukakan bahwa 42 kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi

saluran pernafasan tetanus neonatorum sepsis dan infeksi gastrointestinal Kejadian sepsis

meningkat pada BKB dan BBLR Pada bayi berat lahir amat rendah (lt1000 gram) kejadian

sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat

lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran Demikian

pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup

bulan

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal tetapi infeksi virus

tetap perlu dipertimbangkan Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir Shattuck (1992)

melaporkan bahwa selain infeksi bakteri infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula

sebagai penyebab sepsismeningitis neonatal

Definisi

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB BBLR Bayi dengan

Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko Infeksi pada BBL dapat terjadi

in utero (antenatal) tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh

janin infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi atau dari cairan vagina tinja urin ibu Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama

periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan

20

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

terapi dihentikan apabila kadar bilirubin lt10 mgdL (lt171 micromolL) Lamanya penyinaran

biasanya tidak melebihi 100 jam

Penghentian atau peninjauan kembali penyinaran juga dilakukan apabila ditemukan efek

samping terapi sinar Beberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain enteritis

hipertermia dehidrasi kelainan kulit gangguan minum letargi dan iritabilitas Efek samping ini

biasanya bersifat sementara dan kadang-kadang penyinaran dapat diteruskan sementara keadaan

yang menyertainya diperbaiki

Transfusi Tukar

Transfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat bilirubin

indirek dalam tubuh selain itu juga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang telah terhemolisis

dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis Walaupun transfusi tukar ini sangat

bermanfaat tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu di perhatikan

dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi (lihat tabel 3) Kriteria melakukan

transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin juga dapat memakai rasio bilirubin terhadap

albumin (Tabel 4)

15

Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

Berat Bayi

(gram)

Tidak Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

Ada Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

lt 1250 13 52 10 4

1250 ndash 1499 15 6 13 52

1500 ndash 1999 17 68 15 6

2000 ndash 2499 18 72 17 68

ge 2500 20 8 18 72

Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Yang dimaksud ada komplikasi apabila

1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5

2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam

3 pH lt 715 selama 1 jam

4 Suhu rektal le 35 O C

5 Serum Albumin lt 25 gdL

6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti

7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis

8 Anemia hemolitik

9 Berat bayi le1000 g 1215

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan

dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan

oleh inkompatibilitas golongan darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus

positip Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya

digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak memungkinkan

dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak

16

ada maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah

yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB

Macam Transfusi Tukar

1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan dapat mengganti

kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88 mengganti Hb bayi

2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat mengganti 65

Hb bayi

3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia

atau darah pada anemia

Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus

lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2

lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah

Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)

Hct sekarang

Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)

(Hb donor ndash Hb sekarang)

BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)

(PCV donor)

Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB

Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus

dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang

dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat

mengatur suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi

tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung

Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak

memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat

17

rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-

syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi

18

Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19

Tinjauan Pustaka

Sepsis Neonatorum

Pendahuluan

Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam

pelayanan dan perawatan BBL Di negara berkembang hampir sebagian besar BBL yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis Angka kejadianinsidens sepsis di negara berkembang

masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju Dalam laporan WHO yang dikutip Child

Health Research Project Special Report Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)

dikemukakan bahwa 42 kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi

saluran pernafasan tetanus neonatorum sepsis dan infeksi gastrointestinal Kejadian sepsis

meningkat pada BKB dan BBLR Pada bayi berat lahir amat rendah (lt1000 gram) kejadian

sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat

lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran Demikian

pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup

bulan

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal tetapi infeksi virus

tetap perlu dipertimbangkan Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir Shattuck (1992)

melaporkan bahwa selain infeksi bakteri infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula

sebagai penyebab sepsismeningitis neonatal

Definisi

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB BBLR Bayi dengan

Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko Infeksi pada BBL dapat terjadi

in utero (antenatal) tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh

janin infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi atau dari cairan vagina tinja urin ibu Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama

periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan

20

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

Tabel 4 Kriteria Transfusi Tukar Berdasarkan Berat Bayi dan Komplikasi

Berat Bayi

(gram)

Tidak Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

Ada Komplikasi

(mgdL)

Rasio

BiliAlb

lt 1250 13 52 10 4

1250 ndash 1499 15 6 13 52

1500 ndash 1999 17 68 15 6

2000 ndash 2499 18 72 17 68

ge 2500 20 8 18 72

Konversi mgdL menjadi mmolL dengan mengalikan 171

(Dikutip dari American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia

Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation

Pediatrics 2004 114 294)

Yang dimaksud ada komplikasi apabila

1 Nilai APGAR lt 3 pada menit ke 5

2 PaO2 lt 40 torr selama 1 jam

3 pH lt 715 selama 1 jam

4 Suhu rektal le 35 O C

5 Serum Albumin lt 25 gdL

6 Gejala neurologis yang memburuk terbukti

7 Terbukti sepsis atau terbukti meningitis

8 Anemia hemolitik

9 Berat bayi le1000 g 1215

Dalam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang akan diberikan

dan teknik serta penatalaksanaan pemberian Apabila hiperbilirubinemia yang terjadi disebabkan

oleh inkompatibilitas golongan darah ABO darah yang dipakai adalah darah golongan O rhesus

positip Pada keadaan lain yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi sebaiknya

digunakan darah yang bergolongan sama dengan bayi Bila keadaan ini tidak memungkinkan

dapat dipakai darah golongan O yang kompatibel dengan serum ibu Apabila hal inipun tidak

16

ada maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah

yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB

Macam Transfusi Tukar

1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan dapat mengganti

kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88 mengganti Hb bayi

2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat mengganti 65

Hb bayi

3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia

atau darah pada anemia

Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus

lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2

lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah

Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)

Hct sekarang

Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)

(Hb donor ndash Hb sekarang)

BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)

(PCV donor)

Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB

Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus

dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang

dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat

mengatur suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi

tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung

Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak

memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat

17

rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-

syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi

18

Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19

Tinjauan Pustaka

Sepsis Neonatorum

Pendahuluan

Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam

pelayanan dan perawatan BBL Di negara berkembang hampir sebagian besar BBL yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis Angka kejadianinsidens sepsis di negara berkembang

masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju Dalam laporan WHO yang dikutip Child

Health Research Project Special Report Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)

dikemukakan bahwa 42 kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi

saluran pernafasan tetanus neonatorum sepsis dan infeksi gastrointestinal Kejadian sepsis

meningkat pada BKB dan BBLR Pada bayi berat lahir amat rendah (lt1000 gram) kejadian

sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat

lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran Demikian

pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup

bulan

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal tetapi infeksi virus

tetap perlu dipertimbangkan Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir Shattuck (1992)

melaporkan bahwa selain infeksi bakteri infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula

sebagai penyebab sepsismeningitis neonatal

Definisi

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB BBLR Bayi dengan

Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko Infeksi pada BBL dapat terjadi

in utero (antenatal) tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh

janin infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi atau dari cairan vagina tinja urin ibu Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama

periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan

20

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

ada maka dapat dimintakan darah O dengan titer anti A atau anti B yang rendah Jumlah darah

yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara 140-180 cckgBB

Macam Transfusi Tukar

1 lsquoDouble Volumersquo artinya dibutuhkan dua kali volume darah diharapkan dapat mengganti

kurang lebih 90 dari sirkulasi darah bayi dan 88 mengganti Hb bayi

2 lsquoIso Volumersquo artinya hanya dibutuhkan sebanyak volume darah bayi dapat mengganti 65

Hb bayi

3 lsquoPartial Exchangersquo artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus polisitemia

atau darah pada anemia

Tabel 5 Volume Darah pada Transfusi Tukar

Kebutuhan Rumus

lsquoDouble Volumersquo BB x volume darah x 2

lsquoSingle Volumersquo BB x volume darah

Polisitemia BB x volume darah x (Hct sekarang ndashHct yang diinginkan)

Hct sekarang

Anemia BB x volume darah x (Hb yang diinginkan ndash Hb sekarang)

(Hb donor ndash Hb sekarang)

BB x volume darah x (PCV yang diinginkan ndash PCV sekarang)

(PCV donor)

Volume darah bayi cukup bulan 85 cc kg BB

Volume darah bayi kurang bulan 100 cc kg BB

Dalam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus

dipersiapkan dengan teliti Sebaiknya transfusi dilakukan di ruangan yang aseptik yang

dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda vital bayi disertai dengan alat yang dapat

mengatur suhu lingkungan Perlu diperhatikan pula kemungkinan terjadinya komplikasi transfusi

tukar seperti asidosis bradikardia aritmia ataupun henti jantung

Untuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak

memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar penderita dapat dirujuk ke pusat

17

rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-

syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi

18

Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19

Tinjauan Pustaka

Sepsis Neonatorum

Pendahuluan

Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam

pelayanan dan perawatan BBL Di negara berkembang hampir sebagian besar BBL yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis Angka kejadianinsidens sepsis di negara berkembang

masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju Dalam laporan WHO yang dikutip Child

Health Research Project Special Report Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)

dikemukakan bahwa 42 kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi

saluran pernafasan tetanus neonatorum sepsis dan infeksi gastrointestinal Kejadian sepsis

meningkat pada BKB dan BBLR Pada bayi berat lahir amat rendah (lt1000 gram) kejadian

sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat

lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran Demikian

pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup

bulan

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal tetapi infeksi virus

tetap perlu dipertimbangkan Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir Shattuck (1992)

melaporkan bahwa selain infeksi bakteri infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula

sebagai penyebab sepsismeningitis neonatal

Definisi

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB BBLR Bayi dengan

Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko Infeksi pada BBL dapat terjadi

in utero (antenatal) tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh

janin infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi atau dari cairan vagina tinja urin ibu Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama

periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan

20

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

rujukan neonatal setelah kondisi bayi stabil (lsquotransportablersquo) dengan memperhatikan syarat-

syarat rujukan bayi baru lahir risiko tinggi

18

Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19

Tinjauan Pustaka

Sepsis Neonatorum

Pendahuluan

Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam

pelayanan dan perawatan BBL Di negara berkembang hampir sebagian besar BBL yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis Angka kejadianinsidens sepsis di negara berkembang

masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju Dalam laporan WHO yang dikutip Child

Health Research Project Special Report Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)

dikemukakan bahwa 42 kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi

saluran pernafasan tetanus neonatorum sepsis dan infeksi gastrointestinal Kejadian sepsis

meningkat pada BKB dan BBLR Pada bayi berat lahir amat rendah (lt1000 gram) kejadian

sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat

lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran Demikian

pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup

bulan

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal tetapi infeksi virus

tetap perlu dipertimbangkan Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir Shattuck (1992)

melaporkan bahwa selain infeksi bakteri infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula

sebagai penyebab sepsismeningitis neonatal

Definisi

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB BBLR Bayi dengan

Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko Infeksi pada BBL dapat terjadi

in utero (antenatal) tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh

janin infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi atau dari cairan vagina tinja urin ibu Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama

periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan

20

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

Gambar Tata laksana Penderita Ikterus Neonatorum

19

Tinjauan Pustaka

Sepsis Neonatorum

Pendahuluan

Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam

pelayanan dan perawatan BBL Di negara berkembang hampir sebagian besar BBL yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis Angka kejadianinsidens sepsis di negara berkembang

masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju Dalam laporan WHO yang dikutip Child

Health Research Project Special Report Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)

dikemukakan bahwa 42 kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi

saluran pernafasan tetanus neonatorum sepsis dan infeksi gastrointestinal Kejadian sepsis

meningkat pada BKB dan BBLR Pada bayi berat lahir amat rendah (lt1000 gram) kejadian

sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat

lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran Demikian

pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup

bulan

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal tetapi infeksi virus

tetap perlu dipertimbangkan Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir Shattuck (1992)

melaporkan bahwa selain infeksi bakteri infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula

sebagai penyebab sepsismeningitis neonatal

Definisi

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB BBLR Bayi dengan

Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko Infeksi pada BBL dapat terjadi

in utero (antenatal) tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh

janin infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi atau dari cairan vagina tinja urin ibu Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama

periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan

20

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

Tinjauan Pustaka

Sepsis Neonatorum

Pendahuluan

Sepsis neonatal masih merupakan masalah yang belum dapat terpecahkan dalam

pelayanan dan perawatan BBL Di negara berkembang hampir sebagian besar BBL yang dirawat

mempunyai kaitan dengan masalah sepsis Angka kejadianinsidens sepsis di negara berkembang

masih cukup tinggi dibanding dengan negara maju Dalam laporan WHO yang dikutip Child

Health Research Project Special Report Reducing perinatal and neonatal mortality (1999)

dikemukakan bahwa 42 kematian BBL terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi

saluran pernafasan tetanus neonatorum sepsis dan infeksi gastrointestinal Kejadian sepsis

meningkat pada BKB dan BBLR Pada bayi berat lahir amat rendah (lt1000 gram) kejadian

sepsis terjadi pada 26 perseribu kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat

lahir antara 1000-2000 gram yang angka kejadiannya antara 8-9 perseribu kelahiran Demikian

pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila dibandingkan dengan bayi cukup

bulan

Walaupun infeksi bakterial berperan penting dalam sepsis neonatal tetapi infeksi virus

tetap perlu dipertimbangkan Dari pengumpulan data selama 5 tahun terakhir Shattuck (1992)

melaporkan bahwa selain infeksi bakteri infeksi virus khususnya enterovirus berperan pula

sebagai penyebab sepsismeningitis neonatal

Definisi

Sepsis pada BBL adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan

ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih

Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko misalnya pada BKB BBLR Bayi dengan

Sindrom Gangguan Nafas atau bayi yang lahir dari ibu berisiko Infeksi pada BBL dapat terjadi

in utero (antenatal) tersering melalui penyebaran mikroorganisme transplasental kedalam tubuh

janin infeksi pada waktu persalinan (intranatal) bisa terjadi akibat aspirasi cairan amnion yang

terinfeksi atau dari cairan vagina tinja urin ibu Sedangkan infeksi setelah lahir dan selama

periode neonatal (pascanatal) semuanya disebabkan oleh pengaruh lingkungan

20

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

Etiologi

Infeksi neonatal merupakan sindroma klinis dari penyakit sistemik akibat infeksi selama

satu bulan pertama kehidupan Bakteri virus jamur dan protozoa dapat menyebabkan sepsis

bayi baru lahir

Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara satu Rumah sakit dengan Rumah

sakit yang lain Perbedaan tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Hampir

sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman Gram negatif berupa

kuman enterik seperti Enterobacter sp Klebsiella sp dan Coli sp Indonesia sebagai salah satu

negara yang sedang berkembang pola kuman yang terlihat juga tidak banyak berbeda dengan

kuman di negara berkembang lainnya

Klasifikasi

Sepsis neonatal biasanya dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan

lambat

1 Sepsis awitan dini (early onset)

Kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur dibawah 3 hari) Infeksi

terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang diderita ibu selama

persalinan atau kelahiran

2 Sepsis awitan lambat (late onset)

Disebabkan kuman yang berasal dari lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir

Proses infeksi semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk

didalamnya infeksi karena kuman nosokomial

Patofisiologi dan Patogenesis

Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena

terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan beberapa

faktor anti infeksi pada cairan amnion Walaupun demikian kemungkinan kontaminasi dapat

timbul melalui berbagai jalan yaitu

1 Infeksi kuman parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin melalui aliran darah

menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin

21

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

2 Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor aseptikantiseptik misalnya saat

pengambilan contoh darah janin bahan vili khorion atau amniosintesis Paparan kuman pada

cairan amnion saat prosedur dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya

terjadi kontaminasi kuman pada janin

3 Pada saat ketuban pecah paparan kuman yang berasal dari vagina akan lebih berperan dalam

infeksi janin Pada keadaan ini kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat

terkontaminasi melalui saluran pernapasan ataupun saluran cerna Kejadian kontaminasi

kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat apabila ketuban pecah lebih dari 18-24

jam

Setelah lahir kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena infeksi silang

ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi bayi yang mendapat prosedur neonatal invasif

seperti kateterisasi umbilikus bayi dalam ventilator kurang memperhatikan tindakan aanti

sepsis rawat inap yang terlalu lama dan hunian terlalu padat dll

Short MA (2004) mengemukakan bahwa patofisiologi dan tingkat beratnya sepsis

tampaknya tidak banyak berbeda antara pasien dewasa dan bayi Sepsis biasanya akan dimulai

dengan adanya respon sistemik tubuh dengan gambaran proses inflamasi koagulopati gangguan

fibrinolisis yang selanjutnya menimbulkan gangguan sirkulasi dan perfusi yang berakhir dengan

gangguan fungsi organ

Pada infeksi awitan dini respon sistemik pada BBL terjadi saat bayi masih didalam

kandungan Keadaan ini dikenal dengan fetal inflammatory response syndrome (FIRS) yaitu

infeksi janin atau BBL terjadi karena penjalaran infeksi kuman vagina -ascending infection- atau

infeksi yang menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi Dengan demikian

konsep infeksi pada BBL khusus pada infeksi awitan dini perjalanan penyakit bermula dengan

FIRS kemudian sepsis sepsis berat syok septikrenjatan septik disfungsi multiorgan dan

akhirnya kematian Berbeda halnya pada infeksi awitan lambat respon sistemik terjadi setelah

diluar kandungan akibat infeksi yang berasal dari lingkungan tempat perawatan pasien

Manifestasi Klinis dan Diagnosis

Gambaran klinis sepsis BBL sangat bervariasi dan tidak spesifik Berikut kelompok

temuan yang berhubungan dengan Infeksi Neonatorum

Kategori A Kategori B

22

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

1) Kesulitan bernapas (mis apnea napas

kurang dari 40 kali per menit retraksi

dinding dada grunting pada waktu

ekspirasi sianosis sentral)

2) Kejang

3) Tidak sadar

4) Suhu tubuh tidak normal (tidak

normal sejak lahir amp tidak memberi

respon terhadap terapi atau suhu tidak

stabil sesudah pengukuran suhu

normal selama tiga kali atau lebih

menyokong ke arah sepsis)

5) Persalinan di lingkungan yang kurang

higienis (menyokong ke arah sepsis)

6) Kondisi memburuk secara cepat dan

dramatis (menyokong ke arah sepsis)

1) Tremor

2) Letargi atau lunglai

3) Mengantuk atau aktivitas berkurang

4) Iritabel atau rewel

5) Muntah (menyokong ke arah sepsis)

6) Perut kembung (menyokong ke arah

sepsis)

7) Tanda-tanda mulai muncul sesudah

hari ke empat (menyokong ke arah

sepsis)

8) Air ketuban bercampur mekonium

9) Malas minum sebelumnya minum

dengan baik (menyokong ke arah

sepsis)

Diagnosis sepsis neonatal sulit karena gambaran klinis pasien yang tidak spesifik

Kecurigaan besar sepsis bila

o Pada bayi umur sampai dengan 3 hari Bila ada riwayat ibu dengan infeksi rahim demam

dengan kecurigaan infeksi berat atau ketuban pecah dini atau bayi mempunyai 2 atau lebih

kategori A atau 3 atau lebih kategori B

o Pada bayi umur lebih dari 3 hari Bila bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau

tiga atau lebih temuan kategori B

Pemeriksaan Penunjang

Bervariasinya gambaran klinis yang tidak seragam menyebabkan kesulitan dalam

menentukan diagnosis pasti Untuk hal itu pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan

laboratorium ataupun pemeriksaan khusus lainnya sering digunakan dalam membantu

menegakkan diagnosis

Bila tersedia fasilitas maka dapat dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut

23

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan jumlah leukosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai perubahan akibat

infeksi Dapat ditemukan adanya leukositosis atau leukopenia trombositopenia

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan gram darah

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi asidosis metabolik

Peningkatan kadar bilirubin

Manajemen

Eliminasi kuman merupakan pilihan utama dalam manajemen sepsis neonatal Pada

kenyataannya menentukan kuman secara pasti tidak mudah dan membutuhkan waktu Untuk

memperoleh hasil yang optimal pengobatan sepsis harus cepat dilaksanakan Sehubungan dengan

hal tersebut pemberian antibiotika secara empiris terpaksa diberikan untuk menghindarkan

berlanjutnya perjalanan penyakit

Pemberian pengobatan pasien biasanya dengan memberikan antibiotik kombinasi yang

bertujuan untuk memperluas cakupan mikroorganisme patogen yang mungkin diderita pasien

Diupayakan kombinasi antibiotik tersebut mempunyai sensitifitas yang baik terhadap kuman

Gram positif maupun Gram negatif Tergantung pola dan resistensi kuman di masing-masing

Rumah sakit biasanya antibiotik yang dipilih adalah golongan ampisilinkloksasilinvankomisin

dan golongan aminoglikosidsefalosporin

Lamanya pengobatan sangat tergantung kepada jenis kuman penyebab Pada penderita

yang disebabkan oleh kuman Gram positif pemberian antibiotik dianjurkan selama 10-14 hari

sedangkan penderita dengan kuman Gram negatif pengobatan dapat diteruskan sampai 2-3

minggu

24

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik

DAFTAR PUSTAKA

Etika Risa dkk 2007 Hiperbilirubinemia pada Neonatus Divisi Neonatologi Bagian Ilmu

Kesehatan Anak FK UNAIRRSU Dr Soetomo-Surabaya

Kosim M Sholeh dkk 2008 Buku Ajar Neonatologi EdI Ikatan Dokter Anak Indonesia

Jakarta Badan Penerbit IDAI

Tim Paket Pelatihan Klinik PONED 2008 Buku Acuan Pelayanan Obstetri dan Neonatal

Emergensi Dasar (PONED) Jakarta

25

• Metabolisme Bilirubin
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik