Ruang Perawatan :

Dokter Yang Merawat :

Asesmen Awal / Ulang Tanggal : Pukul :

1. Gejala Seperti Mau Muntah dan Kesulitan Bernafas 1.1 Kegawatan Pernafasan :

Dyspnoe Nafas cepat dan dangkal Nafas Tak teratur Nafas melalui mulut Ada sekret

1.2. Kehilangan Tinus otot : Mual Penurunan Pergerakan tubuh Sulit menelan Distensi Abdomen Inkontinensia alvi T.A.K

1.3. Nyeri :

Tidak Ya :

1.4. Perlambatan Sirkulasi : Nadi lambat dan lemah Kulit dingin dan berkeringat Gelisah Tekanan Darah menurun Lemas Bercak dan sianosis pada ektremitas

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

Pindah posisi Melakukan aktivitas fisik

3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien : Masalah keperawatan *

Mual Pola Nafas tidak efektif Perubahan persepsi sensori Defisit perawatan diri Nyeri akut Bersihan jalan nafas tidak efektif

4. Orientasi spiritual paaasien dan keluarga :

Apakah perlu pelayanan spiritual ? Ya, Oleh

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersal pengampunan : Perlu didoakan Tidak Perlu bimbingan rohani Tidak Perlu pendampingan rohani Tidak6. Status psikososial dan keluarga :

Ya, siapa Hubungan dengan pasien sebagai :

Dimana : No. Telpon/HP :

6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya? Tetap dirawat di RS Dirawat di rumah Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? YaApakah ada yang mampu merawat pasien di rumah ? Ya, Oleh

6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya Asesmen informasi Menyangkal Sedih / menangis Marah Rasa bersalah

ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN KELUARGA

SpO2 < normal

6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini?

Tempelkan identitas pasien disini

Takut Ketidak berdayaan Masalah keperawatan * Anxietas Distress Spiritual

6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien : Asesmen informasi Marah Letih/lelahGangguan tidur Rasa bersalah Penurunan Konsentrasi Perubahan kebiasaan pola komunikasiKetidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan Keluarga kurang berpartisipasi membuat Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien keputusan dalam perawatan pasienMasalah keperawatan * Koping individu tidak efektif Distress Spiritual

*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan Pasien perlu didampingin keluarga Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain : Tidak Autopsi Donasi Organ :

9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan : Asesmen informasi

Marah Letih/lelah Depresi Gangguan tidur Rasa bersalah Sedih/menangis Perubahan kebiasaan pola komunikasi Penurunan konsentrasi Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan

Masalah keperawatan * Koping individu tidak efektif Distress Spiritual

Tasikmalaya,

Dokter Saksi RS Yang Membuat Pernyataan

Nama Jelas

Tanda Tangan

Form RM 02.e

AS

ES

MEN

AW

AL D

AN

ULA

NG

PA

SIE

N T

ER

MIN

AL D

AN

KELU

AR

GA

Nafas LambatMukosa oral kering T.A.K

Sulit Berbicara Inkontinensia Urine

T. A. K

_______________

Nyeri Kronis Konstipasi

Tidak5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersal

YaYaYa

Tidak

Hubungan dengan pasien sebagai :

TidakTidak

Tempelkan identitas pasien disini

AS

ES

MEN

AW

AL D

AN

ULA

NG

PA

SIE

N T

ER

MIN

AL D

AN

KELU

AR

GA

AS

ES

MEN

AW

AL D

AN

ULA

NG

PA

SIE

N T

ER

MIN

AL D

AN

KELU

AR

GA

Perubahan kebiasaan pola komunikasiKeluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam perawatan pasien

*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan

Penurunan konsentrasi

Yang Membuat Pernyataan