II.4 HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

Batasan : EPH Gestosis, Hipertensi dalam kehamilan, Preeklamsi, Eklamsi.

Preeklamsi ialah timbulnya hipertensi disertai proteinuri akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Eklamsi adalah kelainan akut pada preeklamsi, dalam kehamilan, persalinan atau nifas yang ditandai dengan timbulnya kejang dengan atau tanpa penurunan kesadaraan (gangguan sistem saraf pusat)..

Hipertensi kronik adalah hipertensi pada ibu hamil yang sudah ditemukan sebelum kehamilan atau yang ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu, dan yang menetap setelah 12 minggu pasca persalinan.

Preeklamsi/eklamsi atas dasar hipertensi kronis adalah timbulnya preeklamsi atau eklamsi pada pasien hipertensi kronik.

Hipertensi gestasional adalah timbulnya hipertensi dalam kehamilan pada wanita yang tekanan darah sebelumnya normal dan tidak mempunyai gejala-gejala hipertensi kronik atau preeklamsi/eklamsi (tidak disertai proteinuri). Gejala ini akan hilang dalam waktu < 12 minggu pascasalin.

Kriteria diagnosis

Preeklamsi ringan

Diagnosis preeklamsi ringan didasarkan atas timbulnya hipertensi (sistolik antara 140 - 1 + dipstick).

Preeklamsi beratBila didapatkan satu atau lebih gejala di bawah ini preeklamsi digolongkan berat.

1. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau tekanan darah diastolik > 110 mmHg. 2. Proteinuri > 2 g/24 jam atau > 2 + dalam pemeriksaan kualitatif (dipstick)3. Kreatinin serum > 1,2 mg% disertai oliguri (< 400 ml/ 24 jam)4. Trombosit < 100.000/mm35. Angiolisis mikroangiopati (peningkatan kadar LDH)6. Peninggian kadar enzim hati (SGOT dan SGPT)7. Sakit kepala yang menetap atau gangguan visus dan serebral8. Nyeri epigastrium yang menetap9. Pertumbuhan janin terhambat10. Edema paru disertai sianosis11. Adanya the HELLP Syndrome (H : Hemolysis; EL : Elevated liver enzymes; LP : low platelet count)

Diagnosis Banding

Hipertensi menahun, kelainan ginjal dan epilepsi

Pemeriksaan penunjang

a. Preeklamsi ringan : urin lengkapb. Preeklamsi berat/eklamsi

Pemeriksaan laboratorium :- Hb, hematokrit- Urin lengkap- Asam urat darah- Trombosit- Fungsi hati- Fungsi ginjal.

Pemeriksaan USGPemeriksaan KTG

Konsultasi

Bagian saraf, mata, penyakit dalam (sub-bagian ginjal dan hipertensi), bila diperlukan.

Terapi

Preeklamsi ringan1. Rawat inap. Istirahat (tirah baring/ tidur miring kekiri).2. Pantau tekanan darah 2 kali sehari, dan proteinuri setiap hari.3. Dapat dipertimbangkan pemberian suplementasi obat-obatan antioksidan atau anti agregasi trombosit4. Roboransia5. Jika tekanan diastolik turun sampai normal, pasien dipulangkan dengan nasihat untuk istirahat dan diberi penjelasan mengenai tanda-tanda preeklamsi berat. Kontrol 2 kali seminggu. Bila tekanan diastolik naik lagi, dirawat kembali.6. Jika tekanan diastolik naik dan disertai dengan tanda-tanda preeklamsi berat, dikelola sebagai preeklamsi berat.7. Bila umur kehamilan > 37 minggu, pertimbangkan terminasi kehamilan.8. Persalinan dapat dilakukan secara spontan.

Preeklamsi Berat

Rawat bersama dengan Bagian yang terkait (Penyakit Dalam, Penyakit Saraf, Mata, Anestesi,dll).

A. Perawatan aktif

a. Indikasi Bila didapatkan satu/lebih keadaan di bawah ini :i. Ibu :1. kehamilan > 37 minggu2. adanya gejala impending eklamsi

ii. Janin :1. adanya tanda-tanda gawat janin2. adanya tanda-tanda IUGR

iii. Laboratorik :adanya HELLP syndrome

b. Pengobatan medisinal1. Infus larutan ringer laktat 2. Pemberian obat : MgSO4

Cara pemberian MgSO4 :1. Pemberian melalui intravena secara kontinyu (infus dengan infusion pump):a. Dosis awal : 4 gram (10 cc MgSO4 40 %) dilarutkan kedalam 100 cc ringer lactat, diberikan selama 15-20 menit.

b. Dosis pemeliharaan:10 gram dalam 500 cc cairan RL, diberikan dengan kecepatan 1-2 gram/jam ( 20-30 tetes per menit)

2. Pemberian melalui intramuskuler secara berkala :a. Dosis awal4 gram MgSO4 (20 cc MgSO4 20%) diberikan secara i.v. dengan kecepatan 1 gram/menit.

b. Dosis pemeliharaan Selanjutnya diberikan MgSO4 4 gram (10 cc MgSO4 40%) i.m setiap 4 jam. Tambahkan 1 cc lidokain 2% pada setiap pemberian i.m untuk mengurangi perasaan nyeri dan panas.

Syarat-syarat pemberian MgSO41. Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu kalsium glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc) diberikan i.v dalam waktu 3-5 menit.2. Refleks patella (+) kuat3. Frekuensi pernafasan > 16 kali per menit4. Produksi urin > 30 cc dalam 1 jam sebelumnya (0,5 cc/kg bb/jam)

Sulfas magnesikus dihentikan bila :1. Ada tanda-tanda intoksikasi2. Setelah 24 jam pasca salin3. Dalam 6 jam pasca salin sudah terjadi perbaikan tekanan darah (normotensif).

3. Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada a. edem paru b. payah jantung kongestif c. edem anasarka

4. Antihipertensi diberikan bila :1. Tekanan darah :- Sistolik > 180 mmHg- Diastolik > 110 mmHg 2. Obat-obat antihipertensi yang diberikan : Obat pilihan adalah hidralazin, yang diberikan 5 mg i.v. pelan-pelan selama 5 menit. Dosis dapat diulang dalam waktu 15-20 menit sampai tercapai tekanan darah yang diinginkan. Apabila hidralazin tidak tersedia, dapat diberikan : Nifedipin : 10 mg, dan dapat diulangi setiap 30 menit (maksimal 120 mg/24 jam) sampai terjadi penurunan tekanan darah. Labetalol 10 mg i.v. Apabila belum terjadi penurunan tekanan darah, maka dapat diulangi pemberian 20 mg setelah 10 menit, 40 mg pada 10 menit berikutnya, diulangi 40 mg setelah 10 menit kemudian, dan sampai 80 mg pada 10 menit berikutnya. Bila tidak tersedia, maka dapat diberikan : Klonidin 1 ampul dilarutkan dalam 10 cc larutan garam faal atau air untuk suntikan. Disuntikan mula-mula 5cc i.v. perlahan-lahan selama 5 menit. Lima menit kemudian tekanan darah diukur, bila belum ada penurunan maka diberikan lagi sisanya 5 cc i.v. selama 5 menit. Kemudian diikuti dengan pemberian secara tetes sebanyak 7 ampul dalam 500 cc dextrose 5% atau Martos 10. Jumlah tetesan dititrasi untuk mencapai target tekanan darah yang diinginkan, yaitu penurunan Mean Arterial Pressure (MAP) sebanyak 20% dari awal. Pemeriksaan tekanan darah dilakukan setiap 10 menit sampai tercapai tekanan darah yang diinginkan, kemudian setiap jam sampai tekanan darah stabil.

5. KardiotonikaIndikasi pemberian kardiotonika ialah, bila ada : tanda-tanda payah jantung. Jenis kardiotonika yang diberikan : Cedilanid-D Perawatan dilakukan bersama dengan Sub Bagian Penyakit Jantung

6. Lain-lain1. Obat-obat antipiretikDiberikan bila suhu rektal di atas 38,5 0 CDapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol

2. Antibiotika Diberikan atas indikasi

3. AntinyeriBila pasien gelisah karena kontraksi rahim dapat diberikan petidin HCl 50-75 mg sekali saja.

c. Pengelolaan Obstetrik

Cara terminasi kehamilanBelum inpartu :1. Induksi persalinan : amniotomi + tetes oksitosin dengan syarat skor Bishop > 62. Seksio sesarea bila ;1. Syarat tetes oksitosin tidak dipenuhi atau adanya kontra indikasi tetes oksitosin 2. 8 jam sejak dimulainya tetes oksitosin belum masuk fase aktifPada primigravida lebih diarahkan untuk dilakukan terminasi dengan seksio sesarea.

Sudah inpartu :

Kala I

Fase laten : Amniotomi + tetes oksitosin dengan syrat skor Bishop > 6. Fase aktif :1. Amniotomi2. Bila his tidak adekuat, diberikan tetes oksitosin.3. Bila 6 jam setelah amniotomi belum terjadi pembukaan lengkap, pertimbangkan seksio sesarea.

Catatan : amniotomi dan tetes oksitosin dilakukan sekurang-kurangnya 15 menit setelah pemberian pengobatan medisinal.

Kala II :Pada persalinan pervaginam, maka kala II diselesaikan dengan partus buatan.

B. Pengelolaan konservatif

a. Indikasi :Kehamilan preterm (< 37 minggu) tanpa disertai tanda-tanda impending eklamsi dengan keadaan janin baikb. Pengobatan medisinal :Sama dengan perawatan medisinal pengelolaan secara aktif. Hanya dosis awal MgSO4 tidak diberikan i.v cukup i.m saja.(MgSO4 40%, 8 gram i.m.). Pemberian MgSO4 dihentikan bila sudah mencapai tanda-tanda preeklamsi ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam.

c. Pengelolaan obstetrik1. Selama perawatan konservatif, tindakan observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktif, termasuk pemeriksaan tes tanpa kontraksi dan USG untuk memantau kesejahteraan janin2. Bila setelah 2 kali 24 jam tidak ada perbaikan maka keadaan ini dianggap sebagai kegagalan pengobatan medisinal dan harus diterminasi. Cara terminasi sesuai dengan pengelolaan aktif.

Pengelolaan Eklamsi

Rawat bersama di unit perawatan intensif dengan bagian-bagian yang terkait.

Pengobatan medisinal1. Obat anti kejang : Pemberian MgSO4 sesuai dengan pengelolaan preeklamsi berat. Bila timbul kejang-kejang ulangan maka dapat diberikan 2 g MgSO4 40% i.v selama 2 menit, sekurang-kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir. Dosis tambahan 2 g hanya diberikan sekali saja. Bila setelah diberi dosis tambahan masih tetap kejang maka diberikan amobarbital 3-5 mg/kg/bb/i.v pelan-pelan2. Obat-obat supportif : Lihat pengobatan supportif preeklamsi berat

3. Perawatan pasien dengan serangan kejang :a. Dirawat di kamar isolasi yang cukup terang.b. Masukkan sudip lidah ke dalam mulut pasien.c. Kepala direndahkan : daerah orofaring dihisap.d. Fiksasi badan pada tempat tidur harus cukup kendor guna menghindari fraktur.e. Pasien yang mengalami kejang-kejang secara berturutan (status konvulsivus), diberikan pengobatan sebagai berikut : Suntikan Benzodiazepin 1 ampul (10 mg) i.v perlahan-lahan. Bila pasien masih tetap kejang, diberikan suntikan ulangan Benzodiazepin i.v setiap 1/2 jam sampai 3 kali berturut-turut. Selain Benzodiazepin, diberikan juga Phenitoin (untuk mencegah kejang ulangan) dengan dosis 3 x 300 mg (3 kapsul) hari pertama, 3 x 200 mg (2 kapsul) pada hari kedua dan 3 x 100 mg (1 kapsul) pada hari ketiga dan seterusnya. Apabila setelah pemberian Benzodiazepin i.v 3 kali berturut-turut, pasien masih tetap kejang, maka diberikan tetes valium (Diazepam 50 mg/5 ampul di dalam 250 cc Na Cl 0,9%) dengan kecepatan 20-25 tetes/menit selama 2 hari.

f. Atas anjuran Bagian Saraf, dapat dilakukan : Pemeriksaan CT scan untuk menentukan ada-tidaknya perdarahan otak. Punksi lumbal, bila ada indikasi. Pemeriksaan elektrolit Na, K, Ca, dan Cl; kadar glukosa, Urea N, Kreatinin, SGOT, SGPT, analisa gas darah, dll untuk mencari penyebab kejang yang lain.

4. Perawatan pasien dengan koma :a. Atas konsultasi dengan bagian Saraf untuk perawatan pasien koma akibat edem otak: Diberikan infus cairan Manitol 20% dengan cara : 200 cc (diguyur), 6 jam kemudian diberikan 150 cc (diguyur), 6 jam kemudian 150 cc lagi (diguyur). Total pemberian 500 cc dalam sehari. Pemberian dilakukan selama 5 hari. Dapat juga diberikan cairan Gliserol 10% dengan kecepatan 30 tetes/menit selama 5 hari. Dapat juga diberikan Dexamethason i.v 4 x 2 ampul (8 mg) sehari, yang kemudian di tappering off.b. Monitoring kesadaran dan dalamnya koma dengan memakai "Glasgow-Pittsburgh-Coma Scale".c. Pada perawatan koma perlu diperhatikan pencegahan dekubitus dan makanan pasien. d. Pada koma yang lama, pemberian nutrisi dipertimbangkan dalam bentuk NGT (Naso Gastric Tube).

5. Pengobatan Obstetrik :

Sikap terhadap kehamilan

a. Sikap dasar :Semua kehamilan dengan eklamsi dan impending eklamsi harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.Gejala impending eklamsi, adalah : Penglihatan kabur Nyeri uluhati Nyeri kepala yang hebat

b. Saat pengakhiran kehamilan : Terminasi kehamilan pasien preeklamsi dan impending eklamsi adalah dengan seksio sesarea. Persalinan pervaginam di pertimbangkan pada keadaan-keadaan sbb: Pasien inpartu, kala II. Pasien yang sangat gawat (terminal state), yaitu dengan kriteria Eden yang berat. HELLP syndrome Komplikasi serebral (CVA, Stroke, dll) Kontra indikasi operasi (ASA IV)

PenyulitGagal ginjal, gagal jantung, edema paru, kelainan pembekuan darah, perdarahan otak.

PENGELOLAAN PREEKLAMPSIA RINGAN

Peeklampsia Ringan

Rawat jalan

Terapi 2 mingguHamil pretermHamil aterm

Terapi preeklampsia ringan

Terdapat salah satu kriteria di bawah ini : - Setelah 2 minggu rawat jalan tidak menunjukkan perbaikan - Kenaikan berat badan ibu > 1 Kg/minggu, pada 2 minggu berturut-turut - Timbul 1 atau lebih gejala preeklamsi

Rawat inap

Perawatan ibu Perawatan janin

Setelah 1 minggu Terjadi perbaikan sebelum 1 minggu Normal Abnormal tak ada perbaikan

Tensi mencapai NormotensifTensi turun tidak normotensif

Dikelola sebagai Terminasi Preeklampsia berat

Rawat 2 hari lagi Rawat 2 hari lagi

Tetap normotensif Stabil

Pulang Pulang Kontrol setiap minggu kontrol setiap minggu

Lihat Pengelolaan Preeklampsia berat

Persalinan ditunggu Kehamilan diakhiri Sampai aterm terjadi pada 37 minggu onset persalinanPengelolaan sama dengan hamil pretermKehamilan diakhiri sampai onsetpersalinan atau sampai taksiran persalinan

PENGELOLAAN PREEKLAMPSIA BERAT

Preeklampsia berat

Perawatan konservatif Perawatan aktif I. Indikasi ibu II. Indikasi anak Perawatan Ibu Perawatan janin III. Indikasi lab

NormalAbnormal

Bila penyakit kembali kegejala Bila setelah 24 jam tidak adaPreeklampsia ringan perbaikan gejala Preeklampsia berat

Rawat 3 hari lagi Sebelum terminasi, diberikan MgSO4

Tetap dalam Preeklampsia ringan

Terminasi kehamilan (dengan drip oksitosin)

Dipulangkan (Rawat jalan sebagai) Preeklampsia ringan

Induksi berhasilInduksi gagal

Persalinan denganSeksio sesaria Ekstraksi forsep

PENGELOLAAN EKLAMSIA

Eklamsi

Rawat di I.C.U.Konsultasi denganSMF Penyakit Dalam &SMF Neurologi

Dalam kehamilanPostpartum

Sikap dasar pengobatan pada eklampsia adalahmengakhiri kehamilan tanpa memandangumur kehamilan dan keadaan janin

B. Tindakan sebelum induksi persalinan :1. Obat anti kejang (MgSO4)2. Pemantauan tanda-tanda keracunan MgSO4 Terapi anti kejang3. Pemantauan laboratorium (sama dengan PEB) (MgSO4)4. Monitoring kesadaran dan dalamnya koma dengan : Glasgow-Pitsburg-Coma Scale

Setelah terjadi keadaan Stabilisasi

Terminasi kehamilan dengan tetes oksitosin

BerhasilGagal

Persalinan dengan Ekstraksi forcepSeksio sesaria (SS)