HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

PENDAHULUAN

Hernia nucleus Pulposus (HNP) mempunyai banyak sinonim antara lain : hernia diskus

intervertebralis, rupture disk, slipped disk, dan sebagainya. HNP merupakan salah satu

penyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang penting. Pervalensinya berkisar antara 1-

2% darii populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1,

L4-L5. Biasanya NPB oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6

minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.

DEFENISI

HNP adalah suatu keadaan dimana sebagian atau seluruh bagian dari nucleus pulposus

mengalami penonjolan kedalam kanalis spinalis.

PATOFISIOLOGI

Diskus interveterbralis menghubungkan kopus vetebre satu sama lainnya, dari servikal

sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut

(shock absorber).

Diskus intervetebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu :

1. Annulus fibrosus. Terbagi menjadi tiga lapis :

a. Lapisan terluar terdiri dari lamena fibro kolagen yang berjalan menyilang

konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan

menyerupai gulungan per.

1

b. Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kargilagenus.

c. Daerah transisi.

Serat annulus di bagian anterior diperkuat oleh ligamentum longitudinal anterior yang

kuat sehingga diskus intervetebralis tidak mudak menerobos daerah ini. Pada bagian

posterior serat-serat annulus paling luar dan tengah sedikit dan ligamentum

longitudinal posterior kurang kuat sehingga mudah rusak. Mulai daerah lumbal I,

ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervetebra

L5-S1 tinggal separoh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudahnya terjadi

kelainan pada daerah ini.

2. Nucleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglikan (hialuronic

long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat

higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan

tekanan/beban.

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang progresif seiring

bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai

dengan penurunan vaskularisasi ke dalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam

nucleus sehingga diskus mengkerut, sebagai akibatnya nucleus menjadi kurang elastis.

Pada siklus yang sehat bila mendapat tekanan maka nucleus pulposus menyalurkan

gaya tekan kesegala arah dengan sama besar. Kemampuan menahan air mempengaruhi sifat

fisik nucleus. Penurunan kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga

bila ada gaya tekan maka disalurkan ke annulus secara asimetris, akibatnya bias terjadi cedera

atau robekan pada annulus.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena :

2

1. Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat

badan. Diperkirakan hamper 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.

2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi

diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1.

3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal

posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling

sering adalah posterolateral.

FAKTOR RESIKO

1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah.

Umur : makin bertambah umur, resiko makin tinggi.

Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita.

Riwayat cedera punggung/HNP sebelumnya.

2. Faktor resiko yang dapat diubah.

Pekerjaan dan aktivitas

Olah raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama

Merokok.

Berat badan berlebih.

Batuk lama dan berulang.

MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinik HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinik yang

paling sering adalah ischialgia. Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut,

3

menjalar sampai bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan timbul gejala

kesemutan atau rasa tebal sesuai dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot

atau hilangnya reflek tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). bila mengenai konus atau

kauda equine dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual. Keadaan ini

merupakan suatu kegawatan yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah

kerusakan miksi secara permanen.

Nyei pada HNP akan meningkat bila terjadi kenaikan tekanan intratekal atau

intradiskal seperti saat mengejan, batuk, bersin, mengangkat benda berat dan membungkuk.

DIAGNOSIS

Diagnosi HNP didasarkan pada :

1. Anamnesa.

2. Pemeriksaan klinik umum.

3. Pemeriksaan neurologik.

4. Pemeriksaan penunjang.

Anamnesis

Kapan mulai timbul nyeri.

Bagaimana mulai timbul,

Kualitas nyeri.

Faktor yang memperberat atau memperingan nyeri.

Riwayat trauma sebelumnya.

Apakah ada keluarga yang sakit serupa.

4

Pada anamnesis perlu dicermati adanya keluhan yang mengarah pada lesi saraf :

1. Adanya nyeri radikuler (ischialgia)

2. Nyeri sampai dibawah lutut dan bukan sekedar paha bagian belakang saja.

3. Riwayat nyeri atau rasa kesemutan yang lama.

4. Riwayat gangguan miksi/defekasi/fungsi seksual.

5. Adanya saddle anaestesi/hipestesi.

6. Adanya kelemahan tungkai.

Juga sangat penting ditelusuri kemungkinan adanya kelainan patologik pada spinal

yang serius (redflags) seperti keganasan tulang vetebre, radang spinal dan sindroma kauda

ekuina.

Pemeriksaan Klinik Umum.

Inspeksi.

Cara berjalan, cara berdiri, cara duduk. Penderita HNP seringkali berjalan

denga susah payah. Raut muka mencerminkan rasa nyeri. Mungkin pasien

berjalan dengan satu tungkai sedikit di fleksi dan kaki pada satu sisi itu dijinjit

karena cara ini dapat mengurangi rasa nyeri. Bila duduk, ia akan duduk pada

sisi yang sehat. Waktu akan berdiri satu tangan biasanya memegang pinggang

sedangkan tungkai yang sakit sedikit difleksikan pada sendi lutut, ini dikenal

sebagai tanda minor.

Palpasi.

Palpasi untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibbus dan

deformitas lain.

5

Pemeriksaan Neurologik

Tujuan pemeriksaan ini untuk mematikan bahwa kasus NPB yang dihadapi termasu

suatu gangguan saraaf atau bukan.

1. Pemeriksaan sensorik.

Pada pemeriksaan ini dicari ada atau tidaknya gangguan sensorik, mengetahui dermatom

mana yang terkena sehingga akan diketahui radiks saraf mana yang terganggu.

2. Pemeriksaan motorik.

Dicari apakah ada tanda tanda kelemahan (paresis, atrofi dan fasikulasi otot)

3. Pemeriksaan reflek.

Bila ada kelainan pada suatu reflek tendon berarti ada gangguan pada lengkung reflek.

Pemeriksaan yang sering dilakukan pada pasien LBP, tes untuk meregangkan saraf

ischadikus.

Tes lasseque.

Tes lasseque silang.

Tes bragard.

Tes Patrick

Tes kontra Patrick.

Tes untuk meningkatkan tekanan intratekal.

Tes naffziger.

Tes valsava.

4. Pemeriksaan penunjang.

a. Pemeriksaan neurofisiologi.

i. EMG.

6

ii. Somato sensorik evoked potential (SSEP).

b. Pemeriksaan radiologi.

i. Foto polos

ii. Kaudografi.

iii. Mielografi.

iv. CT mielo MRI.

MRI merupakan standar baku emas untuk HNP.

DIAGNOSIS BANDING

1. Strain lumbal.

2. Tumor.

3. Rematik.

TATALAKSANA

1. Konservatif.

a. Tirah baring.

Direkomendasikan selama 2-4 hari, dan pasien secara bertahap kembali ke

aktidfitas yang biasa.

b. Medikamentosa.

i. Analgetik dan NSAID. Contoh analgetik : paracetamo, aspirin,

tramadol. Contoh NSAID : ibuprofen, Natrium diklofenak, ethodolak,

selekoksib, perlu diperhatikan efek samping obat.

ii. Obat pelemas otot : tinazidin, esperidone, karisoprodol.

7

iii. Opioid.

iv. Kortikosteroid oral.

v. Analgetik adjuvant : Amitriptilin, carbamazepin dan gabapentin.

c. Terapi fisik.

i. Traksi pelvis.

ii. Ultrasoundwave. Diatermi, kompres pana, kompres dingin.

iii. Transkutaneus elektrikal nerve stimulation.

iv. Korset lumbal atau penumpang lumbal yang lain.

v. Latihan dan modifikasi gaya hidup.

d. Akupuntur.

e. Penyuluhan pasien.

2. Terapi bedah.

Terapi bedah perlu dipertimbangkan bila : setelah satu bulan dirawat secara konservatif

tidak ada perbaikan, ischialgia yang berat, Ischia yang menetap atau bertambah berat, ada

gangguan miksi, defekasi dan seksual, ada bukti terganggunya radik saraf, adanya paresis

otot tungkai bawah.

PROGNOSIS

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif,

sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun telah diterapi. Pada pasien yang

dioperasi, 90% akan membaik tertutama nyeri tungkai, tetapi kemungkinan terjadinya

kekambuhan adalah 5% dan bias pada diskus yang sama atau berbeda.

8

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Gunawan

Umur : 55 Tahun

Pekerjaan : Pekerja bangunan

Alamat : Air pacah, Padang

No MR : 05.82.57

Seorang pasien laki-laki berumur 55 tahun dirawat di bangsal neurologi RSUP DR M.

Djamil Padang pada tanggal 22 April 2013 dengan :

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pinggang bawah menjalar ke tungkai kanan yang semakin berat sejak 3 hari

sebelum masuk rumah sakit.

Nyeri pinggang bawah yang menjalar ke tungkai kanan ini sudah dirasakan sejak 1

bulan sebelum masuk rumah sakit, nyeri hilang timbul, terasa seperti berdenyut

dan ditusuk-tusuk serta hilang dengan istirahat. Nyeri terasa sangat hebat bila

pasien terbatuk, bersin, bangkit dari duduk dan mengejan. Nyeri juga dirasakan

bertambah jika pasien membungkuk atau menggerakkan tungkai kanannya

sehingga pasien agak canggung bila berjalan. Keluhan ini semakin berat dalam 3

9

hari terakhir. Terkadang keluhan ini juga disertai rasa kesemutan pada tungkai

kanan.

Kelemahan anggota gerak tidak ada

BAB dan BAK biasa.

Demam tidak ada.

Penurunan berat badan tidak ada.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma/ kecelakaan/ jatuh terduduk sebelumnya tidak ada.

Riwayat tumor maupun operasi tumor tidak ada.

Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien seorang pekerja bangunan, dan jarang berolahraga.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84x /menit

Nafas : 20x /menit

Suhu : 36,9oC

10

Status Internus :

KGB : Leher, aksila dan inguinal tidak membesar

Leher : JVP 5-2 CmH20

Thorak : Paru : Inspeksi : simetris kiri dan kanan

Palpasi : fremitus normal kiri sama dengan kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung : Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas-batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : irama teratur, bising (-)

Abdomen : Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Corpus Vertebrae :

Inspeksi : Deformitas (-), Gibbus (-), Tanda radang (-)

Palpasi : Nyeri tekan di L4,L5,S1 (+)

Status Neurologis :

1. GCS 15 : E4 M6 V5

2. Tanda rangsangan meningeal :

- Kaku kuduk (-)

- Brudzinsky I (-)

11

- Brudzinsky II (-)

- Kernig (-)

3. Tanda peningkatan tekanan intrakranial :

- muntah proyektil (-)

- sakit kepala progresif (-)

4. Nn Kranialis :

- N I : Penciuman baik

- N II : Reflek cahaya +/+

- N III, IV, VI : Pupil bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bebas ke segala

arah

- N V : Refleks kornea (+), bisa membuka mulut, menggerakkan rahang

ke kiri dan ke kanan

- N VII : Bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris, plikanasolabialis

simetris, sensasi 2/3 lidah depan baik

- N VIII : Fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak ada

- N IX, X : Arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+), sensasi

1/3 lidah belakang baik

- N XI : Bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kanan

- N XII : Lidah simetris, tremor(-), fasikulasi(-), atrofi(-)

5. Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+), Valsava (+), Patrick (+),

Kontra Patrick (+)

Tungkai Kiri : Laseque (-), Cross Laseque (-), Naffziger (-), Valsava (-), Patrick (-),

12

Kontra Patrick (-)

6. Sensorik

- Eksteroseptif : rasa raba berkurang pada tungkai kanan bagian medial dan lateral serta

kaki kanan.

- Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik

7. Fungsi otonom : BAK dan BAB normal

8. Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek KPR -/+,

Reflek APR -/+

9. Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky Group -/-

Diagnosis Kerja :

Diagnosis Klinis : Ischialgia Dextra

Diagnosis Topik : diskus intervetebralis L4,L5,S1

Diagnosis Etiologi : suspek Hernia Nukleus Pulposus

Diagnosis Sekunder : -

Rencana Pemeriksaan Tambahan :

Rontgen foto Lumbosakral AP-Lateral sentrasi L4,L5,S1

MRI

ENMG

Terapi :

Umum :

Tirah baring.

Fisioterapi.

13

Khusus :

Analgetik & Anti inflamasi : natrium diclifenat 50mg 3X1

Analgetik adjuvan : Carbamazepine 2 x 200 mg

Vitamin B : Neurodex 3 x 1

23 April 2013 :

S/ Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kanan (+)

kesemutan pada tungkai kanan (+)

O/

KU Kesadaran TD Nd Nf T

Sedang CMC 130/80 82 x/menit 20 x/menit 36,70C

Status neurologikus: GCS E4M6V5 (15)

TRM : - ↑ TIK -

Nervus kranialis: pupil isokor, ǿ 3mm/3mm, refleks cahaya +/+

Motorik : 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Tungkai kanan : Laseque (+), Cross Laseque (+), Naffziger (+),

Valsava (+), Patrick (+), Kontra Patrick (+)

Tungkai Kiri : Laseque (-), Cross Laseque (-), Naffziger (-),

Patrick (-), Kontra Patrick (-)

Sensorik :

- Eksteroseptif : rasa raba berkurang pada tungkai kanan bagian

medial dan lateral serta kaki kanan.

- Proprioseptif : rasa getar dan posisi sendi baik

Otonom : baik

Reflek fisiologis : Reflek biceps ++/++, Reflek triceps ++/++, Reflek

14

KPR -/+, Reflek APR -/+

Reflek patologis : Reflek Hoffman Trommer -/-, Reflek Babinsky

Group -/-

D/ Ischialgia Dextra ec susp. HNP

Th/: lanjut

15

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berumur 78 tahun dengan diagnosis klinik

ischialgia. Diagnosa ditegakan berdasarkan anamnesa yaitu adanya nyeri pinggang yang

menjalar ketungkai bawah kanan sejak 3 hari yang lalu. Nyeri timbul tiba-tiba, terasa seperti

berdenyut dan ditusuk-tusuk. Nyeri bertambah jika pasien bangkit dari duduk, saat batuk dan

mengejan dan berkurang . Nyeri berkurang saat pasien tidur.

Dari pemeriksaan fisik ditemukan Laseque (+), Cross Laseque (-), Naffziger (+),

Patrick(+), Kontra Patrick (+). Tes ini menunjukkan adanya gangguan pada regangan saraf

ischiadikus. Selain itu juga ditemukan penurunan sensasi raba pada tungkai kiri dan kanan,

kaki kiri dan kanan serta reflek KPR yang menurun dan reflek APR yang menghilang pada

tungkai kanan.

Berdasarkan gejala dan tanda klinis tersebut pasien ini cenderung didiagnosa sebagai

ischialgia bilateral yang terjadi pada L4-S1 karena tipe nyeri radikuler yang menjalar pada sisi

luar tungkai kiri dan kanan hingga ibu jari kaki. Untuk memastikan diagnosis perlu dilakukan

pemeriksaan penunjang yaitu foto polos lumbosakral atau MRI sebagai standar emas untuk

penegakkan diagnosis.

Penatalaksanaan pasien ini adalah tirah baring selama 2-4 hari kemudian secara bertahap

melakukan aktivitas separti biasa, fisioterapi dan medikamentosa yaitu pemberian analgetik-

anti inflamasi, analgetik adjuvan dan vitamin B.

16