BAB 1

LAPORAN KASUS

1.1 Identitas

Nama : Ny. S.M

Umur : 51 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat : Semarang Barat

Pekerjaan : Tidak bekerja

MRS : 1 Mei 2012

No. CM : 6928486

1.2 Data Dasar

Autoanamnesis tanggal 1 Mei 2012 di Bangsal Penyakit Dalam C3B.

Keluhan utama : Nyeri kepala

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh nyeri kepala. Nyeri

kepala dirasakan saat pasien bangun dari tidur siang. Nyeri kepala dirasakan hilang

timbul, hilang bila beraktivitas dan bekerja, timbul terutama saat pasien bangun dari

tidurnya. ± 1 hari, nyeri kepala menetap seharian, penderita memeriksakan diri ke

poli 158, disarankan mondok karena tekanan darah sangat tinggi.

Mual (-), muntah (-), pusing berputar (-), telinga berdenging (-), penglihatan tiba –

tiba kabur (-), kelemahan di anggota gerak (-), kesemutan (-), pelo (-), perot (-),

tersedak (-), berdebar – debar (-), nyeri dada (-), sesak (-), kaki bengkak (-),

gemetaran (-), BAK jumlah dan frekuensi cukup, warna kuning jernih, BAB tidak ada

keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

o Riwayat darah tinggi (+) didiagnosis sejak tahun 1997 saat hamil anak

terakhir. Kontrol dan minum obat tidak teratur.

o Riwayat terserang stroke ± 1 bulan yang lalu dan dirawat di RSDK

o Riwayat sakit jantung disangkal

o Riwayat kencing manis tidak ada

o Riwayat sakit ginjal disangkal

o Riwayat terbangun di malam hari karena sesak disangkal

o Riwayat tidur dengan bantal tinggi disangkal

o Riwayat batuk lama disangkal

o Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

o Tidak ada keluarga yang menderita darah tinggi

o Riwayat sakit kencing manis disangkal

o Riwayat sakit jantung disangkal

o Riwayat sakit ginjal disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien seorang ibu rumah tangga. Suami tidak bekerja. Memiliki 1 orang anak

yang belum mandiri. Biaya pengobatan dengan jamkesmas

Kesan: sosial ekonomi kurang.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital : TD : 220/120 mmHg

N : 90x/ menit

RR : 22x/ menit

t : 36,8°C

TB : 150 cm, BB : 50 kg, IMT : 22,22 (normoweight)

Kulit : turgor cukup

Kepala : mesosefal

Mata :conjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), refleks

cahaya (+/+) normal, isokor ± 3 mm / 3 mm

Telinga : discharge (-/-)

Hidung : discharge (-), epistaksis (-)

Mulut : sianosis (-)

Vesikuler Vesikuler ST (-)

Vesikuler

Paru depan Paru belakang

Tenggorok : T1-1, arcus faring hiperemis (-)

Leher : leher JVP tidak meningkat, kelenjar getah bening tidak

membesar, trakea di tengah

Dada : bentuk simetris saat statis dinamis, retraksi intercostal (-),

suprasternal (-), retraksi epigastrium (-).

Cor I : Ictus cordis tampak di SIC VI Linea axillaris anterior

Pa :Ictus cordis teraba di SIC VI Linea axillaris anterior, kuat

angkat (+), melebar (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi

epigastrial (-), sternal lift (-), thrill (-)

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

Batas kiri : SIC VI Linea axillaris anterior

Batas kanan : SIC V Linea Parasternalis Dextra

Batas atas : SIC II Linea Parasternalis Sinistra

Au : heart rate: 90x/menit, reguler, M1M2, P1P2, A1A2,

A2P2, bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (+)

Pulmo depan I : simetris statis dinamis

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : SD vesikuler +/+

ST -/-

belakang I : simetris statis dinamis

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

Au : SD vesikuler +/+

ST -/-

Abdomen I : cembung, venektasi (-)

Au : bising usus (+) normal

Pe : timpani, pekak sisi (+) N , pekak alih (-), area traube timpani

Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar lien tak teraba

Extremitas : superior inferior

Oedema : -/- -/-

Sianosis : -/- -/-

Akral dingin : -/- -/-

Tonus : N/N N/N

Kekuatan otot : 5.5.5/5.5.5 5.5.5/5.5.5

Refleks Fisiologis : +N/+N +N/+N

Refleks Patologis : -/- -/-

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hematologi, Kimia Klinik dan Urine Lengkap tanggal 1 Mei 2012

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Hematologi Paket

Hemoglobin 9,90 gr% 12,00-15,00 L

Hematokrit 30,1 % 35,0-47,0 L

Eritrosit 3,55 juta/mmk 3,90-5,60 L

MCH 27,80 Pg 27,00-32,00

MCV 84,80 fL 76,00-96,00

MCHC 32,80 g/dL 29,00-36,00

Lekosit 10,80 ribu/mmk 4,00-11,00

Trombosit 304,0 ribu/mmk 150,0 – 400,0

RDW 17.10 % 11,6 – 14,80 H

MPV 7,00 fL 4,00-11,00

Kimia Klinik

Glukosa sewaktu 95 mg/dl 74-150

Ureum 29 mg/dl 15-39

Creatinin 1,83 mg/dl 0,60-1,30 H

LFG = (140-51) x 50 kg x 0,85 = 28,71 ml/mnt/1,73 m2

72 x 1,83 mg/dL

Elektrolit

Natrium 138 mmol/L 136-145

Kalium 3,3 mmol/L 3,5 – 5,1 L

Chlorida

Urine Lengkap

Warna

BJ

pH

Protein

Reduksi

Urobilinogen

Bilirubin

Aseton

Nitrit

Sedimen

Epitel

Leukosit

Eritrosit

Ca oksalat

Asam urat

Tripel fosfat

Amorf

Sil. Hyalin

Sil. Granula kasar

Sil.Grranula halus

Sil. Epitel

Sil. Eritrosit

109

Kuning/jernih

1,020

6,00

30

Neg

0,2

Neg

Neg

+/pos

1 – 2

1 – 2

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

Neg

mmol/L

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg.dl

mg/dl

LPK

LPB

LPB

LPK

LPK

LPK

LPK

LPK

98 – 107

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

H

Sil. Leukosit

Bakteri

Lain lain

Neg

Neg

Neg

LPK

Pemeriksaan Kimia Klinik tanggal 2 Mei 2012

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Keterangan

Asam urat

Cholesterol

Trigliserida

HDL cholesterol

LDL cholesterol

4,75

161

92

38

83

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

mg/dl

2,60 – 7,20

50 – 200

30 – 150

35 – 60

62 – 130

Hasil pemeriksaan X - Foto Thorax AP : Tanggal 1 Mei 2012

COR : Apeks jantung bergeser ke laterocaudal

Kalsifikasi aorta

PULMO : Corakan vaskuler tampak normal

Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru

Hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior

Sinus costofrenikus kanan kiri lancip

KESAN : Kardiomegali (LV), Kalsifikasi Aorta, Pulmo tak nampak kelainan

Hasil Pemeriksaan EKG : Tanggal 1 Mei 2012

Kesan :

Irama sinus dengan AV blok derajat I

Left Ventricular Hyperthrophy

Hasil Pemeriksaan Funduskopi: Tanggal 1 Mei 2012

Ditemukan Retinopati Hipertensi Grade III dengan arteriolosklerosis Grade II. Tidak

ditemukan edema papil dan perdarahan retina

1.5 Daftar Abnormalitas

1. Nyeri kepala

2. Riwayat Hipertensi terdiagnosis sejak tahun 1997 saat hamil anak terakhir. Kontrol

dan minum obat tidak teratur

3. Riwayat terserang stroke ± 1 bulan yang lalu, dirawat dibangsal neuro ±1minggu

4. TD = 220/120 mmhg

5. Ictus cordis tampak di SIC VI Linea axillaris anterior, teraba di SIC VI Linea

axillaris anterior dan kuat angkat (+)

6. Pemeriksaan Lab : Darah rutin Hb = 9,90 %

7. Pemeriksaan X-Foto Thorax : Kardiomegali (LV) dan Kalsifikasi Aorta

8. Pemeriksaan EKG : AV block derajat I dan Hipertrofi ventrikel kiri

9. Pemeriksaan Funduskopi : Hipertensi Grade II I dengan arteriolosklerosis Grade II

1.6 Daftar Masalah

1. CKD Stage IV

2. Hipertensi Urgensi

3. Hypertensive Heart Disease (HHD)

4. Anemia Normositik Normokromik

1.7 Rencana Pemecahan Masalah

1. CKD stage IV

Ass : Etiologi: glomerulonefritis kronis, penyakit ginjal obstruksi kronis,

infeksi, hipertensi esensial, nefropati diabetikum

Anatomi: ginjal atrofi

Fungsional: LFG menurun, asidosis metabolik, overhidrasi,

hiperkalemi

IpDx :urin rutin, GDS, BGA ulang, albumin, globulin, funduskopi

IpRx : Infus D5% 12 tetes per menit

Diet lunak uremia 1500 kkal, rendah garam, rendah kholesterol, protein 0,8-1

gr/kgBB/hari

Inj. Furosemid 1x40mg IV

IpMx : Keadaan umum, tanda vital, balance cairan

IpEx : jangan banyak minum, kurangi makan garam

2. Hipertensi Urgensi

Ass : kegawatan

Etiologi : primer dan sekunder

Cari faktor risiko lain

Cari komplikasi : dekompensasi cordis kiri dan penyakit jantung iskemik

IpDx :kolesterol, HDL, LDL, trigliserid, asam urat, echocardiografi, konsul

neurologi

IpRx : O2 2 liter/menit

Amlodipin 1 x 10 mg p.o

Captopril 3x 25 mg p.o

B complek 3x1 tab p.o

IpMx : Tekanan darah per 8 jam, Balance cairan /24 jam

IpEx : minum obat teratur, kurangi makan garam

3. Hypertensive Heart Disease (HHD)

Ass : LVEH

IpDx : Echocardiografi

IpMx : Amlodipin 1 x 10 mg p.o

Captopril 3x 25 mg p.o

IpEx : -

3. Anemia Normositik Normokromik

Ass : penyakit kronik

Perdarahan

IpDx : SI, TIBC, ferritin serum, gambaran darah tepi, hitung jenis, retikulosit

IpRx : Asam folat 3x1 tablet

IpEx : -