elektrokardiografi (ekg) dasar · pdf filenilai status klinis penilaian dan terapi 4 waktu...
TRANSCRIPT
PELATIHAN BTCLS 1 – 5 DESEMBER 2009
ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) DASAR
DR.H.M. SAIFULLAH NAPU SPJP,FIHA
RSUD Raden Mattaher
ISTILAH ISTILAH :
ELEKTROGARDIOGRAM
ELEKTROKARDIOGRAFI
ELEKTROKARDIOGRAF
ELEKTROKARDIOGRAM
- Merupakan alat bantu diagnosis
- EKG yang normal belum tentu jantungnya normal dan sebaliknya
- Gambaran klinis merupakan pegangan terpenting dalam menegakkan diagnosis
- Manfaat paling besar rekaman EKG adalah dalam menegakkan diagnosis aritmia jantung
1. Tentukan iramanya : Sinus / bukan
2. Tentukan frekuensi/kecepatan : Normal / takikardia / bradikardia
3. Tentukan axis : Normal / RAD / LAD
4. Nilai gelombang P : Normal / tidak
5. Hitung PR interval : Normal /memanjang/memendek
6. Nilai gelombang Q : Normal / patologis
7. Hitung QRS komplek : Normal / melebar
8. Nilai ST segmen : Isoelektrik / elevasi / depresi
9. Nilai gelombang T : Normal / Inverted / tinggi
10. Perhatikan tanda-tanda : Hipertropi / iskemia / infark
11. Kesimpulan/Diagnosa
Penentuan kecepatan denyut jantung (Heart Rate)
Berdasar kecepatan EKG 25 mm/dtk , 1 menit = 60 x 25 mm = 1500 mm. Satu kotak besar (kB) = 5 kotak kecil (kK) = 5 mm = 0,20 dtk. Jadi 1 menit = 300 kK. Bila jarak R – R 3,8 kB maka HR = 300/3,8 = 80/mnt Normal HR = Atrial rate = Ventricular rate
Penentuan kecepatan denyut jantung (HR)
ELEKTROKARDIOGRAFI DALAM
KEDARURATAN KARDIOVASKULER
Irama Sinus Adalah irama yang berasal dari fokus di SA
node dan terdapat pada orang normal Normal adalah 60 – 100 kali/m, reguler,
voltage sama besar Kriteria:
1. P positif di lead I dan aVF atau di lead I dan II 2. Setiap P diikuti QRS atau setiap QRS harus
didahului oleh gelombang P 3. PR intv < 0,20 “ dan konstan dari denyut ke
denyut 4. HR antara 60 – 100/menit
Sinus Takhikardia : HR > 100 – 180/mnt
Sinus Bradikardia : HR < 60/mnt
Sinus Aritmia : HR ireguler dengan perbedaan antara RR maksimum dengan RR minimum kedua lebih dari 120 mdet atau
RR max – RR min , lebih dari 10%
RR min
Sering ditemukan pada orang muda (anak dan remaja)
(mdet)
S.A Blok Bila salah satu impuls dari nodus S.A alami blok, satu
denyut (PQRST) hilang dan berupa garis isoelektrik
Sinus Arrest (Henti sinus) Bila nodus S.A tiba-tiba lemah, tidak dapat hasilkan
impuls, terjadi “escape rhytm” dari ventrikel sebagai usaha penyelamatan
Merupakan manifestasi “sick sinus syndrome”
A.V blok derajat I • Akibat perlambatan transmisi impuls dari atrium ke
ventrikel, perlambatan terjadi di A.V • Pada A.V blok I PR interval lebih dari 0,20 detik
A.V blok derajat II 1. AV blok II Mobitz tipe 1 PR interval makin memanjang pada tiap denyut sampai
satu saat P tidak diikuti QRS (“Wenckebach periode”) 2. AV blok II Mobitz tipe 2 Bila secara periodik P tidak diikuti QRS kompleks. PR
interval konstan tidak berubah. Lokasi blok biasa dibawah AV node.
Ada beberapa bentuk yaitu AV blok 2:1 dan AV blok II “high grade” atau “advanced” (AV blok 3:1 atau lebih)
AV Blok derajat III (Total AV Blok)
Setiap gelombang P tidak diikuti QRS. Atrium berdenyut sendiri berasal dar SA atau impuls di atrium dan ventrikel berdenyut sendiri berasal dari AV junction dengan frekuensi 40 – 60/menit atau dari fokus dibagian bawah ventrikel sehingga QRS lebar dengan frekuensi < 40/menit
Irama atrium dan ventrikel dapat reguler atau ireguler
“Bundle Branch” Blok Kanan (RBBB)
Gangguan hantaran pada cabang kanan Bundle His
Dapat diakibatkan adanya fibrosis atau kelainan bawaan
Blok sempurna disebut RBBB komplit
Blok tidak sempurna disebut RBBB inkomplit dan dapat terjadi pada orang normal
RBBB Komplit
Di lead V1 atau V2
- QRS intv > 0,12” (broad notched R, rsr, rsR’ atau rSR’
- Tipe QRS “M type” atau “ M Shape” dimana R2 > R1
Gelombang S dalam, negatif di V5-V6, QRS > 0,12”
Kadang ada kelainan repolarisasi
RBBB Inkomplit
Syaratnya sama dengan RBBB komplit tetapi QRS intv antara > 0,08” - < 0,12”
RBBB Komplit
“Bundle Branch” Blok Kiri (LBBB) Mempunyai arti klinis selalu patologis Terbagi atas blok komplit dan inkomplit
LBBB Komplit:
1.QRS intv 0,12” atau lebih 2.qS atau rS di V1, gelombang R melebar dengan ada
lekuk di puncaknya (nothed) 3.Gelombang Q mengecil/hilang di lead I, aVL, V5,V6 4.Kelainan repolarisasi berupa ST depressi
LBBB inkomplit
Sama dengan LBBB komplit tetapi QRS intv 0,08”- 0,11” Kadang disertai gelombang Q kecil di I, V5, V6
LBBB Komplit
A. BADIARRYTHMIAS :
1. Sinus bradycardia : biasanya minor, dapat jadi mayor.
2. Sinus arrhytmia : minor
3. SA blok : minor, bisa jadi mayor
4. Wandering pacemaker : minor
5. Escape beats (AV juntional atau ventrikular) : minor
B. CONDUCTION DISTURBANCES
1. Intra atrial blok : minor
2. First degree AV blok: biasanya minor
3. Second degree AV Blok
- Mobitz I : biasanya minor
- Mobitz II : biasanya minor, dapat jadi mayor
4. Third degree AV Blok (Complete) : mayor, dapat menjadi life threatening
5. AV dissociation : minor
6. Fascicular (intraventricular) blocks
- Unifascicular blok : biasanya minor, dapat
jadi mayor.
a. RBBB : biasanya minor, dapat jadi mayor
b. LAFB : minor
c. LPFB : minor
d. LBBB : biasanya minor, dapat menjadi
mayor
- Bifascicular blocks : minor, dapat jadi mayor
- Trifascicular block : minor, dapat jadi mayor
C. TACHYARRYTHMIAS
1. Atrial premature beats : biasanya minor, dapat jadi mayor
2. AV junctional premature beats : minor
3. Supraventricular Tachycardias
- Sinus tachycardia : minor
- Paroxysmal atrial tachycardia : mayor
- Multifocal atrial tachycardia : mayor
- AV junctional tachycardia (paroxysmal or non paroxysmal ) : mayor
- Atrial flutter and atrial fibrillasi : mayor
- Paroxysmal atrial tachycardia with AV block : mayor
VENTRICULAR ARRYTHMIA
- Ventricular premature beat (VES) :bisa minor atau mayor
- Ventricular tachycardia : mayor or life threatening
- Bidirectional tachycardia : mayor or life threatening
- Ventricular flutter : life threatening
- Ventricular fibrillation : life threatening
Bradi-Tachyarrythmia syndromes : mayor, bila severe bradikardia atau tachycardia bisa menjadi life threatening
Tachyarrythmia pada WPW : mayor
KEDARURATAN KARDIOVASKULER
1. Syncope
2. Cardiac arrest
3. Cardiogenic shock
4. Cardiac arrythmias
5. Acute myocardial infarction /ACS
6. Cardiopulmonary emergencies
7. Hypertensive emergencies
8. Acute dissecting aneurysma aorta
9. Acute cardiac tamponade
ALGORITME UMUM UNTUK PENANGANAN KEDARURATAN
JANTUNG PADA ORANG DEWASA
NILAI KESADARAN
NILAI PERNAFASAN
NILAI SIR4KULASI
KELUHAN DAN GEJALA YANG PERLU PENANGANAN
SERIUS
KELUHAN
• Nyeri dada
• Sesak nafas
• Kesadaran menurun
GEJALA
• Hipotensi
• Renjatan
• Bendungan paru
• Gagal jantung bendungan
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 155
ARITMIA JANTUNG
TAKIKARDIA
Pasien tidak stabil
• Tentukan takikardia sebagai penyebab
keluhan dan gejala serius
• Kardioversi segera
Pasien stabil
1. Fibrilasi atrium
Atrial flutter
2. QRS sempit 3. QRS lebar:
jenis tidak diketahui
4. VT
- Terapi pasien tak
stabil
- Kontrol frekuensi
- Ubah menjadi irama
sinus
- Antikoagulasi
Tentukan diagnosis
spesifik dengan:
- manuver vagal
- Adenosin
Terapi
medikamentosa
Tentukan diagnosis spesifik
- Kardioversi DC atau
- Amiodaron atau
- Prokainamid (jika fungsi jantung
baik)
Pengobatan
VT stabil
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 159
BRADIKARDIA
Keluhan dan gejala serius?
Disebabkan oleh bradikardia?
Ya Tidak
Blok AV derajat dua-tipe II atau
Blok AV derajat tiga
Urutan intervensi
• Atropin 0.5-1.0 mg
• Pacu jantung transkutan
• Dopamin 5-20 g/kg/men
• Epinefrin 2-10 g/men
Tidak Ya
Jika timbul keluhan, gunakan
pacu jantung transkutan sampai
pacu jantung transvena
terpasang
Observasi
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 142- 157
SINDROMA KORONER AKUT
Annual Patient Admissions for
Acute Coronary Syndromes
Non-ST elevation ACS ST-elevation MI
Remembered 3 IS
ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK
Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia
Penilaian dan terapi 1
NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN DAN TERAPI 1
PENILAIAN SEGERA ( 10 MENIT)
• Tanda vital
• Saturasi oksigen
• Pemasangan akses IV
• EKG 12 sandapan
• Anamnesis singkat dan pemeriksaan
fisik untuk penentuaan terapi
trombolitik
• Enzim/penanda jantung awal
• Status elektrolit dan koagulasi
• X-ray dada dengan alat “portable”
(<30 menit)
TERAPI UMUM SEGERA
• Oksigen 4L/menit
• Aspirin 160-325 mg
• Sediaan Nitral SL atau “spray”
• MorfinIV 2-4 mg diulang setiap
5-10 menit (jika nyeri dada tidak
hilang dengan sediaan nitrat
Selalu ingat: “MONA” menjumpai
setiap penderita
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 142- 178
ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK
Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia
Penilaian awal EKG 12 sandapan
Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)
Penilaian dan terapi 1
ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK
Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia
Penilaian awal EKG 12 sandapan
Depresi segmen ST atau inversi gelombang T
Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)
Penilaian dan terapi 1
NON-STEMI / UAP
ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK
Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia
Penilaian awal EKG 12 sandapan
EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T
Depresi segmen ST atau inversi gelombang T
Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)
Penilaian dan terapi 1
ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK
Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia
Penilaian awal EKG 12 sandapan
EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T
Depresi segmen ST atau inversi gelombang T
Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)
Penilaian dan terapi 1
Terapi 2
NYERI DADA ISKEMIK: TERAPI 2
TERAPI TAMBAHAN
(sesuai indikasi, tanpa menunda reperfusi)
• Aspirin 180-325 mg
• Penyekat IV
• Nitrogliserin IV
• Heparin IV
• Penyekat ACE (setelah 6 jam atau jika telah
stabil)
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 142- 178
ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK
Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia
Penilaian awal EKG 12 sandapan
EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T
Depresi segmen ST atau inversi gelombang T
Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)
Penilaian dan terapi 1
Terapi 2 Terapi 3
Waktu sejak onset keluhan
Terapi fibrinolitik. “door-to-drug” 30 menit
12 jam
12 jam
NYERI DADA ISKEMIK: TERAPI 3
TERAPI TAMBAHAN
(Sesuai indikasi, tanpa menunda reperfusi
• Heparin (UFH/LMWH)
• Aspirin 160-325 mg qd
• Penyekat reseptor Glikoprotein IIb/IIIa
• Nitrogliserin IV
• Penyekat IV
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 142- 178
ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK
Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia
Penilaian awal EKG 12 sandapan
EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T
Depresi segmen ST atau inversi gelombang T
Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)
Penilaian dan terapi 1
Terapi 2 Terapi 3
Nilai status klinis
Penilaian dan terapi 4
Waktu sejak onset keluhan
Terapi fibrinolitik. “door-to-drug” 30 menit
12 jam
12 jam
NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN DAN TERAPI
4
Nilai status klinis
Resiko tinggi: jika ditemukan
• Keluhan persisten
• Iskemia berulang
• Perubahan EKG luas
• Riwayat AMI, angioplasti, CABG
Kateterisasi jantung:
Anatomi memungkinkan revaskularisasi?
• Angioplasti
• CABG
Ya
Tidak
Stabil
Rawat CCU/tempat bermonitor
• Mulai atau lanjutkan terapi
tambahan sesuai indikasi
• Marker serum serial
• EKG serial
• Pertimbangkan:
2D echocardiography atau
radionuclide imaging
ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK
Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia
Penilaian awal EKG 12 sandapan
EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T
Depresi segmen ST atau inversi gelombang T
Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)
Memenuhi kriteria angina tidak stabil atau onset baru
Penilaian dan terapi 1
Terapi 2 Terapi 3
Nilai status klinis
Penilaian dan terapi 4
Unit nyeri dada
Waktu sejak onset keluhan
Terapi fibrinolitik. “door-to-drug” 30 menit
Tidak
Penilaian 5
Ya
12 jam
12 jam
NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN 5
Rawat tempat bermonitor di
UGD (unit nyeri dada)
• Lanjutkan atau mulai terapi
tambahan sesuai indikasi
• Marker serum serial
• EKG serial dan monitorEKG
• Pertimbangkan:
2D echocardiography atau
radionuclide imaging
Bukti iskemia atau infark?
Ya
Tidak
• Pulang
• Tindak lanjut
di poliklinik
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 178
HIPERTENSI EMERGENSI
DAN
URGENSI
Hypertensi emergensi:
Kerusakan organ target (jantung):
• Angina tidak stabil
• Infark miokardium
• Diseksi aorta
• udema paru akut
• pasca CABG
Hypertensi urgensi:
• Asimtomatik dengan tekanan darah 220/125 mm Hg
• Komplikasi target organ (jantung) yang progresif
• Hipertensi berat saat perioperasi atau pasca-operasi
PENANGANAN UMUM HIPERTENSI EMERGENSI
DAN URGENSI
HIPERTENSI EMERGENSI
Turunkan tekanan darah sebesar 20% dalam 1 jam dengan obat
parenteral
HIPERTENSI URGENSI
Turunkan tekanan darah dalam beberapa jam dengan obat oral
OBAT-OBATAN UNTUK HIPERTENSI
EMERGENSI DAN URGENSI
Obat parenteral:
• Nitropruside sodium
• Nitrogliserin IV
• Hydralazine
• Nicardipine
• Labetolol
• Esmolol
• Loop diuretics
• Enalaprilat
• Herbesser
Obat oral:
• Clonidine
• Ace Inhibitor
• ARB
• Calcium channel blocker
• Betabloker
DOSIS OBAT-OBATAN
Aspirin : 160-325 mg
Sodium bikarbonat : 1 meq/ kg iv
Morfin : 2-4 mg iv dapat diulang setiap 5-10
menit
Furosemid : 0,5-1 mg/kg diberikan pelan-pelan
DOSIS OBAT-OBATAN
Nitrogliserin : Pemberian SL 1 tablet, dapat diulang 3-5
menit kemudian. Infus kontinyu dimulai
dengan 10 g/menit, dosis dinaikkan
dengan 10 g/menit setiap 3-5 menit
sampai terjadi perubahan hemodinamik dan
respon klinis yang dikehendaki.
Sodium nitroprusid : 0,1-5 g/kg/menit. Jika diperlukan, dosis
dapat ditingkatkan sampai 10 g/kg/menit.
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 132-133
Brauwald et al. JACC 2000;36:970-1062
DOSIS OBAT-OBATAN
Clonidine : Dosis oral adalah 0,1-0,2 mg tiap jam, dapat
diberikansampai maksimal 0,8 mg/24 jam.
Dosis parenteral adalah 0,15-0,30 mg iv dalam waktu
10-15 menit
Metildopa : Merupakan obat yang dianjurkan untuk hipertensi
dalam kehamilan, dosisnya adalah 125 mg peroral, 2-
3 kali perhari. Dosis dapat ditingkatkan setiap 2 hari
sampai 2 gram dalam dosis terbagi
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 132-133
Brauwald et al. JACC 2000;36:970-1062
DOSIS OBAT-OBATAN: PENYEKAT
Atenolol : 5 mg iv dalam 5 menit, jika toleransi baik
berikan lagi 5 mg iv dalam 5 menit. Dosis oral
50 mg/12 jam
Metoprolol : 5 mg iv dengan interval 5 menit sampai 15 mg.
Obat oral dimulai 15 menit setelah dosis iv
terakhir dengan dosis 50 mg bd unt 24 jam,
kemudian dinaikkan sampai 100 mg sesuai
toleransi
Propanolol : 0.1 mg/kg iv (kecepatan tidak 1 mg/menit),
terbagi dalam 3 dosis yang sama, diberikan
dengan interval 2-3 menit. Dosis pemeliharaan
oral 180-320 mg/hari dalam dosis terbagi
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 121
DOSIS OBAT-OBATAN
Amiodaron iv
150 mg dalam 10 menit (dapat diulang
pada aritmia persisten atau berulang) , dilanjutkan dengan
1 mg/menit selama 6 jam, kemudian 0,5 mg/menit. Dosis
total harian: 2 gram
Atropin
0,5-1 mg iv dapat diulang setiap menit. Dosis maksimum:
0,04 mg/kg
ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 120-121
Atas
Perhatiannya
….