hipermetabolisme

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Malnutrisi pada pasien kanker

Malnutrisi terjadi pada mayoritas pasien kanker dan ini penyebab tersering

morbiditas dan mortalitas. Kaheksia kanker adalah satu bentuk malnutrisi yang

berhubungan dengan kanker. Keadaan ini ditandai dengan penurunan berat badan

yang tidak disadari dengan berkurangnya massa tubuh dan otot.10

Pasien kanker yang mengalami penurunan berat badan 5% atau lebih

mempunyai harapan hidup yang lebih pendek dibandingkan dengan yang tidak

mengalami penurunan berat badan. Penurunan berat badan menurunkan toleransi

terhadap radiasi, kemoterapi dan pembedahan. Kaheksia menurunkan status

performance dan kualitas hidup.

11

Berbagai penyebab kaheksia kanker belum dapat dipastikan diduga

penyebabnya multifaktorial. Secara garis besar yang diduga sebagai penyebab

kaheksia kanker ialah: anoreksia, perubahan metabolisme, malnutrisi iatrogenik

malabsorbsi dan sitokin.Error! Bookmark not defined.

Pasien dengan penurunan berat badan

mempunyai respon kemoterapi yang jelek dan mengalami peningkatan terjadinya

toksisitas.Error! Bookmark not defined.

,12

Kaheksia dicurigai bila dijumpai adanya penurunan berat badan yang tidak

disadari 5% atau lebih dalam 6 bulan , terutama bila disertai dengan penurunan

masa otot.Error! Bookmark not defined.

Pemeriksaan laboratorium untuk evaluasi status nutrisi, pemeriksaan

protein dengan waktu paruh pendek (transferin dan transthyretin) dan analisa

metabolit urin (kreatinin), tetapi pemeriksaan ini mempunyai keterbatasan pada

pasien kanker oleh karena malnutrisi yang berlangsung kronik. Serum albumin

salah satu parameter yang sering digunakan oleh karena murah dan akurat pada

pasien tanpa penyakit hati dan ginjal.Error! Bookmark not defined.

Universitas Sumatera Utara

2.2 Penyebab malnutrisi pada pasien kanker

2.2.1 Anoreksia

Anoreksia sering dijumpai pada pasien kanker, dengan insiden 15%-40%

pada saat didiagnosa.13 Anoreksia merupakan penyebab utama terjadinya kaheksia

pada pasien kanker. Penyebab dan mekanisme anoreksia pada pasien kanker

sampai sekarang belum diketahui secara jelas. Produk metabolit kanker juga dapat

menyebabkan anoreksia. Metabolit kanker juga dapat menyebabkan perubahan

rasa kecap. Stress psikologis yang terjadi pada pasien kanker memegang peran

penting dalam terjadinya anoreksia. Obstruksi mekanik pada traktus

gastrointestinal, nyeri, depresi, konstipasi, malabsorbsi, efek samping pengobatan

seperti opiat, radioterapi dan kemoterapi dapat menurunkan asupan

makanan.Error! Bookmark not defined.,

Pengobatan dengan anti kanker juga penyebab tersering terjadinya

malnutrisi. Kemoterapi dapat menyebabkan mual, muntah, kram perut dan

kembung, mucositis dan ileus paralitik. Beberapa antineoplastik seperti

fluorourasil, adriamysin, methotrexate dan cisplatin menginduksi komplikasi

gastrointestinal yang berat. Error! Bookmark not defined.

Error! Bookmark not defined.

2.2.2 Perubahan metabolisme

Metabolisme energi berkaitan erat dengan metabolisme karbohidrat,

protein dan lemak. Pada pasien kanker metabolisme zat tersebut mengalami

perubahan dan berpengaruh terhadap terjadinya penurunan berat badan.

Hipermetabolisme, didefinisikan dengan meningkatnya pengeluaran energi pada

saat istirahat. Peningkatan metabolisme ini sampai 50% lebih tinggi

dibandingkan dengan pasien bukan kanker. Tetapi peningkatan metabolisme

tersebut tidak terjadi pada semua pasien kanker. Beberapa penelitian melaporkan

peningkatan metabolisme ini berhubungan dengan penurunan status nutrisi dan

jenis serta besar tumor.Error! Bookmark not defined.,Error! Bookmark not

defined.,

Perubahan metabolisme karbohidrat yang sering terjadi adalah intoleransi

glukosa, diduga akibat dari peningkatan resisitensi insulin dan pelepasan insulin



yang tidak adekuat.Error! Bookmark not defined.,Error! Bookmark not

defined.,Error! Bookmark not defined.

Metabolisme protein pada pasien kanker terjadi peningkatan turn over,

peningkatan sintesis protein di hati, penurunan sintesis protein di otot skelet dan

peningkatan pemecahan protein otot yang berakibat terjadinya wasting.

Peningkatan glukoneogenesis dari asam amino dan penggunaan asam amino oleh

sel kanker untuk sintesis protein juga merupakan keadaan yang menyebabkan

penurunan massa otot. Error! Bookmark not defined.

Perubahan metabolisme lemak yang paling utama adalah metabolisme

asam lemak bebas dari jaringan adiposa dan deplesi lemak tubuh total. Beberapa

penelitian menunjukkan bahwa penurunan berat badan pada pasien kanker

sebagian besar disebabkan deplesi lemak tubuh.Error! Bookmark not defined.

2.2.3 Sitokin

Berberapa sitokin diketahui mempunyai peran dalam terjadinya kaheksia

pada pasien kanker. Sitokin merupakan polipeptida yang diproduksi limfosit dan

makrofag sebagai respon imun endogen terhadap tumor. Beberapa sitokin yang

berperan antara lain IL-1, IL-2, TNF dan interferon gamma. Sitokin dapat

mempengaruhi status nutrisi dan metabolisme pasien kanker dengan

menyebabkan penurunan nafsu makan, stimulasi laju metabolisme basal, stimulasi

ambilan glukosa, mobilisasi lemak serta cadangan protein.Error! Bookmark not

defined.

2.3 Subjective Global Assessment (SGA)

Subjective Global Assessment pertama kali diperkenalkan oleh Baker dkk

pada tahun 1982. Digunakan untuk menilai malnutrisi pada pasien, tanpa

membutuhkan analisa komposisi tubuh secara lengkap. Komponen pemeriksaan

fisik yang dievaluasi adalah kehilangan lemak subkutan, edema sakral atau

perifer. Penurunan berat badan dalam 6 bulan, penulis mengidentifikasi bahwa

penurunan berat badan <5% adalah ringan, 5%-10% adalah sedang, dan >10%

berat. Keterangan tambahan yang termasuk dalam SGA adalah asupan makanan

pasien ( meningkat, menurun atau sama dalam 2 minggu terakhir), adanya keluhan


saluran cerna yang terjadi setiap hari minimal dalam 2 minggu. Gejala-gejala yang

termasuk didalamnya adalah anoreksia, mual, muntah dan atau diare.

SGA juga merupakan salah satu alat yang menilai kapasitas fungsional atau

tingkat energi pasien. Bila anamnesa dan pemeriksaan fisik sudah dilakukan,

pasien diklasifikasikan sebagai berikut: gizi baik (SGA A), malnutrisi sedang

atau dicurigai mengalami malnutrisi (SGA B), atau malnutrisi berat (SGA C).

SGA sudah digunakan secara umum untuk menilai malnutrisi, dimana

penggunaannya sederhana, tidak memerlukan instrument medis, dan merupakan

alat penilaian pertama yang menilai kapasitas fungsional.Error! Bookmark not

defined.

14

Tabel 1. Komponen penilaian pada SGAError! Bookmark not

defined.

2.4 Kualitas Hidup

SF-36 merupakan instrumen non spesifik yang biasanya digunakan

pada hampir semua penelitian penyakit kronis dan bisa juga digunakan untuk

menilai kualitas hidup pada populasi yang sehat. SF-36 telah terbukti dapat

dipakai untuk menilai kualitas hidup penderita penyakit kronis termasuk limfoma

non Hodgkin.

SF-36 berisi 36 pertanyaan yang terdiri dari 8 skala antara lain:

15

1. Fungsi fisik (Physical Functioning)

16


Terdiri dari 10 pertanyaan yang menilai kemampuan aktivitas seperti

berjalan, menaiki tangga, membungkuk, mengangkat, dan gerak badan. Nilai

yang rendah menunjukkan keterbatasan semua aktivitas tersebut, sedangkan

nilai yang tinggi menunjukkan kemampuan melakukan semua aktivitas fisik

termasuk latihan berat.

2. Keterbatasan akibat masalah fisik (Role of Physical)

Terdiri dari 4 pertanyaan yang mengevaluasi seberapa besar kesehatan

fisik mengganggu pekerjaan dan aktivitas sehari-hari lainnya. Nilai yang

rendah menunjukkan bahwa kesehatan fisik menimbulkan masalah terhadap

aktivitas sehari-hari, antara lain tidak dapat melakukannya dengan sempurna,

terbatas dalam melakukan aktivitas tertentu atau kesulitan di dalam melakukan

aktivitas. Nilai yang tinggi menunjukkan kesehatan fisik tidak menimbulkan

masalah terhadap pekerjaan ataupun aktivitas sehari-hari.

3. Perasaan sakit/ nyeri (Bodily Pain)

Terdiri dari 2 pertanyaan yang mengevaluasi intensitas rasa nyeri dan

pengaruh nyeri terhadap pekerjaan normal baik di dalam maupun di luar

rumah. Nilai yang rendah menunjukkan rasa sakit yang sangat berat dan sangat

membatasi aktivitas. Nilai yang tinggi menunjukkan tidak ada keterbatasan

yang disebabkan oleh rasa nyeri.

4. Persepsi kesehatan umum (General Health)

Terdiri dari 5 pertanyaan yang mengevaluasi kesehatan termasuk

kesehatan saat ini, ramalan tentang kesehatan dan daya tahan terhadap

penyakit. Nilai yang rendah menunjukkan perasaan terhadap kesehatan diri

sendiri yang memburuk. Nilai yang tinggi menunjukkan persepsi terhadap

kesehatan diri sendiri yang sangat baik.

5. Energi/ Fatique (Vitality)

Terdiri dari 4 pertanyaan yang mengevaluasi tingkat kelelahan, capek,

dan lesu. Nilai yang rendah menunjukkan perasaan lelah, capek, dan lesu


sepanjang waktu. Nilai yang tinggi menunjukkan perasaan penuh semangat dan

berenergi.

6. Fungsi sosial (Social Functioning)

Terdiri dari 2 pertanyaan yang mengevaluasi tingkat kesehatan fisik

atau masalah emosional yang mengganggu aktivitas sosial normal. Nilai yang

rendah menunjukkan gangguan yang sering. Nilai yang tinggi menunjukkan

tidak adanya gangguan.

7. Keterbatasan akibat masalah emosional (Role Emotional)

Terdiri dari 3 pertanyaan yang mengevaluasi tingkat dimana masalah

emosional mengganggu pekerjaan atau aktivitas sehari-hari lainnya. Nilai yang

rendah menunjukkan masalah emosional mengganggu aktivitas termasuk

menurunnya waktu yang dihabiskan untuk beraktivitas, pekerjaan menjadi

kurang sempurna, dan bahkan tidak dapat bekerja seperti biasanya. Nilai yang

tinggi menunjukkan tidak adanya gangguan aktivitas karena masalah

emosional.

8. Kesehatan mental (Mental Health)

Terdiri dari 5 pertanyaan yang mengevaluasi kesehatan mental secara

umum termasuk depresi, kecemasan, dan kebiasaan mengontrol emosional.

Nilai yang rendah menunjukkan perasaan tegang dan depresi sepanjang waktu.

Nilai yang tinggi menunjukkan perasaan tenang, bahagia, dan penuh

kedamaian

Skala SF-36 ini kemudian dibagi menjadi 2 dimensi, dimana persepsi

kesehatan umum, energi, fungsi sosial, dan keterbatasan akibat masalah

emosional disebut sebagai dimensi “Kesehatan Mental” (Mental Component

Scale), sementara fungsi fisik, keterbatasan akibat masalah fisik, perasaan sakit/

nyeri, persepsi kesehatan umum dan energi disebut sebagai dimensi “Kesehatan

Fisik” (Physical Component Scale). Masing-masing skala dinilai 0-100, dimana

skor yang lebih tinggi menandakan kualitas hidup yang lebih baik.


2.5 Bioelectrical Impedance Analysis (BIA)

BIA menganalisa komposisi cairan tubuh secara tidak langsung dengan

mencatat perubahan impedance arus listrik segmen tubuh

Prinsip BIA adalah mengukur perubahan arus listrik jaringan tubuh yang

didasarkan pada asumsi bahwa jaringan tubuh adalah merupakan konduktor

silinder ionik dimana lemak bebas ekstrasellular dan intrasellular berfungsi

sebagai resistor dan kapasitor. Arus listrik dalam tubuh adalah jenis ionik dan

berhubungan dengan jumlah ion bebas dari garam, basa dan asam, juga

berhubungan dengan konsentrasi, mobilitas, dan temperatur medium. Jaringan

terdiri dari sebagian besar air dan elektrolit yang merupakan penghantar listrik

yang baik, sementara lemak dan tulang merupakan penghantar listrik yang buruk


17

Ada beberapa istilah yang dipergunakan dalam BIA yaitu impedance,

resistance (R) dan capacitance (Xc). Impedance adalah perubahan frekuensi arus

listrik yang melewati jaringan tubuh dimana frekuensi arus listrik diperlambat

atau dihambat. Impedance merupakan kombinasi dari resistance (R) dan

capacitance (Xc). Resistance merupakan tahanan frekuensi arus listrik yang

dihasilkan oleh cairan intra dan ekstrasel sedangkan capacitance merupakan

tahanan frekuensi arus listrik yang dihasilkan oleh jaringan dan membran sel.

Resistance dan capacitance berbanding lurus dengan panjang jaringan dan

berbanding terbalik dengan tebal jaringan tubuh

,18

19,20,21

Gambar 1. Arus listrik yang dipengaruhi panjang dan tebal jaringan22


Resistan dan kapasitan dapat diukur dengan berbagai tingkat frekuensi.

Pada frekuensi nol gelombang tidak dapat menembus membran sel yang berfungsi

sebagai insulator, dan karenanya gelombang hanya melewati cairan ekstraseluler,

sedangkan frekuensi tinggi gelombang dapat menembus membran sel yang

menjadi kapasitor sempurna, dan karenanya gelombang melewati cairan

intraseluler dan ekstraseluler. Dengan frekuensi 50 kHz, gelombang melewati baik

cairan intra dan ekstraseluler, meskipun proporsinya berbeda dari jaringan ke

jaringan lain.

Elektroda BIA umumnya ditempelkan pada permukaaan tangan dan kaki,

pengukuran dilakukan pada temperatur ruangan normal dimana pasien tidak

merasa kedinginan atau kepanasan. Pengukuran tidak boleh dilakukan segera

setelah makan, minum dan olahraga.

Gambar 2. Tehnik pengukuran komposisi tubuh dengan BIA

23

2.5.1 Beberapa parameter yang dihasilkan oleh BIA

Pengukuran dari hubungan ini merefleksikan volume cairan tubuh {Total

Body Water (TBW), Extracellular Water (ECW) dan Intracellular Water (ICW),

Total Body Kalium (TBK)} dan status nutrisi tubuh {Body cel Mass(BCM), Fat

Free Mass(FFM), dan Fat Mass(FM), Resting Metabolic Rate (RMR), Total

Protein, Mineral dan Glikogen)} serta phase angle.24


Gambar 3. Diagram skematik dari komposisi tubuhError! Bookmark

not defined.

2.5.2 Status nutrisi

Body Cell Mass (BCM)

25,26

BCM didefinisikan sebagai massa intraselular dalam tubuh, yang terutama

berisi kalium tubuh (98-99%). Seluruh konsumsi oksigen, produksi CO2, oksidasi

glukosa, sintesa protein dan kerja metabolism lain berlangsung didalam Body cell

Mass (BCM). BCM pada hakekatnya merupakan massa dari seluruh elemen sel di

dalam tubuh, oleh karena itu merupakan komponen aktif dari metabolism tubuh.

Pada individu normal, pada jaringan otot terdiri dari sekitar 60% BCM, jaringan

organ sekitar 20% BCM, dan sisanya 20% terdapat pada sel darah merah dan

jaringan seperti adiposity, tendon, tulang dan tulang rawan.

Free Fat mass (FFM)

Adalah kombinasi dari Body Cell Mass (BCM) dan Extracellular Mass

(ECM).

Fat Mass (FM)

Lemak adalah tempat penyimpanan energi di dalam tubuh. Fat Mass (FM)

sama dengan berat badan aktual dikurangi dengan Free Fat Mass (FFM). Nilai

normalnya dipengaruhi oleh umur dan jenis kelamin.

Resting Metabolic Rate (RMR)

Energi merupakan kebutuhan pokok bagi proses biologik. Tanpa energi,

proses dasar biologik bagi kehidupan tidak terjadi. Metobolisme terjadi melalui 2

fase yang berbeda: 1). Katabolisme, badan memecah makanan dan menghasilkan


energi dan disimpannya dalam ikatan atomnya. 2). Anabolisme, di mana bagian

komponen dan energi itu digunakan untuk membangun jaringan yang baru dan

melakukan fungsi dasar hidup. RMR adalah jumlah energi dalam tubuh yang

dibutuhkan setiap hari untuk melakukan fungsi dasar hidup.

RMR adalah suatu cara untuk mengetahui seberapa cepat pembakaran

kalori dalam tubuh. Rendahnya metabolisme, maka berat badan akan tetap.

Pembakaran kalori yang lebih besar dari pemasukan, akan menyebabkan

penurunan berat badan. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi metabolisme.

Olahraga merupakan kunci untuk meningkatkan RMR.

Hipermetabolisme sering terjadi pada psien kanker. Peningkatan

metabolisme ini sampai 50% lebih tinggi dibanding kan pasien bukan kanker.

Tabel 2. Nilai Resting Metabolic Rate berdasarkan Jenis Kelamin.Error!

Bookmark not defined.

2.5.3 Phase Angle

Phase angle bergantung dari total resistan dan reaktan tubuh dan tidak

bergantung dari tinggi dan berat badan serta lemak tubuh. Phase angle yang

rendah timbul pada keadaan adanya kematian sel dan kerusakan sel membran.

Tingginya nilai phase angle timbul pada keadaan dimana banyak jumlah membran

sel dan Body Cell Mass (BCM) yang masih baik. Semua unsur hidup mempunyai

nilai phase angle.


Tabel 3. Nilai Phase Angle berdasarkan Jenis Kelamin.Error! Bookmark

not defined.

Pada penelitian yang dilakukan di Medan oleh Taufik S dkk untuk melihat

perbedaan nilai parameter BIA berdasarkan jenis kelamin pada populasi sehat.

Dari hasil pengukuran yang dilakukan tidak terdapat perbedaan yang bermakna

dari nilai karakteristik seperti umur, BMI, dan suku atau etnik antara laki-laki dan

perempuan. Nilai Phase Angle yang diukur dengan BIA, terdapat perbedaan

bermakna antara laki-laki dan perempuan dimana nilai laki-laki (6,6±0,8) lebih

tinggi dibanding perempuan (5,5±0,8). Sedangkan pada parameter Status Nutrisi

yang diukur dengan BIA yaitu BCM, FFM (kg), RMR, Protein, Mineral dan

Glikogen berbeda bermakna antara laki-laki dan perempuan dimana nilai laki-laki

lebih tinggi dibanding perempuan, sedangkan parameter FM (kg) tidak berbeda

bermakna antara laki-laki dan perempuan.

27

Tabel 4. Nilai parameter nutrisi yang diukur dengan BIA pada populasi sehat

Parameter Laki-laki

n = 50

Perempuan

n = 50


BCM (kg)

FFM (kg)

FM (kg)

RMR (kkal)

Protein (kg)

Mineral (kg)

Glkogen (kg)

30,6 ± 3,1

54,9 ± 4,2

17,8 ± 6,1

1668 ± 109,3

11,6 ± 1,5

4,1 ± 0,5

499,2 ± 38

22,3 ± 1,8

40,3 ± 3,3

18,1 ± 6,1

1321 ± 58,4

8 ± 1,1

3,3 ± 0,4

365,6 ± 29,7

BAB III

KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL

3.1 Kerangka Konsep

Berikut ini adalah kerangka konsep penelitian yang dikembangkan untuk

menentukan hubungan SGA dengan kualitas hidup dan nilai Phase Angle pada

BIA pasien LNH.

3.2 Definisi Operasional

1. Limfoma Non Hodgkin tanpa memandang stadium yang belum

mendapat kemoterapi, diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa,

pemeriksaan fisik dan histopatologi.

Limfoma Non Hodgkin

• Penilaian kualitas hidup (SF-36)

• Penilaian phase angle BIA

Penilaian status nutrisi (SGA)


2. Phase Angle yaitu menyatakan keadaan dimana banyak jumlah

membran sel dan Body Cell Mass (BCM) yang masih baik diukur

dengan Bioelecterical Impedance Analysis (Maltron Bio Scan 916).

3. Subjective Global Assesment (SGA) adalah suatu penilaian bersifat

subjektif untuk menilai status nutrisi, kombinasi data subjektif dan

objektif, yang dinilai dengan formulir dari ASPEN 1987.

4. SF-36 merupakan instrumen non spesifik yang dipakai untuk menilai

kualitas hidup penderita penyakit kronis termasuk limfoma non

Hodgkin.

15


hipermetabolisme

Documents