HEMOPOESIS

Irine Karen Oktaviani1310211074

Definisi

• Hemopoiesis: proses pembentukan darah• Tempat (sesuai umur)– Yolks sac: 0-3 bulan intrauterin– Hati dan lien: 3-6 bulan intrauterin– Sumsum tulang: 4 bulan intrauterin sampai

dewasa

Untuk kelangsungan hemapoesis diperlukan:

1. Sel induk hemopoetik (Hematopoetic Stem Cell)– Adalah sel-sel yang akan berkembang menjadi

eritrosit, leukosit, trombosit, dan beberapa sel dalam sumsum tulang seperti fibroblast.

– Sel induk yang paling primitif: Pluripotent Stem Cell,yang mempunyai sifat:• Renewal: memperbaharui diri• Proliferatif: membelah/memperbanyak diri• Diferensiatif: mematangkan diri jadi sel tertentu

– Menurut sifat kemampuan diferensiasinya, sel induk hemopoetik dibagi menjadi:

1. Pluripotet stem cell: sel induk yang mempunyai kemampuan khusus untuk menurunkan seluruh jenis sel-sel darah

2. Committed stem cell: sel induk yang berdiferensiasi melalui salah satu garis turunan sel. Cth: sel induk mieloid dan limfoid

3. Oligopoten stem cell: sel induk yang dapat berdiferensiasi menjadi hanya beberapa jenis sel. Cth: CFU-GM (Colony forming unit-Granulocyte) yang berkembang menjadi sel-sel granulosit

2. Lingkungan Mikro Sumsum Tulang– Substansi yang memungkinkan sel induk tumbuh secara

kondusif– Komponennya meliputi

a. Mikrosirkulasi dalam sumsum tulangb. Sel-sel stroma:

1. Sel endotel2. Sel lemak3. Sel fibroblast4. Sel makrofag5. Sel retikulum

c. Matriks ekstraseluler fibronekstin, haemonektin, laminin, kolagen, dan proteoglikan

– Fungsi lingkungan mikro• Menyediakan nutrisi dan bahan hemopoesis yang dibawa oleh

peredaran darah mikro dalam sumsum tulang• Komunikasi antar sel terutama oleh adanya adhesion molecule• Menghasilkan zat yang mengatur hemopoesis, Hemopoietic Growth

Factor, cytokine, dll

3. Bahan-Bahan Pembentuk Darah– Asam folat dan Vit B12 sbg bahan pokok inti sel– Besi sangat diperlukan untuk pembentukan Hb– Cobalt, magnesium, Cu, Zn– Asam amino– Vit lain: Vit C, Vit B kompleks, dll

4. Mekanisme Regulasi– Untuk mengatur arah dan kuantitas pertumbuhan sel

dan pelepasan sel darah ang matang dari sumsum tulang ke darah tepi sehingga sumsum dapat merespon kebutuhan tubuh dengan tepat

– Zat-zat yang berpengaruh dalam mek.regulasi:a. Faktor pertumbuhan hemopoesis

1. Granulocyte Macrophage – Colony Stimulating Factor (GM-CSF)2. Granulocyte Colony Stimulating Factor (G-CSF)3. Macrophage – Colony Stimulating Factor (M-CSF)4. Burst Promoting Activity (BPA)5. Stem Cell Factor (kit ligand)

b. Sitokin:– IL-3, IL-4, IL-5, IL-7, IL-8, IL-9, IL-10, IL-11,

c. Hormon Hemopoetik Spesifik:– Erythropoietin: hormon yang dibentuk di ginjal khusus

merangsang pertumbuhan prekursor eritroid

d. Hormon Nonspesifik– Diperlukan dalam jumlah kecil– Androgen: stimulasi eritropoetin– Estrogen: inhibisi eritropoetin

Feedback

• Positive Loop: merangsang hemopoesis jika tubuh kekurangan komponen darah

• Negative Loop: Menekan hemopesis jika tubuh kebanyakan komponen-komponen darah

ANEMIA

1. Keadaan dimana massa eritrosit dan / atau massa HB yang beredar tak dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh

2. Secara laboratorik dijabarkan sebagai penurunan di bawah normal kadar Hb, hitung eritrosit dan hematokrit (Packed Red Cell).

3. Penurunan kadar Hb dara di bawah nilai normal untuk usia dan jenis kelamin

Kriteria anemia

• Batasnya dipengaruhi umur, jenis kelamin, ketinggian tempat tinggal dari permukaan laut.

• WHO 1968”– Lk dewasa < 13 g/dl– Pr dewasa tak hamil < 12 g/dl– Pr dewasa hamil < 11 g/dl– Anak 6-14 tahun < 12 g/dl– Anak 6 bulan-6 tahun < 13 g/dl

a. Kriteria Klinik di Indonesia– Hb < 10 g/dl– Ht < 30%– Eritrosit < 2,8 juta/mm3

Untuk mengurangi beban klinisi melakukan workup anemia jika menggunakan kriteria WHO

b. Derajat anemia– Ditentukan oleh adar Hb, disepakati sebagai dasar pengelolaan

kasus anemia1. Ringan sekali: Hb 10 g/dl - cut off point2. Ringan: Hb 8 g/dl – Hb 9,99 g/dl 3. Sedang: Hb 6 g/dl – Hb 7,99 g/dl 4. Berat: < Hb 6 g/dl

c. Prevalensi Anemia– Bermacam-macam tergantung letak geografis

• Klasifikasi Anemia1. Klasifikasi morfologik: morfologi eritrosit pada

pemeriksaan apusan darah tepi / dengan melihat indeks eritrosit

2. Klasifikasi Etiopatogenesis: berdasarkan etiologi dan patogenesis terjadinya anemia

morfologik

e. Patofisiologi anemia– Pada dasarnya timbul karena• Anoksia organ target: karea berkurangnya jumlah oksigen

yang dapat dibawa darah ke jaringan• Mekanisme kompensasi tubuh terhadap anemia

– Penurunan afinitas Hb terhadap okseigen dengan peningkata enzim 2,3 DPG (diphospoglycerate)

– Meningkatkan curah jantung– Redistribusi aliran darah– Menurunkan tekanan oksigen vena

– Keduanya akan meneimbulkan gejala yang disebut sindroma anemia

f. Gejala Anemia – Umumnya dibagi menjadi 3 golongan 1. Gejala umum anemia

• Disebut juga sindrom anemia• Gejala yang timbul pada semua jenis anemia pada kadar Hb yang sudah

turun sedemikian rupa di bawah titik tertentu.• Timbul karena anoksia organ target dan mekanisme kompensasi tubuh

terhadap penurunan Hb• Gejala diklasifikasian menurut organ

1. Sistem kardiovaskular: lesu, cepat lelah, palpitasi, takikardi, sesak sewaktu, agina pecoris, dan gagal jantung

2. Sistem saraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging, mata berkunang-kunang, kelemahan otot, iritabel, lesu, peraaan dingin pada ekstremitas

3. Sistem urogenital: gangguan haid dan libido turun4. Epitel: warna pucat pada kulit dan mukosa, elastisitas ulit turun, rambut tipis dan

halus

2. Gejala khas masing-masing anemia• Gejala yang menjadi ciri dari masing-masing jenis

anemia seperti:– Anemia defisiensi besi: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis

angularis– Anemia defisiensi asam folat: lidah merah– Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali– Anemia aplastik: perdarahan kulit / mukosa dan tanda-

tanda infeksi

3. Gejala akibat penyakit dasar• Timbul karena penyakit yang mendasari anemia

tersebut• Misal: anemia defisiensi besi akibat infeksi cacint

tambang berat akan menimbulkan gejala seperti pembesaran parotis dan telapak tangan kuning– Kanker kolon: perubahan sifat defekasi, feses campur darah

atau lendir

Pendekatan diagnostik untuk penderita anemia

• Anamnesis: RPS, RPD, R gizi, lingkungan dsb• Px fisik: warna kulit, purpura, kuku,

organomegali dsb• Px. Lab Hemato

1. Tes penyaring: tahap awal• Dapat dipastikanadanya anemia dan bentuk morfologi

anemia meliputi– Kadar Hb– Indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC), Hb, WBC, PLT, RDW Red cell

distribution width– Apusan darah tepi

2. Px. Rutin: untuk mengetahui kelainan pada sistem leukosit dan tombosit, a.l:– Laju endapan darah – Hitung diferensial– Hitung retikulosit

3. Px. Sumsum tulang– Harus dilakukan untuk mendapat diagnosis definitif, meskupun ada beberapa

kasus yang diagnosisnya tidak memerlukan px ini.

4. Px. Atas indikasi khusus– Baru dikerjakan jika telah mempnyai dugaan diagnosis awal. Sehingga

fungsinya adalah untuk mengkonfirmasi dugaan diagnosis tersebut. A.l:• A. Defisiensi besi: serum iron, TIBC, saturasi tranferin dan feritin serum• A. Megaloblastik: asam folat darah/eritrosit, vit B12• A. Hemolitik: hitung retikulosit, tes Coombs, elektroforesis Hb• Anemia pada leukimia akut: px. Sitokimia

5. Px. Lab nonhematologik• Faal ginjal• Faal endokrin• Asam urat• Faal hati• Biakan kuman, dll

6. Px. Penunjang lain• Biopsi kelenjar yang dilakukan dengan px. Histopatologis• Radiologi: torak, bone survey, USG, scanning, limfangiografi• Px. Sitogenetik• Px. Biologi molekular PCR atau FSCH

Strategi diagnosis kasus anemia

• Untuk menegakkan diagnosis anmia, 3 langkah yang ditempuh:– Langkah pertama: membuktikan adanya anemia– 2: menetapkan jenis anemia– 3: menentukan penyebab anemia

– Untuk melaksanakan ketiga lankah tersebut dilakukan:• Pendekatan klinik• Pendekatan laboratorik• Pendekatan epidemiologik

Prinsip Terapi• Terapi spesifik sebaiknya diberikan setelah diagnosis ditegakkan• Terapi diberikan atas indikasi yang jelas, rasional, dan efisien• Jenis terapi:

– Terapi gawat darurat• Pada kasus anemia dengan payah jantung atau ancaman payah jantung maka

harus diberikan terapi darurat transfusi sel darah merah yang dimampatkan (packed red cell)

– Terapi khas tergantung jenis anemia– Terapi untuk mengobati penyakit dasar

• Misal anemia defisiensi besi e.c infeksi cacing tambang

– Terapi ex juvanitus• Terapi yang terpaksa diberikan sebelum diagnosis dapat dipastikan, jika terapi

ini berhasil, berarti diagnosis dapat dikuatkan• Hanya dilakukan jika tidak tersedia fasilitas yang mencukupi

ANEMIA AKIBAT PENYAKIT KRONIK

• Penyakit kronik sering kali disertai anemia, namun tidak semua anemia pada penyakit kronik digolongkan sebagai anemia akibat penyakit kronik

• Anemia akibat penyakit kronik adalah anemia yang dijumpai pada penyakit kronik tertentu yang khas ditandai oleh gangguan metabolisme besi, yaitu adanya hipoferemia sehingga menyebabkan berkurangnya penyediaan besi yang dibutuhkan untuk sintesis Hb. Tetapi cadangan besi sumsum tulang masih cukup

• Penyebab ke-2 tersering setelah anemia defisiensi besi

• Etiologi– Belum diketahui dengan pasti– Underlying disease, penyakit yang mendasari

timbulnya anemia akibat penyakit kronik

• Patogenesis– Belum diketahui pasti– Teori yang diajukan:

• Gangguan pelepasan besi dari RES (Sel makrofag ke plasma)– Menyebabkan berkurangnya penyediaan besi untuk eritropoesis

yang berkibat pada gangguan pembentukan Hb sehingga terjadi anemia hipokromik mikrositer

• Pemendekan masa hidup eritrosit• Pembentukan eritropoetin tidak adekuat• Respon sumsum tulang belakang terhadap eritropoetin

tidak adekuat

• Manifestasi Klinik dan laboratorium– Tidak khas karena banyak didominasi gejala penyakit dasar– Sindrom anemia tidak terlalu mencolok karena biasanya

penurunan Hb tidak terlalu berat– Gambaran laboratorik

1. Anemia ringan samai sedang, Hb jarang < 8 g/dl2. Anemia bersifat normositer atau mikrositer ringan (MCV 75-90 fl)3. Besi transferi sedikit menurun4. Protoporfirin eritrosit meningkat5. Feritin serum normal/meningkat6. Reseptor transferin normal7. Pada pengecatan sumsum tulang dengan biru Prusia, besi sumsum

tulang normal atau meningkat dengan butir-butri hemosiderin yang kasar

• Diagnosis– Dibuat apabila

1. Dijumpai anemia ringan sampai sedang.2. Anemia hipokromik mikrositer ringan atau

normokromik normositer3. Besi ferum menurun disertai TIBc4. Menurun dan cadangan besi sumsum tulang masih

positif5. Dengan menyingkirkan adanya gagal ginjal kronik,

penyakit hati kronik dan hipotiroid

• DD– Perlu dibedakan dengan anemia hipokromik

lainnnya seperti• Anemia defisiensi besi• Trait thalassemia• Anemia sideroblastik

• Terapi– Dalam terapi, beberapa hal perlu mendapat perhatian

• Jika penyakit dasar dapat dioati dengan baik, anemia akan sembuh dengan sendirinya

• Anemia tidak memberi respon pada pemberian besi, asam folat, vit B12

• Transfusi jarang diperlukan karena deraja anemia ingan• Sekarang pemberian eritropoetin terbukti dapat menaikkan

Hb, tapi harus diberikan terus menerus• Jika anemia penyakit kronik disertai defisiensi besi, pemberian

peraparat besi akan meningkatkan Hb tapi kenaikan Hb akan berhenti setelah Hb mencapai kadar 9-10 g/dl