PERDARAHAN POST PARTUM E.C.PERDARAHAN POST PARTUM E.C. RETENSIO SISA PLASENTA RETENSIO SISA PLASENTA

Pembimbing:Pembimbing:Dr. H. Agung Suhadi, Sp.OG (K)Dr. H. Agung Suhadi, Sp.OG (K)

Oleh:Oleh:Tejo SujatmikoTejo Sujatmiko

STATUS PASIENSTATUS PASIEN

IDENTITAS PASIENIDENTITAS PASIEN– NamaNama : Ny. N: Ny. N– Jenis KelaminJenis Kelamin : Perempuan: Perempuan– UmurUmur : 3: 388 thn thn– AlamatAlamat : Wonosobo: Wonosobo– AgamaAgama : Islam: Islam– Tanggal MasukTanggal Masuk : : 20 Desember20 Desember 2006 2006– No. CMNo. CM : 3: 36554965549

Keluhan UtamaKeluhan UtamaPerdarahan setelah melahirkan sejak 5 jam SMRS Perdarahan setelah melahirkan sejak 5 jam SMRS

Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit Sekarang

DDiantar bidaniantar bidan, , ket perdarahan ket perdarahan post partum, partuspost partum, partus oleh oleh dukun 6,5 jamdukun 6,5 jam yll yll karena retensi sisa plasentakarena retensi sisa plasenta.. Bayi Bayi spontan spontan dan setelah lahir dilakukan pemijatan di perut ibu. dan setelah lahir dilakukan pemijatan di perut ibu. Jam 12.30 ditangani bidan dan dilakukan pengeluaran sisa Jam 12.30 ditangani bidan dan dilakukan pengeluaran sisa plasenta tetapi gagal. Menurut bidan, perdarahan yang plasenta tetapi gagal. Menurut bidan, perdarahan yang terjadi terjadi ++ 650 cc. Oleh bidan telah dilakukan tindakan 650 cc. Oleh bidan telah dilakukan tindakan pemberian infus NaCl 3 fl dan D5% 2 fl. pemberian infus NaCl 3 fl dan D5% 2 fl. periksa hamil di bidan rutin tiap bulan dan diberi obat periksa hamil di bidan rutin tiap bulan dan diberi obat tambah darah. Pasien diimunisasi TT 2x di bidantambah darah. Pasien diimunisasi TT 2x di bidan

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Diabetes Melitus, Hipertensi, penyakit jantung, asma Riwayat Diabetes Melitus, Hipertensi, penyakit jantung, asma

disangkaldisangkal.. Riwayat HaidRiwayat Haid

Haid teratur, siklus 28Haid teratur, siklus 28 - 30 - 30 hari, lamanya ± hari, lamanya ± 3 - 3 - 7 hari7 hari

Riwayat FertilitasRiwayat Fertilitas

Pasien telah menikah selama 20 tahunPasien telah menikah selama 20 tahun

Riwayat ObstetriRiwayat Obstetri– II : ♀, 19 tahun, 3000 gr, dukun, spontan: ♀, 19 tahun, 3000 gr, dukun, spontan

– IIII : Ab, 2 bulan: Ab, 2 bulan

– IIIIII : ♂, 16 tahun, tdk ditimbang, dukun, : ♂, 16 tahun, tdk ditimbang, dukun, spontanspontan

– IVIV : Ab, 2 bulan: Ab, 2 bulan

– VV : ♀, 14 tahun, tdk ditimbang, spontan, : ♀, 14 tahun, tdk ditimbang, spontan, dukundukun

– VIVI : ♀, 9 tahun, tdk ditimbang, spontan, : ♀, 9 tahun, tdk ditimbang, spontan, dukundukun

– VIIVII : ♂, : ♂, 11 hari, 2700, spontan, dukun hari, 2700, spontan, dukun

Riwayat KBRiwayat KB– Pasien menggunakan KB suntik dan KB PilPasien menggunakan KB suntik dan KB Pil

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK– Keadaan UmumKeadaan Umum

LemahLemah, Composmentis, anemis , Composmentis, anemis – Vital SignVital Sign

Tekanan DarahTekanan Darah : : 990 / 0 / 660mmHg0mmHgNadiNadi : : 11110 kali / menit0 kali / menitFrekuensi NafasFrekuensi Nafas : 2: 288 kali / menit kali / menitSuhuSuhu : 36,5 oC: 36,5 oC

– Status GeneralisStatus GeneralisKepalaKepala : Konjuntiva anemis, pupil isokor: Konjuntiva anemis, pupil isokorLeherLeher : Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi : Tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan dan kelenjar tiroid.kelenjar tiroid.DadaDada : Pernafasan kanan dan kiri simetris, tidak : Pernafasan kanan dan kiri simetris, tidak ada ada retraksi, tidakretraksi, tidak terdapat ronkhi.terdapat ronkhi.AbdomenAbdomen : Distended, peristaltik (+),Tidak ada sikatrik, : Distended, peristaltik (+),Tidak ada sikatrik,

tidak teraba masa dan tidak terdapat nyeri tidak teraba masa dan tidak terdapat nyeri tekan.tekan.EkstremitasEkstremitas : Tidak ada gangguan gerak dan edema.: Tidak ada gangguan gerak dan edema.

– Status ObstetrikStatus Obstetrik

InspeksiInspeksiMata Mata : Konjuntiva anemis: Konjuntiva anemisDada Dada : Hiperpigmentasi papilla dan areola : Hiperpigmentasi papilla dan areola

mamae terlihat, kelenjar mamae terlihat, kelenjar mammae terlihat membesar.mammae terlihat membesar.

Abdomen Abdomen : Striae gravidarum terlihat.: Striae gravidarum terlihat.EkstrimitasEkstrimitas : Tidak ada edema: Tidak ada edema

PalpasiPalpasi TFU TFU 11 jari dibawah pusat. jari dibawah pusat.

Pemeriksaan DalamPemeriksaan Dalamv/u. tenang, dinding vagina licin, servik v/u. tenang, dinding vagina licin, servik terbuka 4 cmterbuka 4 cm.. kavum kavum

uteri uteri kesan terdapat sisa jaringan, darah mengalir, uterus setelur angsakesan terdapat sisa jaringan, darah mengalir, uterus setelur angsa

PEMERIKSAAN PENUNJANGPEMERIKSAAN PENUNJANG– Golongan DarahGolongan Darah : : BB– HbHb : : 5,45,4 g% g%– Angka LeukositAngka Leukosit : : 22.50022.500/µL/µL– Angka TrombositAngka Trombosit : : 202202.000/µL.000/µL– Masa perdarahan Masa perdarahan : : 33 menit menit– Masa pembekuanMasa pembekuan : 4: 4 menitmenit

DIAGNOSIS, PROGNOSIS DAN TERAPIDIAGNOSIS, PROGNOSIS DAN TERAPI– DiagnosisDiagnosis

Syok hipovolemik ok perdarahan post partum dini Syok hipovolemik ok perdarahan post partum dini e.c. e.c. retensio sisa plasenta post partus spontan P5A2retensio sisa plasenta post partus spontan P5A2

– PrognosisPrognosis

Dengan penanganan yang tepat, prognosis baikDengan penanganan yang tepat, prognosis baik

– TerapiTerapiPerbaikan KU: - O2 4-6 l/menitPerbaikan KU: - O2 4-6 l/menit

Resusitasi cairan Resusitasi cairan pasang 2 iv line pasang 2 iv line guyur guyur

Tranfusi PRC bila Hb <8 g/dLTranfusi PRC bila Hb <8 g/dL

Digital eksplorasi sisa plasentaDigital eksplorasi sisa plasenta

Laporan eksplorasi sisa plasentaLaporan eksplorasi sisa plasenta

1.1.Pasien dalam posisi litotomi dalam anestesi umumPasien dalam posisi litotomi dalam anestesi umum

2.2.Antisepsis daerah genitalia eksterna dan sekitarnyaAntisepsis daerah genitalia eksterna dan sekitarnya

3.3.Vesika diyakinkan kosongVesika diyakinkan kosong

4.4.VT : Φ 4 cm, kesan teraba siasa jaringan plasentaVT : Φ 4 cm, kesan teraba siasa jaringan plasenta

5.5.Dengan tangan kanan sikap obstetrik, masuk ke dalam vagina, menuju kavum Dengan tangan kanan sikap obstetrik, masuk ke dalam vagina, menuju kavum uteri, tangan kiri menekan fundusuteri, tangan kiri menekan fundus

6.6.Tangan kanan menyusuri uterus bagian dalam untuk melakukan digital Tangan kanan menyusuri uterus bagian dalam untuk melakukan digital eksplorasieksplorasi

7.7.Terdapat jaringan kotiledon 15 cc dan darah 25 ccTerdapat jaringan kotiledon 15 cc dan darah 25 cc

8.8.Drip oksitosin 1 A + 1 A metal ergometin → 20 tpmDrip oksitosin 1 A + 1 A metal ergometin → 20 tpm

9.9.Diyakinkan kontraksi baik, perdarahan (-)Diyakinkan kontraksi baik, perdarahan (-)

TINJAUAN PUSTAKATINJAUAN PUSTAKA

DEFINISIDEFINISI

Perdarahan post partum ialah perdarahan setelah anak Perdarahan post partum ialah perdarahan setelah anak lahir melebihi 500 cc. (Mochtar, 1998) lahir melebihi 500 cc. (Mochtar, 1998)

Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam postpartum disebut Perdarahan yang terjadi dalam 24 jam postpartum disebut PP akut, sedangkan bila telah lebih lama dari 24 jam, PP akut, sedangkan bila telah lebih lama dari 24 jam, disebut PP lambat (late PPH). (William Obstetric, 2001)disebut PP lambat (late PPH). (William Obstetric, 2001)

InsidensiInsidensi

Perdarahan postpartum merupakan komplikasi dari Perdarahan postpartum merupakan komplikasi dari 3,9% persalinan pervaginam, menimbulkan 35% kasus 3,9% persalinan pervaginam, menimbulkan 35% kasus kematian maternal yang disebabkan karena perdarahan kematian maternal yang disebabkan karena perdarahan

selama Dalam 20 tahun terakhirselama Dalam 20 tahun terakhir..

PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI

Plasenta masih melekatPlasenta masih melekat

↓↓

Menghambat kontraksi dan retraksiMenghambat kontraksi dan retraksi

↓↓

Homeostasis tergangguHomeostasis terganggu

↓↓

PerdarahanPerdarahan

(William Obstertric, 2001)(William Obstertric, 2001)

ETIOLOGIETIOLOGI

1.1. Atonia uteri, dapat terjadi sebagai akibat :Atonia uteri, dapat terjadi sebagai akibat : Partus lamaPartus lama Pembesaran uterus berlebihan pada waktu hamil, seperti pada hamil Pembesaran uterus berlebihan pada waktu hamil, seperti pada hamil

kembar, hidramnion atau janin besarkembar, hidramnion atau janin besar MultiparitasMultiparitas Anestesi yang dalamAnestesi yang dalam Anestesi lumbalAnestesi lumbal Salah penanganan kala III persalinanSalah penanganan kala III persalinan2. 2. Perlukaan jalan lahirPerlukaan jalan lahir3.3. Terlepasnya sebagian plasenta dari uterusTerlepasnya sebagian plasenta dari uterus karena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baikkarena uterus tidak bisa berkontraksi dan beretraksi dengan baik4. 4. Tertinggalnya sebagian dari plasenta misalnya kotiledon atau plasenta Tertinggalnya sebagian dari plasenta misalnya kotiledon atau plasenta

suksenturiatasuksenturiata5.5. Kelainan proses pembekuan darah akibat dari hipofibrinogenemia Kelainan proses pembekuan darah akibat dari hipofibrinogenemia

(solusio plasenta, retensi janin mati dalam uterus, emboli air ketuban)(solusio plasenta, retensi janin mati dalam uterus, emboli air ketuban)

DIAGNOSISDIAGNOSIS

Diagnosis biasanya tidak sulit, Diagnosis biasanya tidak sulit, terutama apabila timbul perdarahan terutama apabila timbul perdarahan banyak dalam waktu pendek setelah banyak dalam waktu pendek setelah

partus atau perdarahan terus menerus partus atau perdarahan terus menerus setelah partus.setelah partus.

RETENSI SISA PLASENTARETENSI SISA PLASENTA

DEFINISIDEFINISI

Tertinggalnya sebagian plasenta didalam Tertinggalnya sebagian plasenta didalam kavum uteri setelah kelahiran. Bisa kavum uteri setelah kelahiran. Bisa

diakibatkan karena implantasi yang abnormal diakibatkan karena implantasi yang abnormal dari plasenta.dari plasenta.

FREKUENSIFREKUENSI

Insidensi plasenta akreta diperkirakan Insidensi plasenta akreta diperkirakan bervariasi dari 1 dalam 2000 hingga 1 dalam bervariasi dari 1 dalam 2000 hingga 1 dalam

7000 kelahiran (Sabrina, 1994)7000 kelahiran (Sabrina, 1994)

FAKTOR RISIKOFAKTOR RISIKO

1.1. Umur KehamilanUmur Kehamilan

2.2. Umur ibuUmur ibu

3.3. ParitasParitas

4.4. Tempat melahirkanTempat melahirkan

5.5. Penolong persalinanPenolong persalinan

(Utomo, 1987)(Utomo, 1987)

DIAGNOSISDIAGNOSIS

USG: USG: Ruang sonolusen subplasenta yang normal akan Ruang sonolusen subplasenta yang normal akan mengganbarkan desidua dan jaringan miometrium yang ada mengganbarkan desidua dan jaringan miometrium yang ada dibawahnya, sehingga dengan tidak terlihatnya ruang dibawahnya, sehingga dengan tidak terlihatnya ruang sonolusen subplasenta atau zona hipoekoik retroplasenta sonolusen subplasenta atau zona hipoekoik retroplasenta menunjukkan adanya plasenta inkretamenunjukkan adanya plasenta inkreta..

Pemeriksaan: Riwayat masih tertinggalnya jaringan Pemeriksaan: Riwayat masih tertinggalnya jaringan plasenta dan adanya perdarahan setelah melahirkanplasenta dan adanya perdarahan setelah melahirkan

PENANGANANPENANGANANTerapi terbaik ialah pencegahan. Anemia dalam Terapi terbaik ialah pencegahan. Anemia dalam kehamilan harus diobati.kehamilan harus diobati.Penatalaksanaan perdarahan postpartum tPenatalaksanaan perdarahan postpartum tergantung ergantung dari penyebabnyadari penyebabnya Terapi obat bisa mencakup oksitosin (Pitocin), Terapi obat bisa mencakup oksitosin (Pitocin), metilergonovin (Methergine), atau prostaglandin. Bila metilergonovin (Methergine), atau prostaglandin. Bila perlu, penggunaan cairan secara bersamaan dan perlu, penggunaan cairan secara bersamaan dan penggantian darah mendasar sifatnya. penggantian darah mendasar sifatnya. Plasenta sedikit Plasenta sedikit demi sedikit dapat dikeluarkan. (Marto Husodos, demi sedikit dapat dikeluarkan. (Marto Husodos, 1999)1999)

KOMPLIKASIKOMPLIKASI

SepsisSepsis InfeksiInfeksi PerdarahanPerdarahan SyokSyok

PEMBAHASANPEMBAHASAN

Diagnosis ini ditegakkan berdasarkanDiagnosis ini ditegakkan berdasarkan Anamnesis Anamnesis

– Perdarahan per vaginam setelah melahirkan Perdarahan per vaginam setelah melahirkan ++ 650 cc.650 cc.

– Riwayat adanya sisa plasenta tertinggal dalam Riwayat adanya sisa plasenta tertinggal dalam rahimrahim

Pemeriksaan FisikPemeriksaan Fisik– Kesadaran CM lemahKesadaran CM lemah– Tanda vital menunjukkan tekanan darah pre Tanda vital menunjukkan tekanan darah pre

shok, takikardi, takipneushok, takikardi, takipneu– Teraba sisa jaringan kesan sisa plasenta intrauteriTeraba sisa jaringan kesan sisa plasenta intrauteri

Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang – Hb 5,4 g/dLHb 5,4 g/dL– Hematokrit : 21,3 %Hematokrit : 21,3 %

Perdarahan pada pasien ini disebabkan karena Perdarahan pada pasien ini disebabkan karena adanya gangguan kontraksi uterus akibat adanya gangguan kontraksi uterus akibat masih melekatnya sebagian plasenta di dinding masih melekatnya sebagian plasenta di dinding rahim.(Sukirna, 1980)rahim.(Sukirna, 1980)Perdarahan postpartum menimbulkan Perdarahan postpartum menimbulkan konsekuensi serius yaitu sekitar 35% dari konsekuensi serius yaitu sekitar 35% dari semua kasus kematian maternal yang semua kasus kematian maternal yang disebabkan karena perdarahan selama disebabkan karena perdarahan selama kehamilan kehamilan

Pada pasien ini kemungkinan factor resiko Pada pasien ini kemungkinan factor resiko terjadinya retensio sisa plasenta adalah: terjadinya retensio sisa plasenta adalah: pertolongan persalinan yang dilakukan di pertolongan persalinan yang dilakukan di dukun, umur ibu > 35 tahun, paritas yang dukun, umur ibu > 35 tahun, paritas yang banyak, managemen kala 3 yang salah ataupun banyak, managemen kala 3 yang salah ataupun kemungkinan sifat penempelan plasenta pada kemungkinan sifat penempelan plasenta pada rahim rahim

Keadaan syok yang ditemukan saat di kamar Keadaan syok yang ditemukan saat di kamar bersalin, ditangani dengan menghentikan bersalin, ditangani dengan menghentikan penyebab perdarahan, pemberian resusitasi penyebab perdarahan, pemberian resusitasi cairan dan oksigen sampai KU membaik. Pada cairan dan oksigen sampai KU membaik. Pada pasien ini penghentian perdarahan dengan pasien ini penghentian perdarahan dengan jalan eksplorasi sisa plasenta jalan eksplorasi sisa plasenta

Kami juga menganjurkan perlunya kontrasepsi Kami juga menganjurkan perlunya kontrasepsi mantapmantap

ALHAMDULILLAHALHAMDULILLAHTerimakasihTerimakasih