LAPORAN KASUS(COLELITHIASIS)LAPORAN KASUS(COLELITHIASIS)

OLEH :Choirunizar Awaludin, S.Ked

Fandi Wahyu, S.KedFredy Satrio, S.Ked

PEMBIMBING:dr. Hajar Ariyani, Sp.Rad

Pendahuluan • Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat

ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu, atau pada kedua-duanya.

• Di Amerika Serikat, terhitung lebih dari 20 juta orang Amerika dengan batu empedu dan dari hasil otopsi menunjukkan angka kejadian batu empedu paling sedikit 20% pada wanita dan 8% pada laki-laki di atas umur empat puluhan.

Laporan Kasus

Identitas Pasien• Nama : Ny S• Jenis kelamin : Perempuan • Usia : 83 tahun• Alamat : Sonoadi RT 2 RW 1 Karanggeneng

Lamongan• Agama : Islam• Pekerjaan : Ibu rumah tangga• Status : Sudah menikah• Tanggal MRS : Minggu, 10 Agustus 2014

• Keluhan Utama : Nyeri Perut

Riwayat Penyakit Sekarang• Pasien datang ke IGD RSML dengan keluhan nyeri perut kanan

atas sejak 2 minggu yang lalu, nyeri terasa hilang timbul, terasa pedih seperti tertusuk. Nyeri tidak membaik saat istirahat. Mual dan muntah disangkal. Keluhan demam disangkal. batuk dan sesak disangkal. nafsu makan menurun 2 hari ini karena sakitnya. BAK normal tidak seperti teh atau keluar batu atau pasir dan tidak merasa sakit atau panas saat BAK. BAB dalam batas normal.

Riwayat Penyakit • 1 minggu sebelumnya pasien sudah pernah kontrol ke dokter

spesialis bedah, dan didiagnosis batu empedu, dan setuju untuk operasi.

• Sebelumnya tahun 2011 sudah didiagnosis batu empedu tetapi tidak setuju untuk operasi, karena permasalahan biaya dan takut operasi, serta memilih pengobatan herbal

• Diabetes melitus dan Hipertensi sejak 5 tahun ini dan rutin kontrol, tetapi lupa obatnya apa.

Riwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada riwayat hipertensi dalam keluarganya. Tidak ada

riwayat diabetes dalam keluarganya

Riwayat Penyakit Sosial• Pasien suka makan makanan pedas

Pemeriksaan Fisik• Keadaan umum : Tampak lemah

Kesadaran : Compos mentis• Gizi : Cukup

Kuantitatif : GCS : E4V5M6 Tekanan darah : 170/81 mmHgNadi : 86 x/mntRespirasi : 20 x/mnt

• Suhu : 36,6 C (aksila)

• Kepala dan Leher• Kepala : Bentuk normal, tidak ada tanda trauma • Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), reflek

cahaya +/+, pupil isokor diameter 3 mm / 3 mm• Hidung : Fungsi hidung baik, tidak ada discharge• Telinga: Tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada

discharge • Leher : Tidak ada deviasi trakea, tidak terdapat benjolan di

kanan kiri leher dan tidak ada peningkatan JVP.

• Paru• Inspeksi : Pergerakan nafas dan dinding dada simetris, tidak

ada pergerakan nafas yang tertinggal, dyspneu tidak ada.• Palpasi : Fokal fremitus kanan dan kiri sama• Perkusi : Sonor seluruh lapang paru• Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

• Jantung• Inspeksi : Iktus cordis tampak • Palpasi : Thrill tidak teraba,ictus cordis tidak kuat angkat• Perkusi : Batas jantung normal• Auskultasi : S1- S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

• AbdomenInspeksi : flat ,vena kolateral (-)Auskultasi : Bising Usus (+) normal

• Palpasi : Supel, nyeri tekan abdomen RUQ, hepar, lien dan ginjal tidak bisa di evaluasi,undulasi(-), murphy sign (+)

• Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen,shifting dullness (-)

• Extremitas : Tidak ada deformitas, tidak ada sianosis, akral Hangat kering Merah, CRT <2 detik

LABORATORIUM• Diffcount 5/4/51/33/7• Hematokrit 35,8• Hemoglobin 11,8• LED 110/119• Lekosit 5500• Trombosit 179000• Bilirubin direct 0,50• Bilirubin total 0,93• SGOT 42• SGPT 23

• Kalium serum 2,9• Natrium serum 136• Klorida serum 101• Urea 18• Serum kreatinin 0,5• GDA 126• APTT 28• PT 13,5

Pemeriksaan Radiologi (thorak AP)

• Cor: bentuk dan ukuran membesar

• Pulmo: tampak infiltrat di kedua parakardial kanan kiri

• Sinus frenicocostalis tajam kanan kiri, tulang dan soft tissue tak tampak kelainan

• Kesimpulan: • cardiomegali• Edema pulmonum

Pemeriksaan Radiologi (USG)

Bacaan USG• Hepar: besar dan bentuk normal, intensitas echoparencym

normal homogen, sudut tajam dengan tepian reguler, VP/VH baik, tak tampak dilatasi IHDB, tak tampak nodul solid/kistik

• gallbladder : ukuran normal, dinding menebal irreguler, tampak 2 buah diameter 1,26 cm, 1,46 cm

• Pankreas: besar dan bentuk normal,intensitas echoparenchym normal tak tampak nodul solid /kistik

• Lien:besar dan bentuk normal,intensitas echoparenchym normal tak tampak nodul solid /kistik

• Ginjal kanan: besar dan bentuk normal, intensitas echo cortex baik, batas sinus cortex tegas, tak tampak dilatasi PCS, tak tampak dilatasi ureter proksimal, tak tampak batu/cyst

• Ginjal kiri: besar dan bentuk normal, intensitas echo cortex baik, batas sinus cortex tegas, tak tampak dilatasi PCS, tak tampak dilatasi ureter proksimal, tak tampak batu/cyst

• Buli: besar normal,terisi cukup cairan dinding reguler, tak tampak batu/mass

• Prostat:-• Ginek: uterus dan adnexa kanan kiri baik• Lain-lain: tak tampak echofree cavum abdomen tak tampak

nodul paraaorta, tak tampak massa cavum abdomen, mcburney appendik normal

• Kesimpulan:• Colecystisis kronis• Multiple colelithiasis

PROBLEM LIST

• Hipokalemia • Nyeri perut kanan atas• Hipertensi• Riwayat diabetes

ASSESMENT

• Cholelitihiasis DD cholecystitis• Hipertensi• Hipokalemia

TERAPI

• IVFD asering 1500/24 jam• ranitidin 2x50 mg• Ketorolac 3x1• Drip KCL 25 meq/12jam• Konsultasi Sp.PD• Konsultasi Sp.B

• MONITORING• Keluhan pasien: nyeri perut• Vital sign• Kalium• Gda • EDUKASI• Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit,

pemeriksaan lanjutan, terapi dan prognosis

• S: Px masih merasakan nyeri perut • O: KU : cukup , TD : 141/73, t: 36, N: 72x/menit,RR 22x, nyeri

tekan berkurang, meteorismus -, BU+ N• A: cholelithiasis• P: pro colecytectomyrabu, konsultasi SpPd perbaikan

hipokalemi

SOAP (11-8-2014)

• S: Px masih merasakan nyeri perut ,kadang nyeri hebat, kadang nyeri hilang

• O: KU : lemah , TD : 149/83, t: 36, N: 82x/menit, ,RR 22x, nyeri tekan bertambah, meteorismus -, BU+ N

• A: cholelithiasis• P: pro open cholecytectomyacc SpPD, pantau

hipokalemiSpPD

SOAP (12-8-2014)

• S: Px masih merasakan nyeri perut ,kadang nyeri hebat, kadang nyeri hilang

• O: KU : lemah , TD : 149/83, t: 36, N: 82x/menit, ,RR 22x, nyeri tekan berkurang, meteorismus -, BU+ N

• A: cholelithiasis• P: rencana pro open cholecytectomy hari iniSp.An tidak acc

karena AFtx spirola 25mg 1-1-0, ISDN 3x1, konsultasi Sp.JP

SOAP (13-8-2014)

Tinjauan Pustaka

KOLELITIASIS

Kandung Empedu• Fungsi kandung empedu: tempat memekat kan empedu yang

diproduksi oleh hati yg disalurkan melalui kanalikuli bilier, duktus biliaris, duktus hepatika dan duktus sistikus.

• Komposisi utama empedu adalah kolesterol, lesitin, bilirubin dan garam empedu merupakan asam empedu

yang berkonjugasi dengan natrium dan kalium

Peranan Empedu• Pada pencernaan dan absorpsi lemak, dan vitamin larut

lemak.• Garam empedu berperan sebagai deterjen makanan sehingga

memudahkan kerja enzim lipase untuk menghidrolisis lemak membentuk misel.

Penyakit Pankreato-bilier• Pokok BahasanKolelitiasisKolesititisPankreatitis

Kolelitiasis

KOLELITIASIS = BATU EMPEDU

Jenis Batu Empedu• Tipe Kolesterol

akibat gangguan hati yg mengekskresi kolesterol scr berlebih hingga kadarnya diatas nilai kritis kelarutan kolesterol dlm empedu tdd kolesterol (>60%), mucin, garam Ca, Palmitat bentuk : oval

Manifestasi Klinik

Faktor Predisposisi

- batu kolesterol: usia tua, perempuan, obesitas, kehamilan, BB cepat, asli etnik amerika.

- batu pigmen hitam: usia lanjut, CH, hemolisis (Sickle cell anemia, sferositosis), TPN.

- batu pigmen coklat: infeksi, post kolesistektomi.

Gejala

- biasanya asimptomatik

- nyeri bilier bukan kolik (ok batu at slugde): kwadran kanan atas. malam/ dini hari, menjalar ke pundak- belakang jarang ke kiri. durasi 15-30 mt s/d 3-4 jam (episode pain)

Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium:• Leukosit : 12.000 – 15.000 /iu (N : 5000 – 10.000

iu).• Bilirubin : meningkat ringan, (N : < 0,4 mg/dl).• Amilase serum meningkat.( N: 17 – 115

unit/100ml).• Protrombin menurun, bila aliran dari empedu

intestin menurun karena obstruksi sehingga menyebabkan penurunan absorbsi vitamin K.(cara Kapilar : 2 – 6 mnt)

• USG : menunjukkan adanya bendungan /hambatan , hal ini karena adanya batu empedu dan distensi saluran empedu ( frekuensi sesuai dengan prosedur diagnostik)

• Endoscopic Retrograde choledocho pancreaticography (ERCP), bertujuan untuk melihat kandung empedu, tiga cabang saluran empedu melalui ductus duodenum.

• PTC (perkutaneus transhepatik cholengiografi): Pemberian cairan kontras untuk menentukan adanya batu dan cairan pankreas.

• Cholecystogram (untuk Cholesistitis kronik) : menunjukkan adanya batu di sistim billiar.

• CT Scan : dilatasi pada saluran empedu, obstruksi/obstruksi joundice oleh karena ada sumbatan batu

• foto Abdomen :Gambaran radiopaque (perkapuran ) galstones, pengapuran pada saluran atau pembesaran pada gallblader.

Penatalaksanaan

Kolelitiasis

Pembahasan

• Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 minggu yang lalu, nyeri terasa hilang timbul, terasa pedih seperti tertusuk. Nyeri tidak membaik saat istirahat. Mual dan muntah disangkal. Keluhan demam disangkal. batuk dan sesak disangkal. Nafsu makan menurun 2 hari ini karena sakitnya. BAK normal tidak seperti teh atau keluar batu atau pasir dan tidak merasa sakit atau panas saat BAK. BAB dalam batas normal.

• Dari anamnesis diatas dapat diambil kesimpulan sementara, bahwa kemungkinan terjadi masalah pada organ tubuh bagian kanan atas, dimana terdapat kandung epedu, hati dan pankreas

• Untuk itu dilakukan pemeriksaan fisik tambahan, didapatkan murphy sign positif, sedangkan untuk tanda-tanda kegagalan fungsi hari dan hipertensi portal (sirosis hepatis)

• Selain pemeriksaan fisik diatas, juga ditegaskan melalui pemeriksaan radiologis, ultrasonografi.

• Didapatkan gambaran di kandung empedu :ukuran normal, dinding menebal irreguler, tampak 2 buah batu diameter 1,26 cm, 1,46 cm

Daftar pustaka• Grace P dan Borley N., 2006. At a Glance, Ilmu Bedah. Edisi

Ketiga. Penerbit Erlangga. Jakarta • Guyton H., 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9.

Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta • Lesmana L., 2006. Penyakit Batu Empedu. Edisi ke IV. Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta

• Murwani, A., 2008. Perawatan Pasien Penyakit Dalam. Penerbit Buku Kesehatan Mitra Cendikia. Jogjakarta

• Oswari, E., 2006. Penyakit dan Penanggulangannya. Balai Penerbit FKUI. Jakarta

• Price, S dan Lorraine, M., 2006. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Volume 1. Edisi 6. Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta

• Richard S., 2002. Anatomi klinik. Edisi 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

• Robbins dkk, 2007. Buku Ajar Patologi. Volume 2. Edisi 7. Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta

• Schwartz dkk., 2000. Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta

• Sjamsuhidajat R dan de Jong W., 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

• Tengadi dkk., 1994. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 7. Bagian III. Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta

Terima kasih