hahaha lk kudusku wkwkw

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN THYPOID

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Gastro enteritis Dehidrasi SedangDI RUANG MELATI II RSUD KUDUS

Disusun Oleh

Ahmad Asyroful AnamP.17420113001;PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

2014ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISIPADA Tn. M DI RUANG MELATI II RSUD KUDUS PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian: 23 Juni 2014

Jam

: 09.00 WIB Ruang

: Melati II No. Register

: 679046I. Identitas pasien

Nama Klien

: Tn.MUmur

: 55 TahunJenis kelamin

: Laki-lakiSuku/bangsa

: Jawa/IndonesiaAgama

: IslamPendidikan

: SMPPekerjaan

: BuruhAlamat

: Karangbener, Kudus

Tanggal masuk RS: 22 Juni 2014Diagnosa Medis

: Gastro enteritis Dehidrasi SedangPenanggung Jawab

Nama

: Ny.SUmur

: 25 Tahun

Hubungan dengan pasien: AnakSuku/bangsa

: Jawa/Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMAPekerjaan

: Cleaning ServiceAlamat : Karangbener, KudusII. Riwayat Keperawatan1. Keluhan UtamaPasien mengatakan BAB Cair 5x sehari2. Riwayat Keperawatan Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 22 Juni

2014 pukul 16.00 WIB dengan keluhan muntah 4x cair, diare 5 kali sehari sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit dan keluarga mengatakan, porsi makan pasien porsi. selama di IGD pasien diberikan terapi infus RL 20 tpm, injeksi : Cefotaxim 2x1gr, Sotatic 3x5mg, Ranitidin 2x50mg dan Per Oral : Loperamid 3x2 mg, Diaform (kacilin 550 mg + pectin 20 mg). Kemudian pasien mendapatkan perawatan yang lebih lanjut di ruang melati II pada tanggal 22 Juni 2014 pukul 19.00 WIB.3. Riwayat Keperawatan dahuluPasien tidak pernah mengalami riwayat penyakit seperti

yang dialami saat ini.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga Pasien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami pasien saat ini dan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat DM, Hipertensi ataupun penyakit menular lainnya.III. Pola Fungsional (Gordon)

1. Pola Manajemen Kesehatan

Pasien mengatakan sakit yang dialaminya membuat

aktivitasnya terganggu. Pasien mengatakan tidak mengetahui mengenai penyakit yang sedang dialaminya. Jika pasien sakit, pasien langsung berobat ke dokter. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok. Untuk menjamin kesehatan atau biaya selama dirawat di Rumah Sakit, pasien menggunakan atau memiliki asuransi BPJS dan Jamkesmas dari pemerintah.2. Pola Kebutuhan Nutrisi

a. Pola Makan

Sebelum sakit : frekuensi 3x sehari dengan porsi sedang dan habis. Dengan menu makanan masakan rumah : nasi, lauk dan sayuran.

Saat sakit : DS : pasien mengatakan frekuensi makan 3x sehari dengan porsi porsi, nafsu makan berkurang

DO : Antropometri : sebelum sakit : BB : 61kg, TB : 170cm

Saat sakit : BB : 58kg, TB : 170cm

IMT : = = 20,069 (normal)

BBI : (TB 100) (TB 100 x 10 %)

(170-100)-(170 -100 x 10 %)

(70 7) = 63 kg

Biochemical :

Hemoglobin 16,3 g/dL(normal = 14-18)

Elektrolit :1. Kalsium L 1,83

( 2,02 2,06 )

mmol/L

2. Kalium4,1

(3,6 5,5 )

mmol/L

3. Natrium140

(135 155 )

mmol/L

4. KloridaH 110

(75 108 )

mmol/LClinical sign :

Turgor kulit kembali > 3 detik , konjungtiva tidak anemis,Dietary history : Tinggi Serat Tinggi Protein Tinggi KaloriTanda tanda Vital :

Tekanan Darah: 120/90 mmHg

Nadi

: 88 x/menit

Pernapasan

: 20x/ menit

Suhu

: 37 Cb. Pola Minum

Sebelum Sakit : pasien biasa minum teh setiap pagi dan minum air putih 7-8 gelas perhari.Saat Sakit : DS : pasien mengatakan sedikit minum.750 cc/hari3. Pola Eliminasia. Eliminasi Feses

Sebelum sakit : BAB lancar 1x sehari dengan konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan dan berbau seperti feses pada umumnya.

Saat Sakit : DS : pasien mengatakan BAB 5x sehari dengan konsistensi cair, warna putih keruh dan berbau khas disertai muntah dan pasien mengatakan perutnya berusuara terus menerus dan terdengar kerasDO : BAB pasien cair, berwarna putih keruh dan berbau khas disertai muntah. tanpa lendir dan darahb. Eliminasi Urin

Sebelum Sakit : pola BAK pasien lancar 4x sehari dengan warna kuning bening.Saat Sakit : DS : pasien mengatakan BAK 3x sehari dengan warna kuning pekat.

DO : BAK pasien warna kuning pekat4. Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum sakit : aktivitas pasien sehari-hari bekerja sebagai buruh. Pasien tidak pernah berolahraga.Saat Sakit : DS : pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas seperti biasa.

DO : pasien hanya berbaring diatas tempat tidur dan sekali-kali pergi ke kamar mandi.

5. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit : pola tidur pasien 6-7 jam setisp malam.

Saat sakit : DS : pasien mengatakan tidak bisa tidur karena belum terbiasa dengan lingkungan Rumah Sakit.

DO : pasien terlihat lemas dan mengantuk.

6. Pola kognitif- perseptual sensoriKemampuan penglihatan dan pendengaran pasein dalam keadaan baik. Klien masih mampu mengingat, berbicara masih dalam keadaan baik dan pasien mampu memahami pesan yang diterima.7. Pola Persepsi dan Konsep Diria. Body Image : pasien tidak pernah mengeluh tentang

keadaannya sekarang.b. Identitas Diri : pasien merupakan seorang laki-laki berumur 55 tahun dan sudah menikah.c. Harga Diri : pasien tidak merasarendah diri merskipun kondisinya sakit dan yakin akan segera sembuh.

d. Ideal Diri : pasien hanya berharap agar segera sembuh dari sakitnya

e. Peran Diri : pasien seorang kepala rumah tangga8. Pola Mekanisme KopingPasien selalu bercerita kepada keluarga jika ada masalah untuk mendapatkan solusi yang tepat atas pemasalahannya. Pasien mengatakan merasa nyaman jika keluarga selalu mendampinginya saat sakit. Pasien juga merasa senang apabila perawat memberikan upaya yang baik terhadap dirinya. Upaya yang dilakukan pasien dalam menghadapi masalah sekarang yaitu dengan mengikuti saran dari dokter atau perawat untuk mempercepat proses penyembuhan.

9. Pola peran berhubungan dengan orang lainPasien mampu berinteraksi dengan keluarga dan memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan saudara-saudaranya.10. Pola seksual reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki-laki berusia 55 tahun dan sudah menikah. Selama sakit, pasien tidak melakukan hubungan seksual.

11. Pola Kepercayaan dan Nilai

Pasien diasuh dan dibesarkan dalam lingkungan keluarga yang beragama islam dan pasien yakin penyakit anaknya karena kuasa Tuhan dan berharap anaknya cepat sembuh. Sebelum sakit dan saat sakit pasien selalu melaksanakan shalat 5 waktu.IV. Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran GCS: 6M : 5V : 4E

TTV tekanan darah : 120/90

nadi

: 100 x/menitsuhu

: 37CRR

: 20 x/

2. Rambut : bersih, tidak berbau dan berwarna hitam3. Kepala : bentuk simetris, kontrol kepala baik, tidak ada pembesaran lingkar kepala misal hidrosefalus dan lingkar yang kecil misal mikrosefali, fontanel rata, halus dan bedenyut.

4. Leher : tidak ada pembengkakan leher, kel. Tyroid tidak teraba

5. Telinga : simetris, sistem pendengaran baik, aurikel dan tulang mastoid tidak nyeri.

6. Mata: Kelopak mata Cekung, sklera tidak Ikterik, konjungtiva tidak anemis7. Hidung : simetris, tidak ada kotoran dan cuping hidung.

8. Roga mulut : gigi bersih, tidak ada caries, tidak ada pembesaran tonsil, bibir tidak sianosis, simetris, dan kering. Lidah merah muda tidak ada bereak putih.

9. Torak : bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada bunyi wheezing dan bunyi jantung S1 di apecs cordis terdengar jelas, S2 di basic cordis terdengar jelas.Inspeksi : pernapasan diafragma : abdomen timbul dengan inspirasi

Palpasi : gerakan simetris pada setiap pernapasan.

Perkusi : resonasi terdengar di seluruh permukaan paru.

Auskultasi : vesikuler diseluruh lapisan paru.10. Abdomen

Inspeksi : tidak ada lesi, simetrisAuskultasi : bising usus 34x/menitPalpasi : Tidak ada nyeriPerkusi : timpani diseluruh abdomen, pekak pada simfisis pubis

11. Ekstermitas: tidak ada udem dan terpasang infus 20 tetes/ menit.12. Kulit: Berwarna sawo matang dan turgor kulit tidak baik mengalami penurunan >3 detik13. Berat badan: 58 kg14. Tinggi badan: 170 cmV. Data PenunjangHASILSATUANNILAI RUJUKAN

Hemoglobin16,3g/Dl16 18

Eritrosit5,42Jt/ul4,5 5,9

Hematokrit50,1%40 52

Trombosit 19710^3/ul150 100

Leukosit8,310^3/ul4,0 12,0

NetrofilH 91,4%50 70

LimfositL 5,6%25 40

Monosit2,6%2 8

EosinofilL 0,0%2 4

Basofil0,5%0 1

MCV92,0fL79,0 99,0

MCH30,1Pg27,0 31,0

MCHCL 32,5g/dL33,0 37,0

KIMIA KLINIK

UreumH 51,0mg/dL19 44

Creatinin 1,3mg/dL0,6 1,3

ELEKTROLIT

CalsiumL 1,83mmol/L2,02 - 2,60

Kalium4,1mmol/L3,6 - 5,5

Natrium140mmol/L135 155

KloridaH 110mmol/L75 108

a. Hasil pemeriksaan PenunjangVI. Program Terapi 1. Infus : RL 20 tpm2. Injeksi injeksi : a. Cefotaxim 2x1gr, b. Sotatic 3x5mg, c. Ranitidin 2x50mg 3. Per Oral : a. Loperamid 3x2 mg, b. Diaform (kacilin 550 mg + pectin 20 mg).VII. Daftar MasalahNoTgl/jamData FokusMasalahEtiologi

123 Juni 2014Jam 9.20DS:- Klien mengatakan tubuhnya lemah dan Lemas BAB Cair 5x sehari dan Muntah 4x pasien mengatakan sedikit minum.750 cc/hariDO:-Klien terlihat terbaring dan muntah.

- Klien terlihat lemas

- Bibir terlihat Kering

Kekurangan Volume CairanOutput cairan yang berlebih

223 Juni 2014 jam 9.30DS:- klien mengatakan bahwa klien mual, dan muntah dan nafsu makan berkurangDO:-Klien lemas, - Berat badan 58 kg (turun 3kg ) Diit Habis 1/2 Porsi

Kalsium L 1,83( 2,02 2,06 )mmol/L110 KloridaH(75 108 )mmol/L Diare Bising usus 34x permenitnutrisi kurang dari kebutuhan tubuh gangguan absorbsi nutrien

VIII Diagnosa Keperawatan1. Kekurangan Volume Cairan b.d output yang berlebih2. nutrisi kurang dari kebutuhan b.d gangguan absorbsi nutrienVIII. RENCANA KEPERAWATANTgl/JamNo DxDiagnosa KeperawatanRencana IntervensiTTD

TujuanTindakan Keperawatan

23 Juni 2014 jam 9.201Kekurangan Volume Cairan b.d output yang berlebihSetelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam klien mampu memenuhi kebutuhan cairan dengan kriteria hasil :

Klien dapat minum kurang lebih 9 gelas blimbing / hari Turgor kulit menjadi baik Melaporkan Penurunan Frekuensi defekasi (1x per hari) Melaporkan Konsistensi Feses Menjadi Lunak

a. mengobservasi dan mencatat frekuensi Defekasi, Karakteristik, Jumlah ,jumlah cairan yang masuk dan keluar dari pasien serta Memeriksa turgor kulit,

b. Anjurkan untuk memperbanyak minum kurang lebih 9 gelas blimbing / hari.(hindari Minum Dingin)c. Berikan air Gula Garam/OralitKolaborasi Medis :INJEKSI Cefotaxim 2x1gr, Sotatic 3x5mg, Ranitidin 2x50mg ORAL Loperamid 3x2 mg, Diaform (kacilin 550 mg + pectin 20 mg).

23 juni 2014Jam 9.30

2 nutrisi kurang dari kebutuhan b.d gangguan absorbsi nutrienSetelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24 jam klien mampu memenuhi kebutuhan nutrisi dengan kriteria hasil :

Klien makan dengan porsi sedang dan sering

BB klien tidak turun

Kondisi klien tidak lemah Bising usus 11x permenit

a. Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan dalam porsi kecil tapi seringb. Sajikan makanan dalam keadaan hangatc. Berikan makanan yang bervariasid. Observasi BB pasien dan Catat

IX. CATATAN KEPERAWATANNoHari/TglDPJamTindakan ResponTtd

1

Senin,23 juni 2014

Kekurangan Volume Cairan b.d output yang berlebih08.10

Injeksi obat

Cefotaxim 1gr, Sotatic 5mg, Ranitidin 50mgS= Pasien Bersedia

O= Pasien tidak alergi dengan obat, obat masuk

08.15

Pemberian obat Oral

Loperamid 2 mg, Diaform (kacilin 550 mg + pectin 20 mg).S= klien mengatakan sudah minum obatnya sesudah makan.

O= Obat sudah diminum klien.

09.30Berikan air Gula Garam/Oralit

S= Pasien Bersedia

O= Cairan oralit 1 gelas blimbing sekitar 200 ml habis.

9.40

menganjurkan untuk memperbanyak minum kurang lebih 9 gelas blimbing / hari dan memberi Makanan Dalam Porsi Kecil tapi Sering

S= Pasien dan Keluarga Bersedia

O= Pasien dan keluarga paham akan minum kurang lebih 9 gelas per hari dan Berikan Makanan Dalam Porsi Kecil tapi Sering

9.50

Anjurkan keluarga untuk memberikan makanan dalam porsi kecil tapi sering

S= Keluarga Bersedia

O= keluarga Memberikan Makan Porsi Kecil dan sering

10.45

mengganti cairan infuse pasien (RL 20tpm)

S=pasien bersedia

O=cairan infuse RL 20tpm sudah terpasang dengan lancar

11.00mengobservasi dan mencatat frekuensi Defekasi, Karakteristik, Jumlah ,jumlah cairan yang masuk dan keluar dari pasien serta Memeriksa turgor kulit Pasien mengatakan BAB 2x sampai saat ini, babnya cair danTurgor Kulit >3 detik, Balance Cairan

Input Paien

Air Minum = 750 ccInfus = 500 x3cc =1500 ccInjeksi = 12x 3= 36 ccMakanan= 350 ccAir metabolism = 290 ccTot = 2926Output Pasien

Urine = 1500 cc IWL=15x58=870Keringat= 100 ccFeses +muntah = 750 ccTot= 3120Balnce cairan = 2926-3120 = -194

11.45Menyiapkan makan siang bagi pasen(makan hangat)S= pasien bersedia makan.

0= Makanan masih adasisa(1/2porsi)

12.30Injeksi obat



13.00Pemberian obat Oral





18.30Injeksi obat



19.20mengganti cairan infuse pasien (RL 20tpm)

S=pasien bersedia





2Selasa, 24juni 2014

08.10

Injeksi obat



08.15

Pemberian obat Oral



09.30Berikan air Gula Garam/Oralit

S= Pasien Bersedia

O= Cairan oralit 1 gelas blimbing sekitar 200 ml habis.

0950

mengganti cairan infuse pasien (RL 20tpm)

S=pasien bersedia


11.00mengobservasi dan mencatat frekuensi Defekasi, Karakteristik, Jumlah ,jumlah cairan yang masuk dan keluar dari pasien serta Memeriksa turgor kulit Pasien mengatakan BAB 2x sampai saat ini, babnya cair dan

Turgor Kulit >3 detik,

Balance Cairan

Input Paien

Air Minum = 900 ccInfus = 500 x3cc =1500 ccInjeksi = 12x 3= 36 ccMakanan= 350 ccAir metabolism = 290 cc

Tot = 3076Output Pasien

Urine = 1500 cc

IWL=15x58=870Keringat= 100 ccFeses +muntah = 750 cc

Tot= 3120

Balnce cairan = 2926-3120 = -44



12.30Injeksi obat






16.00

Mengingatkan Pasien dan keluaga untuk minum kurang lebih 9 gelas blimbing / hari dan memberi Makanan Dalam Porsi Kecil tapi Sering

S= Pasien dan Keluarga Bersedia

O= Pasien dan keluarga paham akan minum kurang lebih 9 gelas per hari dan Berikan Makanan Dalam Porsi Kecil tapi Sering



18.30Injeksi obat



19.20mengganti cairan infuse pasien (RL 20tpm)

S=pasien bersedia





I. CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASITglDPEVALUASITTD

25-06-1415.10Kekurangan Volume Cairan b.d output yang berlebihS : Klien merasa lebih nyaman dari sebelumnya

O : BAB sudah kembali normal sehari 1 kali dan tidak cair, sudah tidak muntah, turgor kulit 2 detik/ normal,A: Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

25-06-1115.50nutrisi kurang dari kebutuhan b.d gangguan absorbsi nutrienS : Pasien mengatakan bahwa pasien sudah mau makan seperti biasnya.O : -pasien menghabiskan makanan yang diberikan Bissing usus 14xmenit

Berat badam naik 1 kgA: Masalah sudah teratasiP : pertahankan intervensi

hahaha lk kudusku wkwkw

Documents