GUILLAIN BARRE SYNDROME

PENDAHULUAN

Guillain Barre syndrome ( GBS ) adalah suatu kelainan sistem kekebalan

tubuh manusia yang menyerang bagian dari susunan saraf tepi dirinya sendiri

dengan karekterisasi berupa kelemahan atau arefleksia dari saraf motorik yang

sifatnya progresif. Kelainan ini kadang kadang juga menyerang saraf sensoris,

otonom, maupun susunan saraf pusat. Hal ini dinamai 2 dokter Perancis yang

dijelaskan Sindrom ini untuk pertama kalinya dalam 2 tentara selama Perang

Dunia I.1

Kasus Guillain Barre Syndrome dapat berkembang setelah infeksi

(misalnya, bagian atas pernapasan atau penyakit gastrointestinal). Diperkirakan

bahwa tubuh membuat antibodi untuk melindungi diri terhadap bakteri menyerang

atau virus. Namun, bakteri dan virus tertentu memiliki penutup protein yang

menyerupai beberapa protein normal pada selubung yang membungkus di sekitar

saraf (selubung myelin).1,2

  Penyakit ini terjadi setelah prosedur infeksi akut. Sindroma Guillain Barre

mulanya mempengaruhi sistem saraf perifer. Biasanya penyakit ini adalah bentuk

kelumpuhan akut di daerah tubuh bagian bawah yang bergerak ke arah

ekstremitas atas dan wajah. Secara bertahap pasien kehilangan semua refleks lalu

mengalami kelumpuhan tubuh lengkap.1 

EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, insiden terjadinya GBS berkisar antara 0,4 – 2,0 per

100.000 penduduk.2

GBS merupakan a non sesasonal disesae dimana resiko terjadinya adalah

sama di seluruh dunia pada pada semua iklim. GBS dapat terjadi pada semua

orang tanpa membedakan usia maupun ras. Insiden kejadian di seluruh dunia

berkisar antara 0,6 – 1,9 per 100.000 penduduk. Insiden ini meningkat sejalan

dengan bertambahnya usia. GBS merupakan penyebab paralisa akut yang

tersering di negara barat.2

1

ETIOLOGI

Etiologi GBS sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan pasti

penyebabnya dan masih menjadi bahan perdebatan. Beberapa keadaan/penyakit

yang mendahului dan mungkin ada hubungannya dengan terjadinya GBS, antara

lain: Infeksi; Vaksinasi; Pembedahan; Penyakit sistematik, seperti keganasan,

systemic lupus erythematosus, tiroiditis. penyakit Addison; serta kehamilan atau

dalam masa nifas GBS sering sekali berhubungan dengan infeksi akut non

spesifik.3

Insidensi kasus GBS yang berkaitan dengan infeksi ini sekitar antara 56%

- 80%, yaitu 1 sampai 4 minggu sebelum gejala neurologi timbul seperti infeksi

saluran pernafasan atas atau infeksi gastrointestinal.3

Infeksi Akut yang Berhubungan dengan GBS3

Infeksi Definite Probable Possible

Virus CMVEBV

HIVVaricella- ZosterVaccinia/Smallpox

InfluenzaMeaslesMumpsRubellaHepatitisCoxsackieEcho

Bakteri Campylobacter JejeniMycoplasma Pneumonia

Typhoid Borreila BParatyphoidBrucellosisChlamydiaLegionellaListeria

Tabel `1 : Infeksi akut yang berhubung dengan GBS. (Gambar dikutip dari kepustakaan 3)

PATOGENESA

Mekanisme bagaimana infeksi, vaksinasi, trauma, atau faktor lain yang

mempresipitasi terjadinya demielinisasi akut pada GBS masih belum diketahui

dengan pasti. Banyak ahli membuat kesimpulan bahwa kerusakan saraf yang

terjadi pada sindroma ini adalah melalui mekanisme imunologi.3

Bukti-bukti bahwa imunopatogenesa merupakan mekanisme yang

menimbulkan jejas saraf tepi pada sindroma ini adalah3:

1. Didapatkannya antibodi atau adanya respon kekebalan seluler (cell

mediated immunity) terhadap agen infeksious pada saraf tepi.

2

2. Adanya auto antibody terhadap sistem saraf tepi

3. Didapatkannya penimbunan kompleks antigen antibodi dari peredaran

pada pembuluh darah saraf tepi yang menimbulkan proses

demyelinisasi saraf tepi.

Proses demyelinisasi saraf tepi pada GBS dipengaruhi oleh respon

imunitas seluler dan imunitas humoral yang dipicu oleh berbagai peristiwa

sebelumnya, yang paling sering adalah infeksi virus.

Gambar 1 : Patogenesis dan fase klinikal dari GBS (Gambar dikutip dari kepustakaan 4 )

Gambar 2: Stadium pada kerusakan saraf perifer pada GBS (Gambar dikutip dari kepustakaan 5 )

3

Peran imunitas seluler

Dalam sistem kekebalan seluler, sel limposit T memegang peranan penting

disamping peran makrofag. Prekursor sel limposit berasal dari sumsum tulang

(bone marrow) steam cell yang mengalami pendewasaan sebelum dilepaskan

kedalam jaringan limfoid danperedaran. Sebelum respon imunitas seluler ini

terjadi pada saraf tepi antigen harus dikenalkan pada limposit T (CD4) melalui

makrofag. Makrofag yang telah menelan (fagositosis) antigen/terangsang oleh

virus, allergen atau bahan imunogen lain akan memproses antigen tersebut oleh

penyaji antigen (antigen presenting cell = APC). Kemudian antigen tersebut akan

dikenalkan pada limposit T (CD4). Setelah itu limposit T tersebut menjadi aktif

karena aktivasi marker dan pelepasan substansi interlekuin (IL2), gamma

interferon serta alfa TNF.3

Kelarutan E selectin dan adesi molekul (ICAM) yang dihasilkan oleh

aktifasi sel endothelial akan berperan dalam membuka sawar darah saraf, untuk

mengaktifkan sel limfosit T dan pengambilan makrofag . Makrofag akan

mensekresikan protease yang dapat merusak protein myelin disamping

menghasilkan TNF dan komplemen.3

KLASIFIKASI

Sindroma Guillain Barre diklasifikasikan sebagai berikut:

1. Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy

Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (AIDP)

adalah jenis paling umum ditemukan pada GBS, yang juga cocok dengan gejala

asli dari sindrom tersebut. Manifestasi klinis paling sering adalah kelemahan

anggota gerak proksimal dibanding distal. Saraf kranialis yang paling umum

terlibat adalah nervus facialis. Penelitian telah menunjukkan bahwa pada AIDP

terdapat infiltrasi limfositik saraf perifer dan demielinasi segmental makrofag.2,5

2. Acute Motor Axonal Neuropathy

Acute motor axonal neuropathy (AMAN) dilaporkan selama musim panas

GBS epidemik pada tahun 1991 dan 1992 di Cina Utara dan 55% hingga 65% dari

pasien GBS merupakan jenis ini. Jenis ini lebih menonjol pada kelompok anak-

anak, dengan ciri khas degenerasi motor axon. Klinisnya, ditandai dengan

kelemahan yang berkembang cepat dan sering dikaitkan dengan kegagalan

4

pernapasan, meskipun pasien biasanya memiliki prognosis yang baik. Sepertiga

dari pasien dengan AMAN dapat hiperrefleks, tetapi mekanisme belum jelas.

Disfungsi sistem penghambatan melalui interneuron spinal dapat meningkatkan

rangsangan neuron motorik.2,5

3. Acute Motor Sensory Axonal Neuropathy

Acute Motor Sensory Axonal Neuropathy (AMSAN) adalah penyakit akut

yang berbeda dari AMAN, AMSAN juga mempengaruhi saraf sensorik dan

motorik. Pasien biasanya usia dewasa, dengan karakteristik atrofi otot. Dan

pemulihan lebih buruk dari AMAN.2,5

4. Miller Fisher Syndrome

Miller Fisher Syndrome adalah karakteristik dari triad ataxia, arefleksia,

dan oftalmoplegia. Kelemahan pada ekstremitas, ptosis, facial palsy, dan bulbar

palsy mungkin terjadi pada beberapa pasien. Hampir semua menunjukkan IgG

auto antibodi terhadap ganglioside GQ1b. Kerusakan imunitas tampak terjadi di

daerah paranodal pada saraf kranialis III, IV, VI, dan dorsal root ganglia.2,5

5. Acute Neuropatic panautonomic

Acute Neuropatic panautonomic adalah varian yang paling langka pada

GBS. Kadang-kadang disertai dengan ensefalopati. Hal ini terkait dengan tingkat

kematian tinggi, karena keterlibatan kardiovaskular, dan terkait disritmia.

Gangguan berkeringat, kurangnya pembentukan air mata, mual, disfaga, sembelit

dengan obat pencahar atau bergantian dengan diare sering terjadi pada kelompok

pasien ini. Gejala nonspesifik awal adalah kelesuan, kelelahan, sakit kepala, dan

inisiatif penurunan diikuti dengan gejala otonom termasuk ortostatik ringan.

Gejala yang paling umum saat onset berhubungan dengan intoleransi ortostatik,

serta disfungsi pencernaan.2,5

GEJALA KLINIS & KRITERIA DIAGNOSA

1. Kelemahan

Gambaran klinis yang klasik adalah kelemahan yang ascending dan

simetris secara natural. Anggota tubuh bagian bawah biasanya terkena duluan

sebelum tungkai atas. Otot-otot proksimal mungkin terlibat lebih awal daripada

yang lebih distal. Tubuh, bulbar, dan otot pernapasan dapat terpengaruh

juga. Kelemahan otot pernapasan dengan sesak napas mungkin ditemukan,

5

berkembang secara akut dan berlangsung selama beberapa hari sampai

minggu. Keparahan dapat berkisar dari kelemahan ringan sampai tetraplegia

dengan kegagalan ventilasi.6

2. Keterlibatan saraf kranial

Keterlibatan saraf kranial tampak pada 45-75% pasien dengan GBS. Saraf

kranial III-VII dan IX-XII mungkin akan terpengaruh. Keluhan umum mungkin

termasuk sebagai berikut; wajah droop (bisa menampakkan palsy Bell), Diplopias,

Dysarthria, Disfagia, Ophthalmoplegia, serta gangguan pada pupil.

Kelemahan wajah dan orofaringeal biasanya muncul setelah tubuh dan tungkai

yang terkena. Varian Miller-Fisher dari GBS adalah unik karena subtipe ini

dimulai dengan defisit saraf kranial.6

3. Perubahan Sensorik

Gejala sensorik biasanya ringan. Dalam kebanyakan kasus, kehilangan

sensori cenderung minimal dan variabel. Kebanyakan pasien mengeluh parestesia,

mati rasa, atau perubahan sensorik serupa. Gejala sensorik sering mendahului

kelemahan. Parestesia umumnya dimulai pada jari kaki dan ujung jari, berproses

menuju ke atas tetapi umumnya tidak melebar keluar pergelangan tangan atau

pergelangan kaki. Kehilangan getaran, proprioseptis, sentuhan, dan nyeri distal

dapat hadir.6

4. Nyeri

Dalam sebuah studi tentang nyeri pada pasien dengan SGB, 89% pasien

melaporkan nyeri yang disebabkan GBS pada beberapa waktu selama

perjalanannya. Nyeri paling parah dapat dirasakan pada daerah bahu, punggung,

pantat, dan paha dan dapat terjadi bahkan dengan sedikit gerakan. Rasa sakit ini

sering digambarkan sebagai sakit atau berdenyut.6

Gejala dysesthetic diamati ada dalam sekitar 50% dari pasien selama

perjalanan penyakit mereka. Dysesthesias sering digambarkan sebagai rasa

terbakar, kesemutan, atau sensasi shocklike dan sering lebih umum di ekstremitas

bawah daripada di ekstremitas atas. Dysesthesias dapat bertahan tanpa batas

waktu pada 5-10%pasien. Sindrom nyeri lainnya yang biasa dialami oleh sebagian

pasien dengan GBS adalah sebagai berikut; Myalgic, nyeri visceral, dan rasa sakit

6

yang terkait dengan kondisi imobilitas (misalnya, tekanan palsi saraf, ulkus

dekubitus).6

5. Perubahan otonom

Keterlibatan sistem saraf otonom dengan disfungsi dalam sistem simpatis

dan parasimpatis dapat diamati pada pasien dengan GBS. Perubahan otonom

dapat mencakup sebagai berikut; Takikardia, Bradikardia, Facial flushing,

Hipertensi paroksimal, Hipotensi ortostatik, Anhidrosis dan / atau diaphoresis

Retensi urin karena gangguan sfingter urin, karena paresis lambung dan

dismotilitas usus dapat ditemukan. Disautonomia lebih sering pada pasien dengan

kelemahan dan kegagalan pernafasan yang parah.6

6. Pernapasan

Empat puluh persen pasien GBS cenderung memiliki kelemahan

pernafasan atau orofaringeal. Keluhan yang khas yang sering ditemukan adalah

sebagai berikut; Dispnea saat aktivitas, Sesak napas, Kesulitan menelan, Bicara

cadel. Kegagalan ventilasi yang memerlukan dukungan pernapasan biasa terjadi

pada hingga sepertiga dari pasien di beberapa waktu selama perjalanan penyakit

mereka.6

Ciri-ciri kelainan cairan serebrospinal yang kuat menyokong diagnosa:

Protein CSS. Meningkat setekah gejala 1 minggu atau terjadi peningkatan pada

LP serial; jumlah sel CSS < 10 MN/mm3;Varian ( tidak ada peningkatan protein

CSS setelah 1 minggu gejala dan Jumlah sel CSS: 11-50 MN/mm3 ). Gambaran

elektrodiagnostik yang mendukung diagnose adalah perlambatan konduksi saraf

bahkan blok pada 80% kasus. Biasanya kecepatan hantar kurang 60% dari

normal.2,6

DIAGNOSA BANDING

Gejala klinis GBS biasanya jelas dan mudah dikenal sesuai dengan criteria

diagnostik dari NINCDS, tetapi pada stadium awal kadang-kadang harus

dibedakan dengan keadaan lain, seperti Mielitis akuta, Poliomyelitis anterior

akuta, Porphyria intermitten akuta, dan Polineuropati post difteri.3

7

Kriteria diagnosa yang umum dipakai adalah criteria dari National

Institute of Neurological and Communicative Disorder and Stroke (NINCDS),

yaitu:3

I. Ciri-ciri yang perlu untuk diagnosis:

1. Terjadinya kelemahan yang progresif

2. Hiporefleksi

II. Ciri-ciri yang secara kuat menyokong diagnosis SGB:

a. Ciri-ciri klinis:

1. Progresifitas: gejala kelemahan motorik berlangsung cepat,maksimal

dalam 4 minggu, 50% mencapai puncak dalam 2 minggu, 80% dalam 3

minggu, dan 90% dalam 4 minggu.

2. Relatif simetris

3. Gejala gangguan sensibilitas ringan

4. Gejala saraf kranial ± 50% terjadi parese N VII dan sering bilateral. Saraf

otak lain dapat terkena khususnya yang mempersarafi lidah dan otot-otot

menelan, kadang < 5% kasus neuropati dimulai dari otot ekstraokuler atau

saraf otak lain

5. Pemulihan: dimulai 2-4 minggu setelah progresifitas berhenti, dapat

memanjang sampai beberapa bulan.

6. Disfungsi otonom. Takikardi dan aritmia, hipotensi postural,hipertensi dan

gejala vasomotor.

7. Tidak ada demam saat onset gejala neurologis

b. Ciri-ciri kelainan cairan serebrospinal yang kuat menyokong diagnosa:

1. Protein CSS. Meningkat setekah gejala 1 minggu atau terjadi peningkatan

pada LP serial

2. Jumlah sel CSS < 10 MN/mm3

3. Varian:

- Tidak ada peningkatan protein CSS setelah 1 minggu gejala

- Jumlah sel CSS: 11-50 MN/mm3

TERAPI

Pada sebagian besar penderita dapat sembuh sendiri. Pengobatan secara

umum bersifat simtomatik. Meskipun dikatakan bahwa penyakit ini dapat sembuh

8

sendiri, perlu dipikirkan waktu perawatan yang cukup lama dan angka kecacatan

(gejala sisa) cukup tinggi sehingga pengobatan tetap harus diberikan. Tujuan

terapi khusus adalah mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat

penyembuhan melalui sistem imunitas (imunoterapi).3,5,7

1. Kortikosteroid

Kebanyakan penelitian mengatakan bahwa penggunaan preparat steroid

tidak mempunyai nilai/tidak bermanfaat untuk terapi SGB.

2. Plasmafaresis

Plasmafaresis atau plasma exchange bertujuan untuk mengeluarkan faktor

autoantibodi yang beredar. Pemakain plasmaparesis pada SGB memperlihatkan

hasil yang baik, berupa perbaikan klinis yang lebih cepat, penggunaan alat bantu

nafas yang lebih sedikit, dan lama perawatan yang lebih pendek. Pengobatan

dilakukan dengan mengganti 200-250 ml plasma/kg BB dalam 7-14 hari.

Plasmaparesis lebih bermanfaat bila diberikan saat awal onset gejala (minggu

pertama).3,7

3. Pengobatan imunosupresan:

Imunoglobulin IV (IVIg)

Pengobatan dengan gamma globulin intervena lebih menguntungkan

dibandingkan plasmaparesis karena efek samping/komplikasi lebih ringan. Dosis

maintenance 0.4 gr/kg BB/hari selama 3 hari dilanjutkan dengan dosis

maintenance 0.4 gr/kg BB/hari tiap 15 hari sampai sembuh.3,7

Obat sitotoksik

Pemberian obat sitoksik yang dianjurkan adalah:

1. 6 merkaptopurin (6-MP)

2. azathioprine

3. cyclophosphamid

Efek samping dari obat-obat ini adalah: alopecia, muntah, mual dan sakit

kepala.

9

PROGNOSIS

Pada umumnya, sekitar 3% sampai 5% pasien tidak dapat bertahan dengan

penyakitnya, tetapi pada sebagian kecil penderita dapat bertahan dengan gejala

sisa. 95% terjadi penyembuhan tanpa gejala sisa dalam waktu 3 bulan bila dengan

keadaan antara lain pada pemeriksaan NCV-EMG relatif normal, mendapat terapi

plasmaparesis dalam 4 minggu mulai saat onset, progresifitas penyakit lambat dan

pendek, dan terjadi pada penderita berusia 30-60 tahun.7

10

DAFTAR PUSTAKA

1. Pluta,Ryszard M dkk. Guillain-Barre-Syndrome. The Journal of the

American Medical Association. 2014 [accessed2014 november].

Downloaded at: http://jama.jamanetwork.com.

2. Pithadia, Anand B and Nimisha Kakadia. Guillain-Barre-Syndrome

(GBS). Review Guillain-Barre-Syndrome.Dapetement of Pharmacology..

2014 [accessed2014 november].

3. Japardi I. Sindroma Guillan-Barre. FK USU Bagian Bedah. Available

Downloaded at : http://library.usu.ac.id/download/fk/bedah-iskandar

%20japardi46.pdf. [diakses tanggal 11 November 2014].

4. AIDP ( Guillain Barre Syndrome ). Available

from :http://www.netterimages.com/image/63612.htm

5. H A, Brown H R. Adam’s and Victor, Principles of Neurological 8th

edition. United States of America; 2005. p.1117-27

6. Dhadke, S.Vithal dkk. Clinical Profile of Guillain Barre

Syndrome.Original articel JAPI vol. 61 . 2014 [accessed2014 november].

Downloaded at :

http://www.japi.org/march_2013/02_oa_clinical_profile_of_guillain.pdf

7. Yuki,Nobuhiro and Hans Peter Hartung. Guillain Barre Syndrome.The

New England Journal of Medicine.2012 [accessed2014 november].

11