BAB I

PENDAHULUAN

Guillain – Barre Syndrome adalah suatu kelainan sistem saraf akut dan difus yang

biasanya timbul setelah suatu infeksi atau diakibatkan oleh autoimun, dimana proses

imunologis tersebut langsung mengenai radiks spinalis dan saraf perifer, dan kadang-

kadang juga saraf kranialis. Saraf yang diserang bukan hanya yang mempersarafi

otot, tetapi bisa juga indera peraba sehingga penderita mengalami baal atau mati

rasa.1

Fase awal dimulai dengan munculnya tanda – tanda kelemahan dan biasanya tampak

secara lengkap dalam 2 – 3 minggu. Ketika tidak terlihat penurunan lanjut, kondisi ini

tenang. Fase kedua berakhir beberapa hari sampai 2 minggu. Fase penyembuhan

mungkin berakhir 4 – 6 bulan dan mungkin bisa sampai 2 tahun. Penyembuhan

adalah spontan dan komplit pada kebanyakan pasien, meskipun ada beberapa gejala

neurologis, sisa dapat menetap.1

Angka kejadian Guillain – Barre Syndrome, di seluruh dunia berkisar antara 1-1,5

kasus per 100.000 penduduk per tahun. Di Indonesia, kasus GBS masih belum begitu

banyak. Penelitian Chandra menyebutkan bahwa insidensi terbanyak di Indonesia

adalah dekade I, II, III (di bawah usia 35 tahun) dengan jumlah penderita laki-laki

dan wanita hampir sama. Insidensi lebih tinggi pada perempuan dari pada laki-laki

dengan perbandingan 2 : 1. Sedangkan penelitian di Bandung menyebutkan bahwa

perbandingan laki-laki dan wanita 3 : 1 dengan usia rata-rata 23,5 tahun. Penyakit ini

menyerang semua umur, dan lebih banyak terjadi pada usia dewasa muda yaitu antara

15 sampai dengan 35 tahun. Namun tidak jarang juga menyerang pada usia 50 sampai

dengan 74 tahun. Jarang sekali GBS menyerang pada usia di bawah 2 tahun.1,2

1

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

GBS adalah suatu polineuropati demielinasi inflamasi akut ditandai dengan

kelemahan otot yang progresif simetric ascending, kelumpuhan, dan hyporeflexia

dengan atau tanpa gejala sensorik atau otonomik. SGB merupakan suatu sindroma

klinis yang ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi secara akut berhubungan

dengan proses autoimun dimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan nervus

kranialis.1

2.2. Epidemiologi

Penyakit ini terjadi di seluruh dunia, kejadiannya pada semua musim. Frekwensi

tersering pada akhir musim panas dan musim gugur dimana terjadi peningkatan kasus

influenza. Pada penelitian didapatkan bahwa penyakit ini hampir terjadi pada setiap

saat dari setiap bulan dalam setahun, sekalipun demikian tampak bahwa 60% kasus

terjadi antara bulan Juli s/d Oktober yaitu pada akhir musim panas dan musim gugur.

Penelitian menyebutkan bahwa insidensi terbanyak di Indonesia adalah dekade I, II,

III (dibawah usia 35 tahun) dengan jumlah penderita laki-laki dan wanita hampir

sama. Sedangkan penelitian di Bandung menyebutkan bahwa perbandingan laki-laki

dan wanita 3 : 1 dengan usia rata-rata 23,5 tahun. Insiden tertinggi pada bulan April

s/d Mei dimana terjadi pergantian musim hujan dan kemarau.2

2

2.3. Etiologi

Etiologi SGB sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan pasti penyebabnya

dan masih menjadi bahan perdebatan. Beberapa keadaan/penyakit yang mendahului

dan mungkin ada hubungannya dengan terjadinya SGB, antara lain2:

Infeksi

Vaksinasi

Pembedahan

Penyakit sistematik:

o keganasan

o systemic lupus erythematosus

o tiroiditis

o penyakit Addison

Kehamilan atau dalam masa nifas

2.4. Patofiologi

Proses demyelinisasi saraf tepi pada SGB dipengaruhi oleh respon imunitas seluler

dan imunitas humoral yang dipicu oleh berbagai peristiwa sebelumnya, yang paling

sering adalah infeksi virus. Peran imunitas seluler dalam sistem kekebalan seluler, sel

limposit T memegang peranan penting disamping peran makrofag. Prekursor sel

limposit berasal dari sumsum tulang (bone marrow) stem cell yang mengalami

pendewasaan sebelum dilepaskan kedalam jaringan limfoid danperedaran. Sebelum

respon imunitas seluler ini terjadi pada saraf tepi antigen harus dikenalkan pada

limposit T (CD4) melalui makrofag.2

Makrofag yang telah menelan (fagositosis) antigen/terangsang oleh virus, allergen

atau bahan imunogen lain akan memproses antigen tersebut oleh penyaji antigen

(antigen presenting cell = APC). Kemudian antigen tersebut akan dikenalkan pada

limposit T (CD4). Setelah itulimposit T tersebut menjadi aktif karena aktivasi marker

3

dan pelepasan substansi interlekuin (IL2), gamma interferon serta alfa TNF.

Kelarutan E selectin dan adesi molekul (ICAM) yang dihasilkan oleh aktifasi sel

endothelial akan berperan dalam membuka sawar darah saraf, untuk mengaktifkan sel

limfosit T dan pengambilan makrofag . Makrofag akan mensekresikan protease yang

dapat merusak protein myelin disamping menghasilkan TNF dan komplemen.2

Pada penyakit GBS, mekanisme bagaimana infeksi, vaksinasi, trauma, atau

faktor lain yang mempresipitasi terjadinya demielinisasi akut pada SGB masih belum

diketahui dengan pasti. Banyak ahli membuat kesimpulan bahwa kerusakan saraf

yang terjadi pada sindroma ini adalah melalui mekanisme imunlogi seperti

penerangan di atas. Bukti-bukti bahwa imunopatogenesa merupakan mekanisme yang

menimbulkan jejas saraf tepi pada sindroma ini adalah2:

1. Didapatkannya antibodi atau adanya respon kekebalan seluler (celi mediated

immunity) terhadap agen infeksious pada saraf tepi sehingga adanya inflamasi

dari endoneurial di spinal nerves roots, nervus segmen distal, atau sekitar nervus

yang berpotensi untuk terjepit.

2. Adanya auto antibodi terhadap sistem saraf tepi

3. Didapatkannya penimbunan kompleks antigen antibodi dari peredaran pada

pembuluh darah saraf tepi yang menimbulkan proses demyelinisasi saraf tepi.

2.5. Klassifikasi

Beberapa varian dari Sindroma Guillan-Barre dapat diklasifikasikan, yaitu2:

2.5.1. Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy (AIDP)

AIDP subtipe adalah umumnya didahului oleh infeksi bakteri atau virus dan

seropositif untuk Campylobacter jejuni.2

2.5.2. Subacute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy

2.5.3. Acute Motor Axonal Neuropathy (AMAN)

4

AMAN adalah subtipe adalah murni motor subtipe yang lebih menonjol di antara

kelompok usia anak. Hampir 70-75% dari pasien seropositif untuk Campylobacter

Jejuni. Biasanya pasien ditandai dengan onset akut / subakut anggota badan relatif

simetris kelemahan, areflexia menyebar, otot wajah dan orofaringeal kelemahan, dan

insufisiensi pernapasan. AMAN juga terkait dengan lambung enteritis karena jejuni

C. dengan anti tinggi- GM1 dan anti-GD1a antibodi terhadap C. jejuni.2

2.5.4. Acute Motor Sensory Axonal Neuropathy (AMSAN)

AMSAN adalah penyakit parah akut berbeda dari AMAN. AMSAN juga

mempengaruhi saraf-saraf dan roots. Pasien biasanya orang dewasa dengan disfungsi

motor dan sensorik, ditandai atrofi otot. Selain itu, juga ditandai dengan quadriparesis

akut, areflexia, kehilangan sensori distal, dan respiratory failure.2

2.5.5.Fisher’s Syndrome

Miller-Fisher syndrome (MFS) adalah varian dengan klasik TRIAS serangkai yaitu

ataksia, areflexia, dan ophthalmoplegia. Gambaran kardinale adalah onset akut

ophthalmoplegia eksternal. Diplopia biasanya gejala awal, diikuti oleh anggota badan

atau ataxia gait. Ataksia cenderung untuk keluar dari proporsi tingkat kehilangan

sensori. Kadang-kadang mungkin ada gejala sensorik ringan, menelan. Pasien juga

mungkin memiliki kelemahan tungkai ringan, ptosis, bell’s palsy, atau kelumpuhan

bulbar.2

2.5.6. Acute Pandysautonomia

Neuropati akut panautonomic melibatkan kedua sistem saraf simpatik dan

parasimpatik.2

2.6. Manifestasi Klinis

5

Diagnosa SGB terutama ditegakkan secara klinis. GBS ditandai dengan timbulnya :-

2.6.1. "Typical" GBS

Neuropati motoric akut melibatkan distal ekstremitas parestesia, kelemahan kaki

relatif simetris, dan sering ataxia gait. Kebanyakan kasus akan memiliki kelemahan

lengan berikutnya, dan mungkinkelemahan otot wajah, mata, dan m.orofaringeal.3

2.6.2. Kelemahan bilateral

Beberapa asimetri pada onset GBS dan keparahan adalah umum. Kelemahan otot

proksimal sangat sering, terutama pada awalnya, dengan berikutnya distal lengan dan

kelemahan kaki. GBS dengan pola turun kelemahan terlihat pada kasus 14%; onset

awalnya dengan saraf kranial atau kelemahan otot lengan, diikuti oleh kelemahan

kaki. Dalam 1 / 3 kasus, tingkat kelemahan pada lengan dan kaki adalah kurang lebih

sama.3

2.6.3. Refleks menurun

Awal hilangnya refleks mungkin karena desynchronization dari aferen impuls karena

demielinasi tidak seragam. Sekitar 70% dari pasien datang dengan hilangnya refleks,

kurang dari 5% ditahan semua refleks selama sakit. Kehadiran refleks utuh harus

menganjurkan alternatif selain GBS diagnosis.3

2.6.4. Gangguan Sensoris

Lebih 50% akan hadir dengan parestesia simetris ekstremitas distal, sebelum terbukti

secara klinis kelemahan tungkai. Modalitas aferen diameter besar (JPS, getaran) yang

paling sangat terpengaruh.3

2.6.5. Nyeri

Beberapa ketidaknyamanan dilaporkan dalam 2 / 3 dari pasien yang dapat mengambil

salah satu berikut bentuk:

i. Nyeri dalam pada otot di belakang, pinggul atau kaki proksimal,

ii. Nyeri radikuler yang tajam menjalar ke kaki.

iii. Nyeri berat dyesthetic terbakar di kaki atau tangan.3

2.6.6. Gangguan saraf kranial

6

Setengah pasien GBS memiliki beberapa tingkat disfungsi saraf kranial. Paling umum

adalah kelemahan facial, terutama jika kelemahan ini muncul. Kelemahan wajah

biasanya bilateral. Ophthalmoparesis lihat dalam 10-20% pasien. Abducens palsy

yang paling umum, biasanya bilateral. Kelemahan orofaringeal ada pada kasus risiko

aspirasi.3

2.6.7. Disfungsi pernapasan

Pada pasien quadriparesis kelemahan diaphragma sangat umum dan dapat juga terjadi

pada pasien dengan kelemahan bibrachial. kelemahan. Pasien dengan kelemahan otot

leher, lidah dan langit-langit sering memiliki kelemahan otot diafragma dan

pernafasan concommitant. Patogenesis kegagalan pernapasan:3

i. Atelektasis disebabkan oleh menurunya kapasitas vital, inspirasi

kekuatan dan volume tidal karena kelemahan diafragma.

ii. Atelektasis diperparah dengan batuk yang kuat, hasilnya adalah

arteriovenosa shunting dan hipoksia.

iii. Takipnea dan peningkatan kerja pernapasan

2.6.8. Dysautonomia

Terjadi pada sekitar 65% kasus. Lebih sering pada pasien dengan kelumpuhan berat

dan kesulitan ventilasi tapi bisa terjadi pada kasus-kasus ringan. Manifestasi paling

umum termasuk disfungsi jantung seperti sinus takikardia, sinus bradikardia, sinus

arrest dan lainnya supraventrikuler aritmia, hipertensi paroksismal, dan hipotensi

(terutama postural).Pemantauan ICU diperlukan karena kemungkinan komplikasi

jantung. Retensio urin dan ileus paralitik. Puncak deficit untuk gambaran klinis GBS

dicapaikan dalam waktu 4minggu dan recovery biasanya dimulai 2-4minggu.3

2.7. Diagnosis

7

Kriteria diagnosa yang umum dipakai adalah criteria dari National Institute of

Neurological and Communicative Disorder and Stroke (NINCDS), yaitu4:

2.7.1. Ciri-ciri yang perlu untuk diagnosis4:

Terjadinya kelemahan yang progresif

Hiporefleksi

2.7.2. Ciri-ciri yang secara kuat menyokong diagnosis SGB : 4

a. Ciri-ciri klinis:

Progresifitas: gejala kelemahan motorik berlangsung cepat, maksimal dalam 4

minggu, 50% mencapai puncak dalam 2 minggu, 80% dalam 3 minggu, dan

90% dalam 4 minggu.

Relatif simetris

Gejala gangguan sensibilitas ringan

Gejala saraf kranial ± 50% terjadi parese N VII dan sering

bilateral. Saraf otak lain dapat terkena khususnya yang

mempersarafi lidah dan otot-otot menelan, kadang < 5% kasus

neuropati dimulai dari otot ekstraokuler atau saraf otak lain

Pemulihan: dimulai 2-4 minggu setelah progresifitas berhenti, dapat

memanjang sampai beberapa bulan.

Disfungsi otonom. Takikardi dan aritmia, hipotensi postural, hipertensi

dangejala vasomotor.

Tidak ada demam saat onset gejala neurologis

b. Ciri-ciri kelainan cairan serebrospinal yang kuat menyokong diagnosa:

Protein CSS. Meningkat setekah gejala 1 minggu atau terjadi peningkatan

pada LP serial

Jumlah sel CSS < 10 MN/mm3

Varian:

o Tidak ada peningkatan protein CSS setelah 1 minggu gejala

o Jumlah sel CSS: 11-50 MN/mm3

8

c. Gambaran elektrodiagnostik yang mendukung diagnosa:

Perlambatan konduksi saraf bahkan blok pada 80% kasus. Biasanya kecepatan hantar

kurang 60% dari normal.4

2.7.3. Pemeriksaan Fisik4

Pemeriksaan fisik yang ditemui pada penyakit GBS adalah:

Kelemahan N.cranialis VII, VI, III, V, IX, X

Kelemahan extremitas bawah, asenden, asimetris upper extremitas, facial

Reflex Fisiologis: Absen atau Hipoflexi

Refleks Patologi : -

2.7.3 Pemeriksaan Penunjang4

Laboratorium:

Disosiasi Sitoalbumin

Pada fase akut terjadi peningkatan protein LCS >0.55 g/l tanpa peningkatan dari sel

<10 lifosit/mm3

Hitung jenis dan panel metabolik tidak begitu bernilai

Peningkatan titer dari agent seperti CMV, EBV/micoplasma membantu penegakan

etiologi.

Antibodi glycolipid

Antibodi GMI

Kultur Feces untuk C jejuni

Foto:CT Scan dan MRI untuk menklusi diagnosa lain spt myelopati dan EMG

2.8. Diagnosis Banding4

9

Gejala klinis SGB biasanya jelas dan mudah dikenal sesuai dengan kriteria diagnostik

dari NINCDS, tetapi pada stadium awal kadang-kadang harus dibedakan dengan

keadaan lain, seperti:

a. Acute Peripheral Neuropathies

i. Toxic: thallium, arsenic, lead, n-hexane, organophosphate

ii. Drugs: amiodarone, perhexiline, gold

iii. Alcohol

iv. Porphyria (Porphyria intermitten akuta)

v. Systemic vasculitis

vi. Poliomyelitis (Poliomyelitis anterior akuta)

vii. Diphtheria

viii. Tick paralysis

ix. Critical illness polyneuropathy (Polineuropati post difteri)

b. Disorders of Neuromuscular Transmission

i. Botulism

ii. Myasthenia gravis

c. Central Nervous System Disorders

i. Basilar artery occlusion

ii. Acute cervical transverse myelitis (Mielitis akuta)

2.9. Komplikasi4

10

Komplikasi yang tersering pada penderita GBS adalah gangguan otot pernafasan

yaitu respiratory failure.

2.10. Penatalaksanaan

Pada sebagian besar penderita dapat sembuh sendir. Pengobatan secara umum bersifat

simtomik. Meskipun dikatakan bahwa penyakit ini dapat sembuh sendiri, perlu

dipikirkan waktu perawatan yang cukup lama dan angka kecacatan (gejala sisa)

cukup tinggi sehingga pengobatan tetap harus diberikan. Tujuan terapi khusus adalah

mengurangi beratnya penyakit dan mempercepat penyembuhan melalui sistem

imunitas (imunoterapi).4

2.10.1 Tujuan Supportif:-

Monitor Airway, Breathing, Circulation

Monitor kapasitas vital, tidal volume and negative inspiratory force .

Intubation may be necessary in patients with substantial oropharyngeal

dysfunction to prevent aspiration.4,5

2.10.2.Tujuan Kausatif:-

Kortikosteroid

Kebanyakan penelitian mengatakan bahwa penggunaan preparat steroid tidak

mempunyai nilai/tidak bermanfaat untuk terapi SGB.4,5

2.10.3. Plasmaparesis

Plasmaparesis atau plasma exchange bertujuan untuk mengeluarkan faktor

autoantibodi yang beredar. Pemakain plasmaparesis pada SGB memperlihatkan hasil

yang baik, berupa perbaikan klinis yang lebih cepat, penggunaan alat bantu nafas

yang lebih sedikit, dan lama perawatan yang lebih pendek. Pengobatan dilakukan

dengan mengganti 200-250 ml plasma/kg BB dalam 7-14 hari. Plasmaparesis lebih

bermanfaat bila diberikan saat awal onset gejala (minggu pertama).4,5

2.10.4. Pengobatan imunosupresan:

11

Imunoglobulin IV

Pengobatan dengan gamma globulin intervena lebih menguntungkan dibandingkan

plasmaparesis karena efek samping/komplikasi lebih ringan. Dosis maintenance 0.4

gr/kg BB/hari selama 3 hari dilanjutkan dengan dosis maintenance 0.4 gr/kg BB/hari

tiap 15 hari sampai sembuh.4

Obat sitotoksik5

Pemberian obat sitoksik yang dianjurkan adalah:

6 merkaptopurin (6-MP)

Azathioprine

Cyclophosphamid

Efek samping dari obat-obat ini adalah: alopecia, muntah, mual dan sakit

kepala.

America Academy of Neurology (AAN) telah mengeluarkan pedoman baru yaitu

‘Guideline Summary for Clinicians Immunotherapy for Guillain-Barre´ Syndrome’

dalam menangani pasien-pasien GBS secara praktis.Antara pedoman yang

disimpulkan oleh AAN adalah5,6:

i. Terapi dengan Plama Exchange (PE) atau Imunoglobulin Intravena (IVIG)

dapat mempercepat pemulihan GBS

ii. PE dan IVIG sama-sama efektif pada pasien dengan gejala GBS yang

lanjut.

iii. PE dapat membawa efek samping yang lebih besar dan lebih sulit.

iv. Menggabungkan dua perlakuan tidak dianjurkan.

v. Pengobatan steroid tidak bermanfaat.

Prognosis

12

Dahulu sebelum adanya ventilasi buatan lebih kurang 20 % penderita meninggal oleh

karena kegagalan pernafasan. Sekarang ini kematian berkisar antara 2-10 %, dengan

penyebab kematian oleh karena kegagalan pernafasan, gangguan fungsi otonom,

infeksi paru dan emboli paru. Sebagian besar penderita (60-80 %) sembuh secara

sempurna dalam waktu enam bulan. Sebagian kecil (7-22 %) sembuh dalam waktu 12

bulan dengan kelainan motorik ringan dan atrofi otot-otot kecil di tangan dan kaki

(2,3). Kira-kira 3-5 % penderita mengalami relaps.6

13

BAB III

KESIMPULAN

Guillain Barre Syndrom (GBS) secara khas digambarkan dengan kelemahan motorik

yang progresif dan arefleksia. Mekanisme autoimun dipercaya bertanggungjawab atas

terjadinya sindrom ini.terapi farmakoterapi dan terapi fisik, prognosis GBS

tergantung pada progresifitas penyakit, derajat degenerasi aksonal, dan umur pasien

Guillain - Barre Syndrome (GBS) merupakan suatu sindroma klinis yang ditandai

adanya paralisis yang terjadi secara akut berhubungan dengan proses autoimun

dimana targetnya adalah saraf perifer, radiks, dan nervus kranialis. Manifestasi klinis

berupa kelumpuhan, gangguan fungsi otonom, gangguan sensibilitas, dan risiko

komplikasi pencernaan.

Masalah utama yang biasanya muncul pada pasien adalah tangan kesemutan dan kaki

tidak dapat digerakkan yang memerlukan penatalaksanaan khususnya latihan rentang

gerak pasif untuk menghindari atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, dan mencegah

kontraktur. Tindakan perlu dilakukan secara rutin dan kontinu, mengingat GBS

memerlukan waktu yang lama dalam penyembuhannya.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Akbrayam.S., 2011. Clinical features and prognosis with Gullain Barre Syndrome.

Ann Indian Acad Neural, 14., 2 : 98-102

2. Difazio. MP., 2014. Pediatric Gullain Barre Syndrome. Medscape.

http://emedicine.medscape.com/article/1180594-overview (Accesed 10

December 2015)

3. Fokke. C., Berg, BV. 2014. Diagnosis of Gullain Barre Syndrome. Netherland. A

Journal of Neurology, 137 : 33-43

4. Winner, JB. 2014. An update in Gullain Barre Syndrome. Creative Commons

Attribution License. Hindawi Publish Cooperation., 10. 11: 37-9

5. Yuki. N., 2012. Gullain Barre Syndrome. The New England of Medicine; 366 :

2294-2304.

6. Lannello. S., 2004. Prognosis. In : Gullain Barre Syndrome: Pathological, Clinical

and Theraupeutical Aspects. New York. NevaBiomedical Books.Hal 139.

15