1GLOMERULONEFRITIS AKUT ECSTREPTOCOCCUSKevinara Putra Lamey102010215Kelompok B-4Pendahuluan Ginjal merupakan salah satu organ paling vital dimana ungsi ginjal se!agai tempatmem!ersihkan darah dari !er!agai "at hasil meta!olisme tu!uh dan !er!agai ra#un yang tidakdiperlukan tu!uh serta dikeluarkan se!agai urine dengan jumlah setiap hari !erkisar antara 1-2 liter$ %elain ungsi terse!ut& ginjal !erungsi antara lain mempertahankan kadar #airan tu!uhdanelektrolit 'ion-ion(& mengatur produksi sel-darahmerah$ Begitu!anyakungsi ginjalsehingga !ilaGlomeruloneritis merupakan penyakit peradangan ginjal !ilateral$ Peradangandimulai dalamglomerulus dan !ermaniestasi se!agai proteinuria dan atau hematuria$)eskipun lesi utama pada glomerulus& tetapi seluruh neron pada akhirnya akan mengalamikerusakan& sehingga terjadi gagal ginjal$ada kelainan yang mengganggu ginjal akanmenim!ulkan !er!agai penyakit$Pem!uatanmakalahini adalahuntukmengetahui denganle!ihlanjut mengenai penyakitineksi pada ginjal yang sering mengenai pada anak-anak yaitu glomeruluneritis akut poststrepto#o##us$ %elain itu& makalah ini !ertujuan untuk mengetahui etiologi&patoisiologi danjuga mempelajari penelatalaksanaan penyakit G*+P%,akultas Kedokteran -niversitas Kristen Krida .a#ana/l$ +rjuna -tara *o$0& /akarta 11510*o telp1 '021( 5024-2001& email1 jerry!erlianto!inti3yahoo$#o$id1PembahasanAnamnesisa$ +uto 4 antara dokter dengan pasien 'pasien dalam keadaan sadar(!$ +llo 4 antara dokter dengan keluarga pasien 'pasien dalam keadaan tidak sadar(5ujuan dari anamnesis adalah untuk memperoleh inormasi& menjalin hu!ungan !aik&dan menjalin keper#ayaan dokter dengan pasien$16ari skenario ada hal yang dapatkita ketahui dan ada hal yang harus kita tanyakan& yaitu7 Keluhan utamaBengkak kedua kelopak mata setelah !angun tidur 8i9ayat penyakit sekarangBengkak kedua kelopak mata setelah !angun tidur 8i9ayat penyakit terdahulu/atuh dari sepeda 1 mingu yang lalu& luka dilutut disertai nanah:aksinasi ;munoproilaksis1 pen#egahan penyakit ineksi dengan anti!odi spesiik ;munisasi akti1 pem!eriansatuataule!ihantigenagenyangineksiuspada seorang individu untuk merangsang sistem imun untuk memproduksianti!odi yang akan men#egah ineksi$ +nti!odi dapat tim!ul se#ara alami&tetapi paling sering sengaja di!erikan$ +nti!odi dapat mem!eriperlindunganseumur hidupatauperlindunganuntuksementara 9aktu$Be!erapa vaksin perlu diulangi pem!eriannya pada interval tertentu$ ;munisasi pasi1 pemindahan anti!odi yang telah di!entuk yang dihasilkanoleh host lain$ +nti!odi ini dapat tim!ul se#ara alami atau sengajadi!erikan$ :aksin1 suspensi mikroorganismeyangtelahdilemahkanataudimatikanatau antigen mikroorganisme yang di!erikan untuk menegah ataumengatasi penyakit ineksi$ 8i9ayat keluarga8i9ayat penyakit keluargaseperti kejang& asma& kanker& masalahperilaku&alergi& penyakit jantung& seranganjantung& kematianyangtidakdiketahuise!a!nya 8i9ayat sosial

o?$ Padakeadaandemamsuhuakanmeningkat$%uhu merupakan indi#ator penyakit& oleh se!a! itu pengo!atan demam tidak #ukuphanya mem!eerikanantipiretika&tetapiharus di#ariapaetiologinya dan!agaimanamenghilangkan etiologi terse!ut$ 5ekanan darah5ekanan darah normal untuk orang de9asa yang sehat& sistolik 110-120 mm@g dandiastolik >0-A0 mm@g$ *adi,rekuensi nadi yang normal adalah sekitar A0 kali permenit$ Bila rekuensi nadi le!ihdari 100 kali permenit dise!uttakikardia& sedangkan !ila rekuensi nadi kurang dari00 kali permenit dise!utbradikardia$ Bila terjadi demam& maka rekuensi nadi akanmeningkat& ke#uali padademamtioid& rekuensi nadi justrumenurundandise!utbradikardia relative. ,rekuensi pernapasan6alamkeadaan normal& rekuensi pernapasan adalah 10-24 kali permenit$ Bilarekuensi pernapasan kurang dari 10 kali permenit dise!ut bradibpneu& sedangkan !ilale!ih dari 24 kali permenit dise!ut takipneu.1Pemeriksaan fisika$ ;nspeksi 1Perhatikan ada atau tidak pem!esaran pada daerah a!domen dan pinggang& jika ditemui dapat didagnosa se!agai tumor$ Perhatikan jika terdapat trauma seperti luka$ Pada penderita G*+P% dapat ditemukan sem!ap atau udem pada daerah mata 'preor!ital( dan dapat juga anasarka$!$ Palpasi 1Pemeriksaan dengan posisi !aring& dapat dilakukan tes !allottement$ Pada G*+P% tes!allottement negative$ 5iada nyeri tekan saat palpasi$#$ Perkusi 16ilakukan tes shiting dullness$ Pada G*+P% dengan odem atau asites pada daerah a!domen tes akan positi$ d$ +uskultasi 15erdengar suara !ising yaitu systoli# !ruit pada stenosis atau aneurysma arteri renalisdan pada G*+P% tes negative$=1Pemeriksaan Khusus-ntukkasus ini 'mengenai kelainanginjal( pemeriksaanisikkhusus yangdapatdilakukan termasuk ke dalam pemeriksaan a!domen& yakni untuk pemeriksaan palpasi ginjalGinjal kananLetakkan tangan kanan di!a9ah dan paralel dengan iga 12 dengan ujung jarimenyentuhsudut #ostoverte!ral$ +ngkat dandorongginjal kanankearahanterior$Letakkantangankananse#aragentledi k9adrant kananatas se!elahlateral danparalel dengan muskulus rektus a!dominis dekstra$ %uruh pasien !ernaas dalam$ %aatpasien dipun#ak inspirasi& tekan tangan kanan #epat dan dalam di k9adrant kanan atasdi!a9ah pinggir ar#us #ostarum dan ginjal kanan akan tera!a diantara- antara tangan$%uruh pasien menahan naas$ Lepaskan tekanan tangan kanan se#ara pelan-pelan danrasakan !agaimana ginjal kanan kem!ali ke posisi semula dalam ekpirasi$ /ika ginjalkanan tera!a tentukan ukuran& #ontour& dan adanya nyeri tekan$Ginjal kiri-ntukmera!aginjalkiri& pindahlahkese!elahkiripasien$ Gunakantangankananuntuk mendorong dan mengangkat dari !a9ah& kemudian gunakan tangan kirimenekan k9adrant kiri atas$ Lakukan seperti se!elumnya$ Pada keadaan normal ginjalkiri jarang tera!a$Pemeriksaan Penunan!"# Pemeriksaan darah len!ka$Pemeriksaan darah lengkap '6L( adalah suatu tes darah untuk mengetahui seldarah pasien$ 5erdapat !e!erapa tujuan dari 6L& di antaranya adalah se!agaipemeriksaaan penyaring untuk menunjang diagnosa& untuk melihat !agaimana respontu!uh terhadap suatu penyakit dan untuk melihat kemajuan atau respon terapi$ Bangdiperiksa adalah !e!erapa komponen darah yaitu eritrosit 'sel darah merah(& leukosit'sel darah putih(& dan trom!osit 'keeping darah($ Pada lem!ar hasil 6L& yang umumter#atat adalah kadar hemoglo!in& jumlah trom!osit& jumlah leukosit& dan hematokrit'per!andingan antara sel darahmerahdanjumlahplasma darah$($ Kadangjugadi#antumkan LC6 'Laju Cndap 6arah( dan hitung jenis leukosit$@asil 6L yang normal adalah 'hasil ini !ervariasi& tergantung di la!oratorium manakita periksa( 11 Kadar @! 1 12-14 '9anita(& 1=-10 'pria( gDdl /umlah leukosit 1 5000 E 10$000 DFl /umlah trom!osit 1 150$000 E 400$000 DFl @ematokrit 1 =5 E 45 G LC6 1 0 E 10 mmDjam 'pria(& 0 E 20 mmDjam '9anita($4%# ASTO+%5< 'antistreptolisin 5iter -14 hari setelah ineksi tenggorokkan oleh kuman streptokokus !eta-hemolitikusgrup +& tetapi terdapat peningkatan persentase kejadian karena penye!a! lain& mungkin olehvirus$ 6i !e!erapa daerah dunia dengan higiene yang !uruk& glomeruloneritis yang tim!ulsetelahineksi streptokokus padakulit !erupapiodermiayangmerupakankeadaanyangrelati sering ditemukan$>)ifferen*ial )ia!n(sisSindr(ma Nefr(*ik%indroma nerotik merupakan kompleks gejala dengan karakteristik proteinuria&hipoal!uminemia& hiperlipidemia& gangguan imunitas& dan edema7 gejala-gejala terse!utmerupakan 25Gpenye!a! idiopatik saat ini %indromnerotik '%*( dapat merupakanmaniestasi sejumlah satua klinis$ Pada %*primer& penyakit ini ter!atas pada ginjal&sedangkan sindroma nerotik sekunder terjadi selama perjalanan penyakit sistemik$ Pada anakkausa %* tidak jelas sehingga dise!ut %indrom *erotik ;diopatik '%*;($ Kelainan histologis1mnunjukkankelainan-kelainanyangtidakjelasatausangat sedikitperu!ahanyangterjadisehingga dise!ut Minimal Change Neprhotic Syndrome '%*K)(& sarjana lain menye!ut *;L'Nothing In Light Microscopy)$A&2%*ditandai dengan a9itan edema yang tersem!unyi disertai proteinuria masi&hipoal!uminemia& dan hiperkolesterolimia$ Kriteria klinis yang dapat diterima untukmemastikan proteinuria masi adalah1H Kehilangan protein melalui urin se!anyak 40 mgDm2Djam& atauH 8atio protein urin1 kreatin urin le!ih dari 1&0 pada sekali pemeriksaan urin8atio yang kurang dari 0&15 adalah normal7 ratio yang le!ih dari 1&0 mem!eri kesanproteinuria pada rentang-nerotik& dan ratio le!ih dari 2&5 merupakan diagnostik padasindroma nerotik$+nak-anak !iasanya mengalami edema ketika kadar sedrum al!umin kurang dari 2&>gDdl$ Gejala-gejala yang !iasanya nampak pada anak-anak dengan sindroma nerotik antaralain adalah se!agai !erikut1 +noreksia Keletihan Pu#at 6iare *yeri a!domen Penurunan keluaran urine& urine dapat tam!ang !er!usa atau !ergelem!ung Perior!ital '!iasanya tanda pertama(& edema pedal dan prati!ial& sampai edemaseluruh tu!uh 'anasarka(& !erat !adan meningkat& asites& dan eusi pelura$Pem!engkakan la!ia atau skrotum juga dapat terjadi$ 6engan edema yang khas& anakmungkin terlihat pu#at dan mengalami ga9at napas$ Kulit mengilat dengan vena menonjol Penurunan tekanan darah yang ringan atau normal Peningkatankerentananterhadapineksi& terutamapneumonia& peritonitis& selulitis&dan septikemia7 anak rentan terhadap ineksi sekunder karena imunoglo!ulin hilangmelalui urin5emuan pemeriksaan diagnostik dan la!oratorium -rinalisis menunjukkan proteinuria yang khas& kast hialin& sedikit sel darah merah&dan !erat jenis urine tinggi Kadar serum protein yang menurun& terutama kadar al!umin Kolesterol serum dapat men#apai 450 sampai 1500 mgDdL @emoglo!in dan hematokrit normal atau meningkat1 Konsentrasi natrium serum rendah '1=0-1=5 mCIDL( @itung trom!osit tinggi '500$000-1$000$000( Biopsi ginjal dapat dilakukanuntukmem!erikaninormasi status glomerulus danjenissindromanerotik& demikianjugaresponterhadappengo!atandanperjalananpenyakit$AGl(merul(nefri*is +an! disebabkan (leh kuman lainGlomeruloneritis akut !isajugadise!a!kanolehkumanlainselainstreptokokusyakni staphylo#o##us& virus& parasit& riketsiadanjamut$ Gejalaklinikyangmun#ul samadengan glomeruloneritis akut yang dise!a!kan oleh kuman strepto#o##us$ Bangmem!edakannya adalah tidak terjadinya hipokomplementemia$E*i(l(!iPenyakit ini sering ditemukan pada anak !erumur =-> tahun dan sering le!ih mengenai anak pria di!anding anak 9anita$ 5im!ulnya G*+ post strepto#o##us didahulu oleh ineksi ekstra renal terutama ditraktus respiratorius !agian atas dan kulit oleh kuman strepto#o##us !eta haemolyti#us golongan + tipe 12& 4& 10& 25 dan 42$ Periode antara ineksi saluran naas atau kulit dengan gam!aran klinis dari kerusakan glomerulus dinamakan periode laten$ Periode laten ini !iasanya antara 1-2 minggu& merupakan #iri khusus dari penyakit ini sehingga dapat di!edakan dengan sindrom neritik akut karena se!a! lainnya$ Periode laten dari ineksi kulit 'impetigo( !iasanya antara A-21 hari$2%trepto#o##us ini dikemukakan pertama kali oleh Lohlein pada tahun 120> dengan alasan !ah9a 11$ 5im!ulnya G*+ setelah ineksi skarlatina2$ 6iisolasinya kuman %trepto#o##us !eta hemolyti#us golongan +=$ )eningkatnya titer anti-streptolisin pada serum penderita$)ungkin aktor iklim& keadaan gi"i& keadaan umum dan aktor alergi mempengaruhi terjadinya G*+ setelah ineksi dengan kuman %trepto#o##uss$ +da !e!erapa penye!a! glomeruloneritis akut& tetapi yang paling sering ditemukan dise!a!kan karena ineksi dari 1streptokokus& penye!a! lain diantaranya1A&21$ Bakteri1streptokokus grup ?& meningococcocus, Sterptoccocus iridans, !onococcus, Leptospira, Mycoplasma "neumoniae, Staphylococcus albus, Salmonella typhi dll2$ :irus1hepatitis B& vari#ella& va##inia& e#hovirus& parvovirus& inluen"a& parotitis epidemika dl=$ Parasit1 malaria dan toksoplasmaG!r 21 kuman strepto#o##us dalam per9arnaan gram$E$idem(l(!iGlomeruloneritis akutpas#a streptokokyangklasikterutama menyerang anakdanorangde9asamuda& denganmeningkatnyausiarekuensinyamakin!erkurang$ Priale!ihsering terkena daripada 9anita$ 6engan per!andingan pria dan 9anita 211$ Le!ih sering padamusimdingin dan pun#aknya pada musimsemi$ Paling sering pada anak-anak usiasekolah$%uku atau ras tidak !erhu!ungan dengan prevelansi penyakit ini& tapi kemungkinanprevalensi meningkat pada orangyangsosial ekonominya rendah& sehingga lingkungantempat tinggalnya tidak sehat$Fak*(r Risik( 6ia!etes adalah penyakit dimana tu!uh kita tidak memproduksi #ukup insulin atautidak !isa menggunakan insulin se#ara normal dan memadai$ @al ini meningkatkankadar gula di dalam darah& yang !isa menye!a!kan masalah pada !anyak organ tu!uhKita$ 6ia!etes adalah penye!a! yang terdepan dari penyakit ginjal$ 5ekanan darah tinggi adalah penye!a! umum lain dari penyakit ginjal dankomplikasi-komplikasi lain seperti serangan jantung dan stroke$ 5ekanan darah tinggiterjadi ketikadesakandarahpadadindingarteri !ertam!ah$ Ketikatekanandarahtinggi terkontrol& resiko komplikasi seperti penyakit ginjal kronis dengan sendirinyaakan menurun$1 ;neksi-ineksi saluran kemih terjadi ketika kuman-kuman memasuki saluran kemihdan menim!ulkan gejala-gejala seperti rasa sakit atau rasa ter!akar ketika !uang airke#il dankeinginan!erkemihyangle!ihsering$ ;neksi-ineksi ini palingsering!eraki!at pada kandung kemih& tetapi kadang-kadang menye!ar keginjal-ginjal& dan!isa menye!a!kan demam dan rasa sakitpada !agian !elakang$ Penyakit-penyakit !a9aan juga dapat mempengaruhi ginjal$ @al ini !iasanya !erupamasalahyangterjadi dalamsalurankemihketika!ayi tum!uhdalamkandungani!unya$ %atuhal yangpalingumumterjadi ialahketikamekanismeseperti kerandiantara kandung kemih dan saluran ken#ing gagal !ekerja dengan !aik danmenye!a!kan urine tertarik kem!ali keginjal$ @al ini menye!a!kan ineksi danmemungkinkan terjadinya kerusakan ginjal$ 5oksindano!at-o!atan!isajugamenye!a!kanmasalah-masalahginjal$ Penggunaandalam jumlah !esar o!at penghilang rasa sakit dalam 9aktu yang panjang dapatmem!ahayakan ginjal$ Pengo!atan tertentu& toksin& pestisida dan o!at-o!atan jalanan sepertiheroin !isa juga mengaki!atkan kerusakan ginjal$Pa*(fisi(l(!iGlomeruloneritis akut post strepto#o##us ineksi merupakan penyakit prototipe dariglomeruloneritis akut aki!at ineksi$ +danya periode latenantara ineksi strepto#o##usdengangam!aranklinisdarikerusakanglomerulusmenunjukkan!ah9aprosesimunologimemegangperananpentingdalampathogenesis glomeruluneritis$ Glomeruloneritis akutpost strepto#o##us merupakan salah satu #ontoh dari penyakit kompleks imun$6iduga respons yang !erle!ihan dari sistim imun penderita aki!at stimulus antigendenganproduksi anti!odyyang!erle!ihanmenye!a!kanter!entuknyakompleksantigen-anti!ody$ Kompleks imunini kemudianakan!eredar dalamdarahdanmengendappadamem!rane!asal glomerulus$ ;anyakemudianakanmengaktivasi sistimkomplemenyangmelepaskan sus!tansi yang akanmenarikneutrophil yang kemudianmelepaskanen"imlisosom se!agai a#tor responsive yang dapat merusakkan glomerulus$>-10Streptokinaseyang merupakan sekret protein& diduga juga !erperan pada terjadinyaG*+P%$ %reptokinase mempunyai kemampuan meru!ah plaminogen menjadi plasmin$Plasminini didugadapat mengaktikansistemkomplemensehinggaterjadi #as#adedariadanyakompleksantigenanti!odydidalamdarahsirkulasi keglomeruluskompleksmendapdalammem!ran!asaliskomplementeriksasiterjadiinlamasidanlesiaktivasiP)*dantrom!ositmenujutempatlesiprolierasisel-selendotel&mesengiumdanepitelpeningkatanke!o#orankapilerglomerulusproteinuriadanhematuria1sistemkomplemen$ Padapemeriksaanimunoluoresendapat ditemukanendapandari ?=pada glomerulus& sedang protein ) yang terdapat pada permukaan molekul& dapat menahanterjadinyaprosesagosistosisdanmeningkatkanvirulensi kuman$Protein)terikat padaantigen yang terdapat pada !asal mem!ran dan ;gG anti!odi yang terdapat dalam sirkulasi$106ig 21 clinical path#ay hematuria dan proteinuriaPadaG*+P%& sistimimunitashumoral diduga!erperandenganditemukannyaendapan?=dan;gGpadasu!epitelial !asal mem!ran$8endahnyakomplemen?=dan?5& sertanormalnyakomplemenpadajalurklasikmerupakanindikator !ah9aaktiasi komplemenmelalui jalur alternati$ Komplemen ?= yang akti akan menarikdan mengaktikan monositdanneutroil& danmenghasilkaniniltrat aki!at adanyaproses inlamasi danselanjutnyater!entuk eksudat$ Padaproses inlamasi ini juga dihasilkan sitokin oleh sel glomerulus yangmengalami injuri dan prolierasi dari sel mesangial$>-10)ekanismepatoisiologi G*+P%ini masih!elumdiketahui denganpasti tapi dapatdisimpulkan G*+P% terjadi aki!at 121$ 5er!entuknya kompleks antigen-anti!ody yang melekat pada mem!rane !asalisglomerulus dan kemudian merusaknya$12$ Prosesauto-imunkumanstrepto#o##usyangneritogendalamtu!uhmenim!ulkan!adan autoimun yang merusak glomerulus$=$ %trepto#o##usneritogendanmem!rane!asalisglomerulusmempunyai komponenantigenyangsamasehinggadi!entuk"at anti yanglangsungmerusakmem!rane!asalis glomerulus$+ki!at daripada mendapnya komplek imun 11$ Kelainan urinalisis1 proteinuria dan hematuriaKerusakan dinding kapiler glomerulus le!ih permea!el dan porotis terhadap proteindan sel-sel eritrosit& sehingga terjadi proteinuria dan hematuria$10G!r =1 kapiler glomerulus pada G*+P%2$ &2&10Manifes*asi klinikPoststrepto#o##usglomerulonephritisseringterjadi padaanakusia5-12tahundansangat jarang pada usia di!a9ah = tahun$ Gejala klinis pada G*+P% dapat !erma#am-ma#am1dan sering asimptomatik$ %e#ara tipikalnya ia dia9ali dengan gejala ineksi saluranpernaasan dengan nyeri tenggorokan se!elum tim!ulnya sem!a! atau udem$ %indromneritisakut 1 gejalayangseringditemukanyaituhematuriadimanaurin!er9arna gelap kerana mengandung darah$ Kelainan pada urin dapat menetap selama1 tahun 9alupun anak sudah dari ineksi$ 5erjadi edema ringan yang ter!atas disekitar mata& 9ajah sem!a! atau dapat terjadipada seluruh tu!uh merupakan salah satu sindrom nerotik$ @ipertensi terdapat pada 00->0Ganakdenganglomeruloneritis akut pada haripertama& kemudian pada akhir minggu pertama menjadi normal kem!ali$ @ipertensitim!ul karena vasospasme atau iskemia ginjal$ @ipertensi sistolik dan atau diastoliksering ditemukan hampir pada semua pasien$ @ipertensi !iasanya ringan atau sedang&dan kem!ali normotensi setelah terdapat diuresis tanpa pem!erian o!at-o!atanantihipertensi$ @ipertensi !erat denganatautanpaesealopati hanyadijumpai padakira-kira 5-10G dari semua pasien$ 5erjadi insuisiensi ginjal akut dengan uremia& hiperosatemia dan a#idosismeta!oli# 1 pada masa akut arteriola glomerulus yang mengaki!atkan tekanan iltrasimenjadi kurang aki!at !erkurangnya glomerulus iltration rate'G,8($ ;ni akan iltrasigaram& ureum dan "at lain !erkurang dan se!agai aki!at kadar ureum& kreatenin darahmeningkat$ th edition$ ?anada1 Bolanda ?ossio72010$p$050$2$ %#h9art" ).$ Pedoman klinis pediatri7 alih !ahasa& Pendit B-7 editor edisi !ahasa;ndonesia& )ahanani 6+& %usi *$ /akarta1 CG?1 2004$h$=0A-2$=$ Gleadle /$ +t a glan#e 1 anamnesis dan pemeriksaan isik$ Crlangga pu!7 200> 1 224$ .orld @ealth