GANGGUAN TIDUR

PENDAHULUAN

Banyak gangguan tidur yang merugikan aspek kesehatan pasien. Insomnia

merupakan gangguan tidur yang paling sering terjadi dan paling sering ditemukan

pada pelayanan kesehatan primer. Walaupun fokus pada bab ini adalah mengenai

insomnia, gangguan tidur lainnya seperti obstructive sleep apnea- hypoapnea dan

restless leg juga akan didiskusikan sebagai diagnosa banding dari insomnia.

Insomnia didapatkan pada lebih dari 30% orang dewasa di Amerika Serikat.

Sebuah survey di pelayanan kesehatan primer menunjukkan bahwa pasien dengan

insomnia mengeluarkan biaya untuk masalah kesehatan 60% lebih tinggi

dibandingakn dengan pasien yang tidak mengalami insomnia.

Pemanjangan waktu gangguan tidur dapat menyebabkan kesulitan tidur,

kekurangan waktu tidur yang bersifat kronis, yang dapat menyebabkan berbagai

masalah baik secara fisik mau psikologis. Gangguan tidur yang bersifat kronis sering

dikaitkan dengan hipertensi, peningkatan aktivitas simpatis terhadap kardiovaskuler,

penurunan fungsi hipothalamus-kelenjar pituitary-kelenjar adrenal, mempengaruhi

daya tahan tubuh, dan perubahan pada fungsi kognitif. Tidur yang tidak adekuat juga

meningkatkan risiko gangguan cemas dan gangguan mood. Pasien dengan

ketergantungan alkohol dengan komorbid insomnia kronis memiliki risiko relaps yang

lebih tinggi. Sehingga dapat disimpulkan, insomnia dapat dikaitkan dengan kulaitas

hidup yang lebih buruk.

DIAGNOSIS

Insomnia dapat mengakibatkan disfungsi baik pada kognitif, emosional,

maupun motorik. Derajat keparahan insomnia ditentukan berdasarkan seberapa jauh

gangguan tidur menyebabkan gangguan pada kehidupan sehari-hari, dibagi menjadi

ringan, sedang, dan berat. Insomnia ringan tidak mengakibatkan gangguan pada

kehidupan sehari-hari, sedangkan insomnia sedang biasanya mengakibatkan beberapa

1

gangguan dalam kehidupan harian seseorang. Sedangkan insomnia berat

mengakibatkan masalah yang jelas dalam kehidupan harian seseorang. Insomnia juga

diklasifikasikan berdasarkan durasinya (insomnia akut berlangsung <3 bulan, subakut

3-6 bulan, sedangkan kronis berlangsung >6 bulan).

Akibat kognitif yang dapat ditimbulkan oleh insomnia antara lain berupa

gangguan konstentrasi, dan ketidakpedulian. Individu yang sehat dapat cenderung

mengalami ketidakstabilan mood, irritability, penurunan toleransi frustasi, mood

terdepresi, dan gangguan cemas.

Meskipun insomnia mempengaruhi kesehatan, kualitas tidur sering tidak

ditanyakan pada kunjungan rutin pada pelayanan primer. Dokter sering tidak

emnanyakan mengenai masalah yang berkaitan dengan tidur, dan pasien biasanya

juga tidak secara langsung mengemukakakn masalah tidur kecuali sudah dianggap

berat. Masalah tidur sebaiknya ditanyakan saat pasien datang dengan keluhan-keluhan

non spesifik seperti lemah, lethargy, perburukan status kognitif, cemas, maupun

perubahan mood.

Gangguan tidur dapat didiagnosa menggunakan 1 dari 4 sistem klasifikasi,

yang masing-masing memiliki variasi sehingga membutuhkan ketelitian dalam

membuat diagnosis. Klasifikasi yang lebih detail adalah dari The International

Classification of Sleep Disorders (ICSD-2) dan The Diagnostic Classification of Sleep

and Arousal Disorders (DCSAD), keduanya merupakan yang paling sering

digunakan. The World Health Organization’s International Classification Disease

(ICD-10) juga memiliki beberapa daftar gangguan tidur secara spesifik, walalupun

lebih sering digunakan untuk masalah billing dibandingkan untuk kepentingan medis.

Walaupun lebih sering digunakan oleh psikiater kriteria dari The Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition text revision (DSM IV-TR) masih

jarang digunakan.

DIAGNOSIS BANDING

ICSD-2 membagi menjadi 10 tipe insomnia. Klasifikasinya berdasarkan

etiologi dan berdasarkan kesulitan untuk memulai dan mempertahankan tidur dan

setidaknya 1 dari 9 gejala gangguan kehidupan sehari-hari.

2

Kriteria Umum Diagnosis Insomnia

1. Kesulitan untuk memulai dan mempertahankan tidur, bangun yang terlalu

awal, ataupun kulaitas tidur yang buruk.

2. Kesulitan tidur yang terjadi walaupun adanya kesempatan dan keadaan yang

adekuat untuk tidur

3. Adanya setidaknya 1 gangguan kehidupan sehari-hari yang berkaitan dengan

kesulitan tidur di malam hari berupa:

Fatigue atau malaise

Masalah atensi, konsentrasi, dan memori

Gangguan kehidupan sosial, atau kemampuan di sekolah yang

menurun

Gangguan mood atau irritability

Mengantuk

Penurunan motivasi, energi, dan inisiatif

Adanya kesalahan saat bekerja, seperti saat mengenadaraio mobil

ataupun mengoperasikan mesin

Ketegangan otot, nyeri kepala, maupun gangguan sistem pencernaan

Kenyamanan baik saat bisa tidur maupun tidak bisa tidur

Insomnia dibedakan menjadi insomnia intrinsik dan ekstrinsik.

Insomnia ekstrinsik Insomnia intrinsik

Penyesuaian sleep disorders

Inadequate sleep hygiene

Insomnia akibat kondisi medis

Gangguan irama sirkardian (jet

lag)

Insomnia karena penggunaan

obat-obatan dan bahan lainnya

Insomnia yang dikaitkan dengan

kelainan mental

Psychophysiologic insomnia

Insomnia akibat obstructive sleep

apnea

Insomnia akibat restless jetlag

syndrome

Insomnia akibat periodic limb

movement

3

INSOMNIA EKSTRINSIK

1. Insomnia Penyesuaian

Dalam periode 1 tahun, setidaknya 15-20% dari populasi dewasa mengalami

penyesuaian insomnia, yang terjadi setidaknya selama 3 bulan. Diagnosis dari

insomnia penyesuaian membutuhkan adanya stressor yang dapat diidentifikasi

seperti adanya masalah psikologis ( contoh: kematian orang yang dicintai),

ataupun lingkungan (contoh: pindah ke rumah baru). Insomnia Penyesuaian

akan teratasi setelah adanya resolusi dari stressor tersebut. Pemberian obat-

obatan hipnotik-sedatif dengan psikoterapi suportif merupakan terapi yang

efektif.

2. Inadequate Sleep Hygiene

Sleep hygiene dikatikan dengan kebiasaan dan aktivitas yang membantu tidur

dan mengurangi kemungkinan untuk terbangun. Kriteria diagnosis dari

Inadequate Sleep hygiene diperoleh sesuai dengan kriteria diagnosis insomnia

yang telah disebutkan sebelumnya yang terjadi setidaknya selama 1 bulan dan

adanya 1 kriteria dari:

Jadwal tidur yang terlalu sering pada waktu siang hari, jadwal tidur yang

sering berubah-ubah, ataupun terlalu banyak menghabiskan waktu di

tempat tidur.

Rutin mengkonsumsi alkohol, nikotin, kafein terutama saat menjelang

tidur

Adanay keterlibatan stimulasi mental, aktivitas fisik ataupun kegiatan-

kegiatan yang menggembirakan sesaat sebelum tidur

Sering melakukan ativitas lain selain tidur di ranjang (contoh: menonton

TV)

Adanya lingkungan yang tidak nyaman untuk tidur (contoh: bising)

3. Insomnia Akibat Kondisi Medis

Banyak penyakit yang dikaitkan dengan insomnia dan biasanya berupa

penyakit yang kronis (contoh: Diabetes Mellitus atau gagal jantung), kondisi

sistemik yang reversibel (contoh: anemia dan kelainan pada kelenjar Thyroid).

4

Kondisi neurologis seperti dementia, kejang, stroke juga dapat menjadi

penyebab. Pasien post stroke memiliki risiko yang lebih tinggi untuk

terjadinya OSAH. Walaupun pasien post stroke juag memiliki risiko yang

lebih tinggi untuk terjadinya hipersomnia, yang ditandai dengan pemanjangan

episode tidur ataupun rasa ngantuk yang dialami sepanjang hari. Parkison dan

Alzheimer dikaitkan dengan gangguan tidur seperti Rapid Eye Movement

(REM), yang merupakan episode intermittent yang menunjukkan peningkatan

aktivitas motorik dimana mimpi terjadi selama periode tersebut.

4. Insomnia Akibat Obat-obatan dan Bahan Lainnya

Pemberian beberapa obat dapat menyebabkan gangguan baik kulaitas maupun

kuantitas tidur. Pemberian sedatif dan opioid dapat membantu pasien untuk

tertisur, namun mengganggu siklus tidur yang pada akhirnya dapat

menyebabkan insomnia. Obat-obatan sedatif-hipnotik sendiri dapat

menyebabkan gejala sisa berupa insomnia. Gejala sisa ataupun intoksikasi dari

alkohol, marijuana, ataupun obat-obatan lainnya dapat menyebabkan

gangguan pola tidur. Gangguan tidur masih dapat bertahan selama 1-2 tahun

setelah penggunaan bahan-bahan tersebut.

Anti epilepsi Lamotrigine

Anti depresan Bupropion

Fluoxetine

Venlafaxine

Phenelzine

Protriptyline

Beta bloker Propanolol

Pindolol

Metoprolol

Bronkodilator Teofillin

Dekongestan Pseudoefedrin

Fenilpropanolamin

Steroid Prednison

5

Stimulant Dextroamfetamin

Methamefetamin

Metilfenidat

Pemoline

INSOMNIA INTRINSIK

1. Insomnia Akibat Gangguan Mental

Insomnia jenis ini merupakan insomnia tersering yang ditemukan di pelayanan

kesehatan. Beberapa gangguan mood, gangguan cemas, psikotik, maupun

neurodevelopmental sering merupakan penyebab dari gangguan tidur,

termasuk insomnia. Walaupun gejala yang timbul akibat masalah psikiatrik

namun gangguan tidur merupakan keluhan yang paling sering dikemukakan.

Major Depressive Disorders Kesulitan untuk memulai tidur (early

insomnia)

Sering terbangun (middle insomnia)

Terbangun lebih awal di pagi hari

(terminal insomnia)

Hypersomnia

Manic Episodes Penurunan kebutuhan untuk tidur selamam

beberapa hari ataupun minggu

Tidak merasa lelah walaupun tidak tidur

Bekerja pada waktu dimana seharusnya

digunakan untuk tidur

Post Traumatic Stress Disorders Kesulitan untuk mulai tertisur yang

dialkibatkan oleh kecemasan terhadap

trauma yang dialami

Physiologic Hyperarousal

Tidur di tempat yang terlalu terang,

dengan hipersensitifitas terhadap suara

ataupun stimulus lainnya

Respon yang berlebihan jika terbangun

6

akibat stimulus eksternal

Sering terbangun

Mimpi buruk

Generalized Anxiety Disorders Psychophysiologic insomnia

Kesulitan untuk memulai tidur

Psychotic Disorders Halusinasi (contoh: suara tertawa ataupun

teriakan yang mengganggu saat tidur)

Pemikiran paranoid

Attention Deficit Hiperactivity

Disorders

Kesulitan untuk memilai tidur akibat

hiperaktivitas fisik

Efek stimulants

2. Insomnia Psikofisiologis

Insomnia Psikofisiologis ditandai dengan gairah yang berlebihan saat waktu

tidur, dan terjadi sekitar 1-2% populasi. Pasien dengan Insomnia

Psikofisiologis, yang disebut juga dengan learned atau conditioned insomnia

sering membutuhkan kombinasi terapi antara terapi farmakologis dan terapi

perilaku. Kriteria diagnosis dari Insomnia Psikofisiologis diperoleh sesuai

dengan kriteria insomnia yang disebutkan di awal yang terjadi minimal selama

1 bulan. Disertai dengan adanya bukti kesulitan tidur atau gairah yang lebih

seperti:

Kecemasan untuk tidur

Kesulitan untuk tidur saat sedang bergairah, namun tidak mengalami

kesulitan untuk tidur pada aktivitas sehari-hari.

Tisur akan lebih baik jika berada jauh dari rumah.

Mental yang bergairah yang ditandai dengan pikiran yang membosankan

Tekanan somatik yang meningkat di ranjang yang ditandai dengan

kesulitan untuk membuat tubuh menjadi relax pada waktu tidur

Insomnia psikofisiologis dibedakan dengan insomnia penyesuaian dari

durasinya yang lebih panjang dan tidak ditemukannya stressor yang dapat

diidentifikasi. Pasien dengan insomnia psikofisiologis mengatakan ada

perubahan tidur saat berada di tempat yang tidak familiar ataupun hal-hal lain

7

di luar kebiasaan tidurnya. Mereka juga mengeluhkan seperti adanya kesulitan

untuk berhenti berpikir ataupun adanya pemikiran yang terus-menerus. Ini

berbeda dengan yang terjadi pada episode manik dimana ditemukan adanya

flight of ideas dan mungkin ditemukan adanya grandiosa. Pasien dengan

episode manik juga tidak akan mengeluhkan adanya kelelahan yang terjadi

akibat kurangnya tidur.

3. Insomnia Akibat Gangguan Tidur Primer Lainnya

OSAH, RLS, dan PLMD sering menyebabkan timbulnya unsomnia paad

pelayanan kesehatan primer.

4. Insomnia Subakut dan Kronis

Sekitar 10% populasi di Maerika Serikat mengalami Insomnia Kronis.

Faktor risiko untuk terjadinya insomnia kronis antara lain adalah pengobatan

yang tidak adekuat, perempuan, usia yang le bih tua (>60- tahun), dan

predisposisi keluarga yang mengalami gangguan tidur.

PENANGANAN PASIEN

Evaluasi dari keluhan tidur termasuk riwayat tidur, pemeriksaan fisik umum,

dan juga pemeriksaan laboratorium yang sesuai. Untuk memperjelas tentang keluhan

tidur perlu ditanyakan beberapa hal seperti lamanya tidur, frekuensi tisur dan seberapa

berat masalah yang timbul.

Beberapa pertanyaan yang mungkin membantu dalam mengidentifikasi gangguan

tidur, antara lain:

Sejak kapan keluhan ini terjadi?

Berapa hari dalam 1 minggu masalah ini timbul?

8

Tabel 13.5 Faktor Predisposisi, Gambaran Klinis dan Penatalaksanaan

Gangguan Tidur Primer

GANGGUAN

TIDUR

FAKTOR

PREDISPOSISI

GAMBARAN

KLINIS

PENATALAKSANAAN

Obstructive

sleep apnea-

hypoapnea

(OSAH)

Abnormalitas

nasofaring,

abnormalitas

kraniofasial,

obesitas, usia > 40

tahun, pria >

wanita (2 :1),

gangguan

neurologis

(contoh: stroke)

Episode berulang

obstruksi saluran

nafas atas yang

terjadi selama

tidur, biasanya

berhubungan

dengan

desaturasi

oksigen. Episode

meliputi

dengkuran yang

keras selama 20-

30 detik.

Berhubungan

dengan sakit

kepala saat pagi

hari dan rasa

kantuk siang hari

yang meningkat.

- Continuous positive

airway pressure

(CPAP) nasal

- Terapi perilaku: hindari

alkohol, rokok, dan

hipnotik-sedatif saat

malam hari; turunkan

berat badan bila berat

badan berlebih; tidur

miring, tidak terlentang

- Aplikasi dental: reposisi

rahang bawah dan lidah

- Intervensi bedah:

reseksi tonsil, uvula dan

sebagian palatum mole

Periodic limb

movement

disorder

(PLMD)

OSAH, restless

leg syndrome,

narkolepsi,

meningkatnya

usia, uremia

kronis, obat TCA

atau MAOI, putus

obat dari agen

sedatif, insidens

sama pada pria

Episode periodik

dari gerakan

ekstremitas yang

terpaku dan

berulang selama

tidur non-REM:

ekstensi ibu jari

dengan fleksi

parsial

pergelangan

- Atasi masalah yang

mendasari

- Perbaiki sleep hygiene

- Terapi relaksasi

- Pertimbangkan

carbidopa, levodopa,

pramipexole, obat tidur

yang disetujui oleh

FDA

9

maupun wanita kaki, lutut dan

panggul.

Kontraksi otot

selama 0,5-5

detik, dengan

interval inter-

episode 20-40

detik.

Restless leg

syndrome (RLS)

Kehamilan (lebiha

dari 20 minggu),

uremia, anemia

defisiensi besi,

rheumatoid

arthritis, penyakit

ginjal,

alkoholisme,.

Onset puncak

adalah usia

pertengahan.

Sensasi tidak

nyaman pada

tungkai atau

lengan sesaat

sebelum onset

tidur.

Digambarkan

sebagai “nyeri”,

“merangkak”,

“tertarik”,

“bergetar”.

Mereka yang

menderita RLS

dapat memiliki

insomnia yang

berat

- Atasi penyebab yang

mendasari

- Perbaiki defisiensi

nutrisi (vitamin B12,

asam folat atau besi)

- Hentikan atau turunkan

dosis medikasi yang

memperburuk

- Pertimbangkan:

carbidopa atau

levodopa, pergolide,

pramipexole,

bromokriptin mesilat,

ropinirole

FDA, Food and Drug Administrations; MAOIs, monoamine oxidase inhibitors; REM, rapid eye

movement; TCAs, Tricyclic antidepressants. Diambil dari American Sleep Disorder Association,

Diagnostic Classification Steering Committee. International Classification of Sleep Disorders:

Diagnostic and Coding Manual. Wetchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2005.

Jam berapa Anda tidur, dan berapa lama waktu yang diperlukan untuk tertidur

lelap?

Apakah Anda terbangun saat malam hari?

Apa yang membangunkan Anda?

Berapa lama waktu yang diperlukan untuk tertidur kembali?

10

Stressor psikososial (seperti kematian,

pernikahan, kelahiran atau anak)

Hentikan penggunaan obatYa

Tidak

Ya

Insomnia Penyesuaian

YaTerapi dengan obat tidur (Tabel 13.7)

seperlunya selama 3 bulan

Insomnia berlanjut

Tidak

Sleep hygiene tidak adekuat atau insomnia

psikofisiologisYa

Terapi perilaku, perbaiki sleep

hygiene (Tabel 13.6)

Insomnia berlanjut

Tidak

Gangguan psikotik Ya Atasi gangguan

Insomnia berlanjut

CHF, GERD nokturnal, asma, DM, PPOK, nyeri atau kondisi medis lain

Maksimalkan penalaksanaan untuk masalah medis yang

mendasari

Insomnia berlanjutTidak

Ya

Ya

Apakah Anda merasa segar dan bugar saat terbangun?

Apakah Anda meminum sesuatu untuk membantu Anda tidur?

Setelah mendapatkan gambaran mengenai keluhan tidur pasien, Gambar 13.1 dapat

membantu menyingkirkan diagnosis banding secara sistematis dan menangani

penyebab umum dari insomnia.

Insomnia

Penggunaan obat-obatan

11

Obstructive sleep apneaTurunkan berat badan,

dilarang konsumsi alkohol, tidur miring, badan elevasi

>30o, operatif

Insomnia berlanjut

Ya

Tidak

Tidak

Gangguan tidur primer lainnya

Tatalaksana gangguan tidur primer lainnya

Insomnia berlanjut

Ya

Tidak

Rujuk ke spesialis ahli tidur Insomnia berlanjut

Gambae 13.1 Algoritma Diagnosis dan Penalaksanaan Insomnia

Penatalaksanaan Biopsikososial

Penatalaksanaan insomnia mencakup intervensi farmakologis dan psikologis

atau perilaku. Karena penyebab keluhan tidur bermacam-macam, penatalaksanaan

dimulai dengan diagnosis yang akurat dan menentukan etiologi yang mendasari.

Pertama, adalah hal yang penting untuk mengidentifikasi dan menentukan faktor yang

dapat dimodifikasi seperti sleep hygiene, stressor psikososial, penyakit medis umum

dan gangguan psikiatrik sebelum mememulai terapi dengan agen hipnotik-sedatif.

Tabel 13.6 memberikan penjelasan mendetail mengenai beberapa intervensi

biopsikososial. Bila pasien memiliki insomnia penyesuaian atau gejala yang menetap

meskipun telah ditentukan adanya stressor akut, penggunaan obat tidur (atau

penggunaan medikasi sedatif di luar label) yang telah disetujui oleh FDA dapat

dipertimbangkan.

Tabel 13.6 Prinsip dan Tips untuk Sleep Hygiene yang Baik

Catatan harian tidur - Monitor jumlah tidur selama siang dan malam

12

hari

Jadwal tidur-bangun reguler - Tidur pada waktu yang sama tiap malam

- Bangun tidur pada waktu yang sama tiap pagi

- Hindari tidur siang

Ritual meningkatkan tidur tiap

malam

- Rencanakan rutinitas yang merilekskan untuk

jam terakhir dari kesadaran (sebagai contoh,

bila waktu tidur adalah pukul 21.45, mulai

istirahat pukul 20.45)

- Jam terakhir Anda dapat meliputi sebagai

berikut: matikan lampu; lihat apakah ada

panggilan telepon darurat; mandi dan ritual

higienis lainnya; membaca material yang tidak

menstimulasi; batasi diri Anda untuk

membaca hingga waktu “lampu dimatikan”,

mendengarkan musik yang menenangkan atau

suara lembut lainnya

Hindari aktivitas yang dapat

membangkitkan stress atau

menstimulasi secara mental lainnya

sebelum waktu tidur

- Tentukan aktivitas hari esok, hal-hal yang

perlu diperhatikan atau distraksi di waktu

sebelumnya

- Kecuali benar-benar diperlukan, tunda

percakapan yang dapat memicu anxietas yang

membutuhkan Anda untuk membuat

keputusan yang penting ke waktu dimana

Anda lebih perhatian, bugar, dan lebih

memungkinkan untuk membuat keputusan

yang tepat

Jangan berbaring di tempat tidur

dalam keadaan “sadar penuh”

- Mencoba untuk membuat diri Anda tertidur

ketika tidak mengantuk akan lebih membuat

Anda frustasi, bukan lebih mengantuk

- Dibandingkan itu, bangkitlah dari tempat

tidur, lakukan aktivitas yang tidak

menstimulasi fisik dan mental yang dapat

membuat rileks, tenang, atau bahkan membuat

13

Anda bosan

- Jangan melihat jam terlalu sering

Hindari obat stimulan, alkohol dan

makanan berat saat waktu tidur

- Minum kafein terakhir anda dan minuman

alkohol setidaknya 4 jam sebelum tidur

- Jangan merokok saat 1 jam sebelum tidur, dan

hindari merokok bila terbangun di malam hari

- Jangan memakan makanan berat saat 2 jam

sebelum tidur

Latihan fisik - Latihan aerobik ringan selama 20-30 menit

sebelumnya dapat membantu meningkatkan

tidur yang nyenyak

- Hindari latihan saat 2 jam sebelum tidur,

karena hal ini dapat mengaktivasi dan

mengintervensi tidur

Lingkungan yang nyaman - Tidur dapat ditingkatkan dengan suasana yang

gelap, suara yang halus atau menenangkan,

dan suhu kamar yang relatif sejuk (<68oF)

FARMAKOTERAPI

Alat bantu tidur yang ideal seharusnya dapat meningkatkan onset dan

bertahannya tidur tanpa efek samping di hari selanjutnya seperti ketidakseimbangan,

sakit kepala maupun kelelahan. FDA telah menyetujui 3 kelas medikasi untuk

penatalaksanaa insomnia (Tabel 13.7): reseptor agonis benzodiazepin (BZP) gamma-

aminobutytic acid A (GABAA), reseptor agonis non-benzodiazepin (non-BZP)

GABAA, dan agonis reseptor melatonin. Efek samping BZP antara lain sedasi saat

siang hari, amnesia transien, gangguan kognitif, inkoordinasi motorik,

ketergantungan, toleransi, dan rebound insomnia. Secara umum, BZP seharusnya

dibatasi untuk pasien sehat dan digunakan berhati-hati pada pasien usia lanjut dan

mereka dengan banyak masalah medis. Meskipun tidak FDA setujui secara spesifik

untuk insomnia, medikasi lainnya dengan zat sedatif telah digunakan dan bermanfaat

untuk menangani beberapa pasien dengan insomnia.

14