gangguan somatoform---puri---fk unsri

GANGGUAN SOMATOFORM (F 45)BY TRY MERDEKA “PURI”

04061001047

Fakultas kedokteran Universitas sriwijaya

Definisi - Kelompok gangguan yang memiliki keluhan berupa gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri,

mual, dan pusing) yang menonjol, tidak dapat ditemukan penjelasan medis- Gejala dan keluhan somatik menyebabkan penderitaan emosional/gangguan pada kemampuan

pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. - Gangguan somatoform tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan.

Somatoform berdasarkan PPDGJ III dibagi menjadi , F.45.0 gangguan somatisasiF.45.1 gangguan somatoform tak terperinciF.45.2 gangguan hipokondriasisF.45.3 disfungsi otonomik somatoformF.45.4 gangguan nyeri somatoform menetapF.45.5 gangguan somatoform lainnyaF.45.6 gangguan somayoform YTT

DSM-IV, ada tujuh kelompok, lima sama dengan klasifikasi awal dari PPDGJ ditambah dengan gangguan konversi, gangguan dismorfik tubuh.

Pada bagian psikiatri, gangguan yang sering ditemukan di klinik adalah gangguian somatisasi dan hipokondriasis.

Gambaran keluhan gejala somatoform :

Neuropsikiatri: “kedua bagian dari otak saya tidak dapat berfungsi dengan baik” ; “ saya tidak dapat menyebutkan benda di sekitar rumah ketika ditanya”

Kardiopulmonal: “ jantung saya terasa berdebar debar…. Saya kira saya akan mati”

Gastrointestinal: “ saya pernah dirawat karena sakit maagdan kandung empedu dan belum ada dokter yang dapat menyembuhkannya”

Genitourinaria: “ saya mengalami kesulitan dalam mengontrol BAK, sudah dilakukan pemeriksaan namun tidak di temukan apa-apa”

Musculoskeletal “saya telah belajar untuk hidupdalam kelemahan dan kelelahan sepanjang waktu”

Sensoris: “ pandangan saya kabur seperti berkabut, tetapi dokter mengatakan kacamata tidak akan membantu”

Phoree_047 PDU 06 Somatoform Disorders

1

F. 45.0 GANGGUAN SOMATISASI

Etiologi : belum diketahui.- Teori yang ada, teori belajar, terjadi karena individu belajar untuk mensomatisasikan dirinya

untuk mengekspresikan keinginan dan kebutuhan akan perhatian dari keluarga dan orang lain

Epidemiologi a. wanita : pria = 10 :1b. rasio tertinggi usia 20- 30 tahunc. pasien dengan riwayat keluarga pernah menderita gangguan somatoform (beresiko 10-20x >

besar dibanding yang tidak ada riwayat).

Kriteria diagnostik untuk Gangguan SomatisasiA. Keluhan fisik dimulai sebelum usia 30 tahun, terjadi selama periode beberapa tahun B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan,

4 gejala (G) nyeri: sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi)

2 G gastrointestinal: sekurangnya dua gejala selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)

1 G seksual: sekurangnya satu gejala selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan).

1 G pseudoneurologis: sekurangnya satu gejala atau deficit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis, sulit menelan, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan).

C. Salah satu (1)atau (2): Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan

sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol)

Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium.

D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura).

Dignosis multiaksial (PERKIRAAN) :Axis I : Gangguan somatoform, somatisasiAxis II : tidak ada diagnosisi aksis IIAxis III : tidak ada diagnosis aksis III (????)Axis IV : masalah dengan keluarga (biasanya)Axis V : 51-60 gejala sedang, disabilitas sedang

Tata laksana dan diagnosis banding (TERLAMPIR)Prognosis : dubia et malam. Pasien susah sembuh walo sudah ngikutin pedoman pengobatan. Sering kali pada psien wanita berakhir pada percobaan bunuh diri.

F.45.1 GANGGUAN SOMATOFORM TAK TERPERINCI

ETIOLOGI, unknown

EPIDEMIOLOGI, bervariasi, di USA 10%-12% terjadi pada usia dewasa, dan 20 % menyerang wanita.


2

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak Digolongkan Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhan

gastrointestinal atau saluran kemih) Salah satu (1)atau (2)

A. Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum yang diketahui atau oleh efek langsung dari suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol)

B. Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan menurut riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratonium.

Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya. Durasi gangguan sekurangnya enam bulan.

Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan tidur, atau gangguan psikotik).

Gejala tidak ditimbulkan dengan sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura)

Diagnosis multiaksialAxis I : Gangguan somatoform, somatisasiAxis II : tidak ada diagnosisi aksis IIAxis III : tidak ada diagnosis aksis III (????)Axis IV : ???Axis V : 61-70

Tata laksana dan diagnosis banding (TERLAMPIR)Prognosis : bervariasi, sulit diprediksi karena prognosisnya bergantung pada gejala yang lebih dominan.

F.45.2 GANGGUAN HIPOKONDRIASIS

Hipokondriasis adalah keterpakuan (PREOKUPASI) pada ketakutan menderita, atau keyakinan bahwa seseorang memiliki penyakit medis yang serius, meski tidak ada dasar medis untuk keluhan yang dapat ditemukan. Berbeda dengan gangguan somatisasi dimana pasien biasanya meminta pengobatan terhadap penyakitnya yang seringkali menyebabkan terjadinya penyalahgunaan obat, maka pada gangguan hipokondrik pasien malah takut untuk makan obat karena dikira dapat menambah keparahan dari sakitnya.

ETIOLOGI, masih belum jelas

EPIDEMIOLOGIBiasanya terjadi pada usia dewasa, rasio antara wanita dan pria sama

Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis Perokupasi (keterpakuan) dengan ketakutan menderita, ide bahwa ia menderita suatu penyakit

serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala-gejala tubuh. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat Tidak disertai dengan waham dan tidak terbatas pada kekhawatiran tentang penampilan

(seperti pada gangguan dismorfik tubuh). Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam

fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum, gangguan

obsesif-kompulsif, gangguan panik, gangguan depresif berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain.

Diagnosis multiaksial


3

Axis I : Gangguan somatoform, somatisasiAxis II : tidak ada diagnosisi aksis IIAxis III : tidak ada diagnosis aksis III (????)Axis IV : ???Axis V : 51-60 gejala sedang, disabilitas sedang

Tata Laksana dan diagnosis banding (TERLAMPIR)Prognosis : 10 % pasien bisa sembuh, 65 % berlanjut manjadi kronik dengan onset yang berfluktuasi, 25 % prognosisinya buruk.

F.45.3 GANGGUAN DISFUNGSI OTONOMIK SOMATOFORM

Kriteria diagnostik yang diperlukan :a. ada gejala bangkitan otonomik ex, palpitasi, berkeringat, tremor, muka panas, yang sifatnya

menetap dan mengganggub. gejala subjektif tambahan mengacu pada sistem atau organ tertentu (tidak khas)c. preokupasi dengan penderitaan mengenai kemungkinan adanya gangguan yang serius yang

menimpanya, yang tidak terpengaruh oleh hasil Px maupun penjelasan dari dokterd. tidak terbukti adanya gangguan tang cukup berarti pada struktur/fungsi dari sistem/organ yang

dimaksud

kriteria ke 5, ditambahkan : F.45.30 = JANTUNG DAN SISTEM KARDIOVASKULAR F.45.31 = SALURAN PENCERNAAN BGN ATAS F.45.32 = SALURAN PENCERNAAN BGN BAWAH F.45.33 = SISTEM PERNAPASAN F.45.34 = SISTEM GENITO-URINARIA F.45.38 = SISTEM ATAU ORGAN LAINNYA

F. 45.4 . GANGGUAN NYERI YANG MENETAPIndividu yang merasakan nyeri akibat gangguan fisik, menunjukkan lokasi rasa nyeri yang dialaminya dengan lebih spesifik, lebih detail dalam memberikan gambaran sensoris dari rasa nyeri yang dialaminya, dan menjelaskan situasi dimana rasa nyeri yang dirasakan menjadi lebih sakit atau lebih berkurang (Adler et al., dalam Davidson, Neale, Kring, 2004). Sedangkan pada nyeri somatoform, pasien malah bertindak sebaliknya.

ETIOLOGI, tidak diketahui

EPIDEMIOLOGI Terjadi pada semua tingkatan usia, di USA 10-15% pasien datang dengan keluhan nyeri punggung.

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi

sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan, eksaserbasi

atau bertahannnya nyeri. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan

buatan atau berpura-pura). Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau gangguan

psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia.

Diagnosis MultiaksialAxis I : gangguan somatoform, nyeri menetapAxis II : tidak ada diagnosis aksis IIAxis III : tidak ada (???)Axis IV : ????


4

Axis V : 51-60 gejala sedang, disabilitas sedang

Tata laksana dan diagnosis banding (TERLAMPIR)Prognosis : jika gejala terjadi < 6 bulan, cenderung baik

Jika gejala terjadi > 6 bulan, cenderung buruk (cenderung menjadi kronik)

F.45.8 GANGGUAN SOMATOFORM LAINNYA

Pedoman Diagnostik :a. keluhan yanga da tidak melalui saraf otonom, terbatas secara spesifik pd bgn tubuh/sistem

tertentub. tidak ada kaitan dengan adanya kerusakan jaringanc. termasuk didalamnya, pruritus psikogenik, ”globus histericus”(perasaan ad benjolan di

kerongkongan>>>disfagia) dan dismenore psikogenik

( TAMBaHAN DSM IV)

a. Gangguan konversi

Adalah suatu tipe gangguan somatoform yang ditandai oleh kehilangan atau kendala dalam fungsi fisik, namun tidak ada penyebab organis yang jelas. Gangguan ini dinamakan konversi karena adanya keyakinan psikodinamika bahwa gangguan tersebut mencerminkan penyaluran, atau konversi, dari energi seksual atau agresif yang direpresikan ke simtom fisik.

ETIOLOGI- Teori psikoanalisis, (1895/1982), Breuer dan freud : disebabkan ketika seseorang mengalami

peristiwa yang menimbulkan peningkatan emosi yang besar, namun afeknya tidak dapat diekspresikan dan ingatan tentang peristiwa tersebut dihilangkan dari kesadaran

- Teori behavioral, Ullman&Krasner (dalam Davidson, Neale, Kring, 2004), terjadi karena individu mengadopsi simtom untuk mencapai suatu tujuan. Individu berusaha untuk berperilaku sesuai dengan pandangan mereka mengenai bagaimana seseorang dengan penyakit yang mempengaruhi kemampuan motorik atau sensorik, akan bereaksi.

EPIDEMIOLOGITerjadi pada 11-500 per 100.000 penduduk. Biasanya terjadi pada usia anak-anak (akhir) hingga dewasa (awal). Jarang terjadi sebelum usia 10 tahun dan setelah 35 tahun.

Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi Satu atau lebih gejala/defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang

mengarah pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain, disertai dengan kejang/konvulsi. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala/defisit karena awal atau

eksaserbasi dari gangguan ini biasanya didahului oleh konflik atau stresor lain. Tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat Gejala atau defisis (setelah penelitian yang diperlukan) tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh

kondisi medis umum, atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural.

Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis.

Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain.

Tata Laksana dan diagnosis banding (TERLAMPIR)Prognosis : baik jika, onset awal, ada faktor presipitasi yang jelas, intelegensia masih baik, segera dilakukan treatment. Prognosis buruk jika terjadi hal sebaliknya.


5

b. gangguan dismorfik tubuhPada gangguan dismorfik tubuh, individu diliputi dengan bayangan mengenai kekurangan dalam penampilan fisik mereka. Membuatnya bisa berlama-lama berkaca di depan cermin memandang bentuk tubuh yang dianggapnya kurang, sering pasien mendatangi spesialis bedah dan kecantikan.

Etiologi, unknown

EpidemiologiMuncul kebanyakan pada wanita, biasanya dimulai pada akhir masa remaja, dan biasanya berkaitan dengan depresi, fobia social, gangguan kepribadian (Phillips&McElroy, 2000; Veale et al.,1996 dalam Davidson, Neale, Kring, 2004).

Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh,

kekhawatiran orang tersebut menjadi berlebihan. Preokupasi menyebabkan Penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam

fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya,

ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa).

Tata Laksana dan diagnosis banding (TERLAMPIR)Prognosis : beravariasi(???)


6

BAGAN DIAGNOSIS BANDING GANGGUAN SOMATOFORM


Gejala atau defisit mempengaruhi fungsi motorik atau sensorik

FAKTOR PSIKOLOGIK

MEMPENGARUHI PENYAKIT UMUM

GANGGUAN SOMATISASI

Gejala fisik sengaja dibuat

Faktor psikologik memperburuk penyakit umum

Tidak ada insentif dari luar

PENYAKIT UMUM spesifik

GANGGUAN SOMATOFORM TAK TERPERINCI

Keluhan fisik lain sedikitnya berlangsung selama 6 bulan

GANGGUAN NYERI SOMATOFORM

GANGGUAN KONVERSI

DISFUNGSI SEKSUAL

Nyeri merupakan keluhan utama, dan faktor psikologik berperan penting

Gejala atau defisit mempengaruhi fungsi seksual

Rwyt keluhan fisik berulang dgn sdiktnya 4 gejala nyeri, 2 gejala gastrointestinal, 1 gejala seksual, 1 gejala pseudoneurologik

BERPURA-PURA

GANGGUAN BUATAN

Keluhan fisik dpt djelaskn dgn penyakit umum&keluhan

tidak lebih dari Yg diharapkan

Keluhan fisik ato cemas irasional tentang sakit ato penampilan

7

GANGGUAN DISMORFIK TUBUH

GANGGUAN SOMATOFORM YTT

Bukan gangguan somatoform (gejala somatoform yang tidak bermakna secara klinis)

Gejala somatoform yang bermakna secra klinisYg tidak memenuhi kriteria gangguan somatoform spesifik

Preokupasi dgn kelainan penampilan

LIAT SILSILAH GANGGUAN PSIKOTIK

HIPOKONDRIASIS

Kepercayaan Seperti waham

Preokupasi dengan gagasan sakit serius

(SUMBER PPDGJ III)

Bagan pengobatan keseluruhan

Gangguan somatoform

Tujuan pengobatan Strategi dan teknik

psikoterapi dan psikososial

Strategi dan teknik farmakologikal dan

fisik

1. mencegah adopsi dari rasa sakit, invalidasi (tidak membenrakan pemikiran/meyakinkan nahwa gejala hanya ada dlam pikiran tidak untuk kehidupan nyata

2. meminimalisir biaya dan komplikasi dengan menghindari tes-tes diagnosis, treatment, dan obat-obatan yang tidak perlu

3. melakukan kontrol farmakologis terhadap sindrom comorbid (memperparah kondisi)

1. pengobatan yang konsisiten, ditangani oleh dokter yang sama

2. buat jadwal regular ddengan interval waktu kedatangan yang memadai

3. memfokuskan terapi secara gradual dari gejala ke personal dan ke masalah sosial

1. diberikan hanya bila indikasinya jelas

2. hindari obat-obatan yang bersifat addiksi

Gangguan somatisasi

1,2,3 1,2,3 1,2

- anti anxietas dan antidepressan

Gangguan somatisasi tak terperinci

1,2,3 1,2,3 1 dan 2

- obat anti anxietas dan anti depresan (jika perlu)

hipokondriasi 1,2,3 1,2,3Therapi kognitiv- behaviour

2

Usahakan untuk mengurangi gejala hipokondriacal dengan SSRI (Fluoxetine 60-80 mg/ hari)dibandingkan dengan obat lain

Gangguan nyeri menetap

1,2,3Jika nyeri nya akut (< 6 bulan), tambahkan obt simptomatik untuk gejala yang timbul

Jika nyeri bersifat kronik (>6 bulan ), fokus pada pertahankan fungsi dan motilitas tubuh daripada fokus pada penyembuhan nyeri

1,2,3Nyeri kronik : pertimbangkan terapi fisik dan pekerjaan, serta terapi kognitif-behavioural

1 dan 2

Akut : acetaminophen dan NSAIDS (tidak dicampur) atau sebagai yambahan pda opioid

Kronik : Trisiklik anti depresan, acetaminophen dan NSAID


8

Pertimbangkan akupunnktur

Gangguan konversi

1,2,3 Akut : yakinkan, sugesti pasien untuk mengurangi gejalaPertimbangkan narcoanalisis (sedativ hipnotis), hipnoterapi, behavioural terapi

Kronik : 1,2, dan 3Eksplorasi lebih lanjut mengenai konflik yang bersifat unterpersonal pada pasien

1 dan 2

Pertimbangkan narcoanalisis (sedative hipnotic)

Gangguan dismorfik tubuh

1,2,3Khususnya menghindari pembedahan

1,2,3Terapi kognitif-behavioural

2Usahakan untuk mengurangi gejala hipokondriacal dengan SSRI (Fluoxetine 60-80 mg/ hari)dibandingkan dengan obat lain

(Sumber dari DSM IV)

Nb :Terapi kognitif-behavioural, untuk mengurangi pemikiran atau sifat pesimis pada pasien. Teknik behavioral, terapis bekerja secara lebih langsung dengan si penderita gangguan somatoform, membantu orang tersebut belajar dalam menangani stress atau kecemasan dengan cara yang lebih adaptif. Terapi kognitif, terapis menantang keyakinan klien yang terdistorsi mengenai penampilan fisiknya dengan cara meyemangati mereka untuk mengevaluasi keyakinan mereka dengan bukti yang jelas.

Assalammualaikum wr.wb......

Alhamdulillah slese jg,,,,,hehehehe seneng_na

Frenz,,,b4 af1 Jiddan yo, disini dak dimasuk_in patofis dsb cz dah cri dr sabang sampe merauke (bener dak ??), dari benua asia mpe afrika, dak ado yang ngebahas secara detail baex lewat tulisan n bagan ttg patofis yang Real nya cem mano,,,

kebanyakn jg etiologinya mash Unknown, n mash berupa teori hipotesis,,,(smoga kdepannya ad ank FK PDU 06 yang nemuin etio pastiny, Amin)

btw mo say thankz berat (seberat BW puri hehehe) bt Mare n Eke (Duet Maut) yg dah nguras energi, nguras pikiran, bersedia dibikin pusing, dengan seneng ati ngejawab pertanyaan n nanggapin keluhan, saran serta kritik selama ngejabat sbg Ketua Job SOCA BLOK 16 (kejiwaan),,,,,mg pahalanya diterima ALLAH SWT...AMIN...

MOKASE jg bt Team Job’s 33 (Hehe,,,bikin namo dwexxxx) bt partisipasiny,,,tetep semangat,,,”SELALU BERPIKIR UNTUK NGELAKUIN JOB INI BUKAN HANYA BUAT DIRI SENDIRI, LEBIH MULIA LAGI INI SEMUA UNTUK KEPENTINGAN DAN MANFAAT BAGI BANYAK ORANG”, dgn cak ini kedepannya semua bakal ngasih yang terbaik yang biso dilakuin walo mesti bikin capex body, pikiran, hati dan ngabisin duit bt ngenet n pinjem buku...insya allah semuany berpahala dan dak sia-sia,,,,so jgn berpikir job yg kita buat dak penting,,,smuany penting,,,!!!!!!

MERDEKA....MERDEKA....MERDEKA!!!!!

Uhmmmm,,,,,ini tulisan bersumber dri PPDGJ III (tp yang saku), Kaplan N Sadock (versi Inggris cz lbh lengkp, chapter 69 by Gregory n John), The Medical basic of Psychiatry (hussein Fatemi), The Esesntial of Psychiatri (ni yg


9

paling byk dipake, chapter 54 hal 654-677), Toronto notes 2008 (hal 25-26, yg ini bgus lho bt dijadiin catetan saku, simpel tapi dalem maknanya hehehe), The Biology Of Psychiatry (yg ni jg WAJIB baca) n yang pastinya dak lepas jg dari Bahan Kuliah dr M lawi Yusuf S.Psi......(somatoform disorders versi 05 dan 06)

smoga bermanfaat....amin SEE y in next BLOCK

wassalm...


10

gangguan somatoform---puri---fk unsri

Documents