Case Report Session

GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK

OLEH

TANIA NOVIARTHA P.1134

FEBY OKTAVIANI P.1136

PEMBIMBING

Dr. HELMI AZHAR, Sp.KJ, SE

BAGIAN PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSJ PROF.DR.H.B.SA’ANIN

PADANG

2013

1

LAPORAN KASUS

Seorang pasien perempuan, usia 14 tahun, masuk IGD RSJ HB Saanin Padang

pada tanggal 19 April 2013 pukul 14.00 WIB, diantar oleh keluarganya dan di ACC

rawat di bangsal jiwa oleh .dr.Fadhillah dengan keluhan marah-marah tanpa sebab yang

jelas, merusak alat-alat rumah tangga, merasa menjadi artis.

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. N

Jenis Kelamin : Perempuan

MR : 00.69.75

Umur : 14 tahun

Tempat Lahir : Kayu tanam

Status Perkawinan : Belum Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan / Pendidikan : tidak ada / siswa SD kelas 4

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Minangkabau

Alamat : Padang lapai, Kelurahan guguk, kecamatan 2 x 11 kayu tanam,

Kabupaten Padang Pariaman

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum : Baik

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 86 x/menit

Nafas : Torakoabdominal, teratur, frekuensi 22 x/menit

Suhu : 36,60C

Bentuk Badan : Astenikus

Sistem Respiratorik : Inspeksi : Simetris kiri = kanan dalam keadaan statis dan

dinamis

Palpasi : Fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada

Sistem Kardiovaskular : Inspeksi : Ictus tidak terlihat

Palpasi : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

2

Perkusi : Batas jantung atas : RIC II kiri, kanan : linea

sternalis dekstra, kiri : 1 jari medial LMCS RIC

V

Auskultasi : Bunyi jantung murni, irama regular, frekuensi

86x/menit, bising tidak ada

Sistem Gastrointestinal : Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Kelainan khusus : Tidak ditemukan kelainan khusus

STATUS NEUROLOGIKUS

I. Urat saraf (panca indra) : penciuman, pendengaran dan penglihatan baik

Gejala rangsangan selaput otak : kaku kuduk tidak ada

Gejala peningkatan tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala

progresif tidak ada

Mata :

Gerakan : Bebas ke segala arah Reaksi konvergensi : tidak dilakukan

Persepsi : Diplopia (-) Reaksi Kornea : tidak dilakukan

Pupil : Isokor, bulat Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan

Reaksi cahaya : +/+

II. Motorik

Tonus : Eutonus Koordinasi : baik

Turgor : Baik Refleks Fisiologis (Patella) : ++/++

Kekuatan : 555 555

555 555

III. Sensibilitas : sensasi halus dan kasar baik

IV. Susunan saraf vegetatif : Fungsi makan, tidur, dan bangun baik

V. Fungsi-fungsi Luhur :Aktivitas membaca, menulis, menggambar, berbahasa

dan berhitung tidak dapat dilakukan dengan baik

VI. Kelainan Khusus

Kaku : Tidak ada

3

Occulogirik crisis : tidak ada

Tremor : ada (++) pada jari-jari tangan

Tortikolis : tidak ada

Nasal Stiffness : Tidak ada

Lain-lain : tidak ada

ALLOANAMNESIS

Nama / umur : Madi / 27 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat/telepon : Padang lapai, Kelurahan guguk, kecamatan 2 x 11 kayu tanam,

Kabupaten Padang Pariaman

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SMA

Hubungan : Kakak kandung

I. Sebab utama dirawat

Marah-marah tanpa sebab yang jelas, merusak alat-alat rumah tangga, gelisah,

merasa menjadi artis, bicara terus - menerus dan tertawa sendiri, makan dan

tidur kurang. sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sakit yang pertama

kalinya, dirawat untuk pertama kalinya.

II. Keluhan utama pasien saat ini : tidak ada keluhan

III. Riwayat perjalanan penyakit

Maret 2013 : Pada bulan ini, sepulang mandi dari sungai di sore hari, pasien

tiba-tiba gembira, ceria, nyanyi-nyayi dan tertawa sendiri, merasa diri seperti

artis cherrybelle, dan merasa pintar mengaji, dan hafal semua ayat Al-Quran.

Ketika di ingatkan pasien tidak pernah mengindahkannya. Kemudian

keluarga pasien membawa pasien ke dukun, setelah itu pasien tampak

membaik lebih kurang 1 minggu. Kemudian keluhan pasien muncul kembali

dan semakin berat. Pasien sering marah-marah tanpa sebab yang jelas,

merusak alat-alat rumah tangga, gelisah, merasa menjadi artis, bicara terus -

menerus dan tertawa sendiri, makan dan tidur kurang. Kadang pasien merasa

dirinya akan di sakiti dan dibunuh oleh orang lain yang dikenalnya.

4

Akhirnya keluarga pasien membawa pasien ke RSJ H.B Sa’anin Padang dan

pasien di rawat.

IV. Riwayat premorbid

- Bayi : Lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh bidan, langsung

menangis, kejang tidak ada, biru tidak ada, kuning tidak ada.

- Anak : Pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai dengan anak

seusianya

- Remaja : Pertumbuhan dan pekembangan tidak sesuai dengan remaja

seusianya

V. Riwayat pendidikan

- SDN 03 Guguk, sering tinggal kelas (3 kali)

VI. Riwayat perkawinan

Pasien belum menikah.

VII. Riwayat pekerjaan

Tidak ada

VIII. Riwayat sosial ekonomi

Tinggal bersama orangtua, 4 kakak kandung, rumah permanen, TV ada, listrik

ada, air sumur, kendaraan bermotor ada 1 buah.

IX. Riwayat penyakit keluarga

♂ ♀

♂ ♂ ♂

♀ ♂

♀ ♂ ♂ ♀ ♀ ♀ ♀

Paman pasien juga menderita keluhan yang sama.

5

X. Grafik perjalanan penyakit

2013 3 4

Autoanamnesa

Pertanyaan Jawaban Interprestasi

Sore dek, kenalkan kami dokter

muda di siko, iko kak nia sm kak

feby. Bulaih kami tanyo-tanyo

saketek dek?

Buliah kak, akak kak indah

lestari kan?? hahahah

Kesadaran baik

Kooperatif

Bicara ngawur

Afek hipertim

Namo adek sia? Nora kak.. hehe..

Lah bara lamo nora di siko? Alah 10 tahun kak…hehe…

(tertawa sendiri)

Orientasi waktu

terganggu,

Samo sia nora pai ka mari waktu

tu?

Surang se nyo kak Orientasi

personal

terganggu

Di ma Nora kini ko? Di siko ma kak

Iyo, di ma namo tampek nyo ko? Ndak tau nora do kak Orientasi tempat

terganggu

Dek apo nora ka siko? Takuik nora jo Buya kak.

Nora ka di dabiah nyo dek

buya tu kak.

Waham curiga

Buya ma ko nora? Buya tu kak a, di kamar pink

tu nyo kini kak a.

Halusinasi visual

Ado di pacik nyo Nora dek buya

tu??

Ndak ado do kak. Halusinasi taktil

tidak ada.

Ado nampak bayangan-bayangan

dek Nora?

Lai ma, Nampak akak tadi

pagi ma.

Bicara ngawur

Ado tabaun-baun dek Nora, baun

busuak, atau harum atau baun

Lai kak, haruuuuuum.

6

kumanyan?

Baun apo tu yang harum? Baun daun sup kak. Kini ko

ado ma kak..hehe..hehe..

Halusinasi

olfaktori ada.

Ado nora raso-raso jadi artis? Nora artis cherrybelle ma

kak. Annisa cherrybelle kak.

Jadi nora jadi anisa cherrybelle tu?

Bisa Nora nyanyi t?

Bisa lah kak, kan nora

cherrybelle…hahaha (nora

pun menyanyi?

Waham

kebesaran

Ado nora maraso urang di dalam

TV tu ngecek samo nora?

Acok ma kak. Tought

broadcasting

Yo lah nora, istirahat lah nora lai,

Makasi banyak yo nora.

Yo kak. Dadah kak.

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Keadaan Umum

Kesadaran/sensorium : komposmentis/baik

Perhatian : kurang

Sikap : kooperatif

Inisiatif : ada

Tingkah laku motorik : hiperaktif

Ekspresi fasial : kaya

Verbalisasi dan cara berbicara : dapat berbicara, lancar, jelas

Kontak psikis : dapat dilakukan, kurang wajar, cukup

lama

II. Keadaan Spesifik

A. Keadaan alam perasaan

1. Keadaan afektif : hipertim

2. Hidup emosi

a. Stabilitas : labil

b. Pengendalian : kurang

c. Echt-unecht : echt

7

d. Einfuhlung : inadequat

e. Dalam-dangkal : dangkal

f. Skala differensiasi : sempit

g. Arus emosi : cepat

B. Keadaan dan fungsi intelek

a. Daya ingat : kurang

b. Daya konsentrasi : susah

c. Orientasi : terganggu : waktu, tempat, personal,

situasi.

d. Luas pengetahuan : sukar dinilai

e. Discriminatif insight : terganggu

f. Dugaan taraf intelegensia : rata-rata rendah

g. Discriminatif judgement : terganggu

h. Kemunduran intelek : tidak ada

C. Kelainan sensasi dan persepsi

a. Ilusi : tidak ada

b. Halusinasi

Akustik : tidak ada

Visual : ada

Olfaktorik : ada

Taktil : tidak ada

D. Keadaan proses berpikir

a. Kecepatan proses berpikir : cepat

b. Mutu proses berpikir

1. Jelas dan tajam : kurang jelas dan kurang tajam

2. Sirkumstansial : tidak ada

3. Inkoheren : ada

4. Terhalang : tidak ada

5. Terhambat : tidak ada

6. Meloncat-loncat : ada

7. Verbigerasi perserative : tidak ada

c. Isi pikiran

1. Pola sentral dalam pikirannya : tidak ada

2. Fobia : tidak ada

8

3. Obsesi : tidak ada

4. Kecurigaan : ada

5. Delusi : tidak ada

6. Konfabulasi : tidak ada

7. Rasa permusuhan/dendam : tidak ada

8. Perasaan inferior : tidak ada

9. Banyak/sedikit : banyak

10. Perasaan berdosa : tidak ada

11. Hipokondria : tidak ada

12. Lain-lain : tidak ada

E. Kelainan dorongan instinctual dan perbuatan

1. Abulia : tidak ada

2. Stupor : tidak ada

3. Raptus : tidak ada

4. Kegaduhan umum :tidak ada

5. Deviasi seksual : tidak ada

6. Ekhopraksia : tidak ada

7. Vagabondage : tidak ada

8. Piromani : tidak ada

9. Mannerisme : tidak ada

10. Lain-lain : tidak ada

F. Anxietas yang terlihat overt : tidak ada

G. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam pikiran, perasaan dan tingkah

laku sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.

H. Pemeriksaan lain-lain

1. Evaluasi sosial oleh ahli pekerjaan sosial : tidak dilakukan

2. Evaluasi psikologi oleh ahli psikologi : tidak dilakukan

3. Evaluasi lain : tidak dilakukan

Resume Multiple Axis

Axis 1. Sindroma klinis

Marah-marah tanpa sebab yang jelas, merusak alat-alat rumah tangga, gelisah,

merasa menjadi artis, bicara terus - menerus dan tertawa sendiri, makan dan

9

tidur kurang. sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Sakit yang pertama

kalinya, dirawat untuk pertama kalinya.

Pemeriksaan psikiatri :

1. Keadaan umum : Komposmentis kooperatif, perhatian kurang, inisiatif ada,

tingkah laku motorik hiperaktif, ekspresi fasial kaya, dapat bicara, kontak psikis

dapat dilakukan, kurang wajar dan cukup lama

2. Keadaan spesifik :

a. alam perasaan : hipertim, labil, pengendalian kurang, echt, inadekuat,

dangkal, sempit, dan cepat.

b. Keadaan dan fungsi intelek : daya ingat kurang, konsentrasi susah, orientasi

terganggu (tempat, waktu, personal, situasi), luas pengetahuan sulit dinilai,

discriminative insight terganggu, discriminative judgement terganggu,

dugaan taraf intelegensia rata-rata rendah, kemunduran intelek tidak ada.

c. Kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi visual dan

olfaktorik ada, waham curiga dan waham kebesaran ada sejak 1 bulan

sebelum masuk rumah sakit.

d. Keadaan proses pikir : cepat, kurang jelas, kurang tajam, inkoheren ada,

terhalang tidak ada, terhambat tidak ada, meloncat-loncat ada, perseveratif

tidak ada.

e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : abulia dan kegaduhan umum

tidak ada

f. Ansietas yang terlihat overt : tidak ada.

g. Hubungan dengan realitas : terganggu dalam hal tingkah laku, pikiran dan

perasaan sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental

Kepribadian : mudah bergaul, banyak teman, patuh pada orang tua

Retardasi mental : tidak ada

Axis III. Kondisi medis umum

Riwayat trauma kapitis, malaria, tifus abdominalis, dan penyakit lain yang

membutuhkan perawatan di rumah sakit tidak ada

Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan

- Tidak ada

10

AxisV. Penilaian fungsi sosial

- Hubungan sosial (bermain bersama teman, mengaji di surau, pergi sekolah)

tidak dapat dilakukan sejak 1 bulan ini.

- Pekerjaan sehari-hari (bekerja, membantu orang tua) tidak dapat dilakukan

sejak 1 bulan ini.

- Mengisi waktu luang (menonton TV, rekreasi, membaca) terganggu sejak 1

bulan ini.

Diagnosis Multiple Axis

I. F.25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik

II. Tidak ada diagnosis

III. Tidak ada diagnosis

IV. Tidak ada diagnosis

V. GAF 41 - 50

Diagnosis Differensial

1. F.20.0 Skizofrenia Paranoid

2. F.20.1 Skizofrenia Herbefrenik

Anjuran Terapi

- Risperidone 2 x 2 mg

- Trihexylphenidyl 2 x 2 mg

- Chlorpromazine 1 x 50 mg

- Carbamazepine 1 x 100 mg

Prognosis

Klinis : Ragu-ragu ke arah buruk

Fungsional : Ragu-ragu ke arah buruk

Sosial : Ragu-ragu ke arah buruk

11