MAKALAH DAN ASKEP KEHAMILAN GANDA ( GEMILI ) BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan z at-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat la innya, pengaruh terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertam bahnya jumlah janin pada kehamilan kembar : 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadruplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungki nan terjadinya bayi premature akan tinggi. Persalinan dengan kehamilan kembar me miliki resiko lebih tinggi dari pada persalinan satu janin ( Tunggal ). Semakin banyak jumlah janin yang dikandung ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggu ng ibu. Pada umumnya, kehamilan dan persalinan membawa resiko bagi janin. Bahaya bagi ib u tidak sebegitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawa san dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin . Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 p er 1000 persalinan untuk primipara frekuensi kehamilan kembar naik sampai 18,9 p er 1000 untuk oktipara. Keluarga tertentu mempunyai kecenderungan untuk melahirk an bayi kembar, walaupun pemindahan sifat herediter kadang-kadang berlangsung se cara paternal, tetapi biasanya hal itu terjadi secara maternal dan pada umumnya terbatas pada kehamilan dizigotik. (Ilmu Kebidanan, 2002) 1.2 Rumusan Masalah 1. Apa definisi dari kehamilan ganda (Gemelli)? 2. Apa saja faktor-faktor predisposisi serta tanda dan gejala kehamilan ga nda (Gemelli)? 3. Bagaimana patofisiologi, klasifikasi serta komplikasi kehamilan ganda (G emelli)? 4. Bagaimana penatalaksanaan kehamilan ganda (Gamelli)? 5. Bagaimana asuhan keperawatan pada kehamilan ganda (Gemelli)? 1 .3 Tujuan 1. Untuk mengetahui 2. Untuk mengetahui ilan ganda (Gemelli) 3. Untuk mengetahui ehamilan ganda (Gemelli) 4. Untuk mengetahui 5. Untuk mengetahui lli) definisi dari kehamilan ganda (Gemelli) faktor-faktor predisposisi serta tanda dan gejala keham bagaimana patofisiologi, klasifikasi serta komplikasi k bagaimana penatalaksanaan kehamilan ganda (Gemelli) bagaimana asuhan keperawatan pada kehamilan ganda (Geme

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau leb ih ( Rustam Mochtar, 1998 ) Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dala m menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intens if. (Manuba, 1998:265) 2.2 Faktor-faktor predisposisi a. Faktor ras Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara be rbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pa

da orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan. Pada kawasan di Afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi. Knox dan Morley (1960) dalam suatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan di Nig eria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20 kelahiran, kehamilan pada orang Timur atau Oriental tidak begitu sering terjadi. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi terjadinya kehamil an kembar dizigot. Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tingk at Folikel Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi b. Faktor keturunan Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah . White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wani ta yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wani ta yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer (1960 ) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata juga kembar, te tapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan. c. Faktor umur dan paritas Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, fre kuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila di bandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata p ada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam keha milan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%. d. Faktor nutrisi Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan st atus nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi da n berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan ba hwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan ting gi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil. e. Faktor terapi infertilitas Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiph ene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring pengguna an gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker & co-wo rkers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan geme lli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human menopause gon adotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorio nic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik spe rma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk 1992, Pasqualat o dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik. f. Faktor assisted reproductive technology (ART) Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkat kan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan mela lui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang bena r-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. P ada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda Tanda dan gejala o Sesak nafas o Sering BAK

o o ? ? ?

Gerak banyak Edema varises Hiperemesis Preeklampsi-eklampsia Hidramnion

2.3 patofisiologi Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas tolera nsi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata keham ilan kembar 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat me lahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bay i tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yan g dimiliki bersama dapat. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamil an kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang dikarateristikan kehamilankehamilan tunggal . Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamila n kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal. Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit p ada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal, yang menimb ulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin. kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat s ebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. U kuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomi s yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L at au lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berle bihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cuku p besar serta pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peningg ian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan se gera kembali ke normal setelah persalinan. Dalam kasus hidramnion berat, amniosi ntesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan dihara pkan untuk memungkinkan kehamilan Berbagai macam stress kehamilan serta kemungki nan-kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kec uali akan lebih besar pada kehamilan kembar. 2.4 klasifikasi a. Kehamilan monozigotik Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang dibuahi dan membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama, kehamilan ini juga disebut ha mil ekmbar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler, karena berasal dari satu ovum. Ciri-ciri : Jenis kelamin sama Rupanya sama (seperti bayangan) Golongan darah sama, cap kaki dan tangan sama

Sebagian hamil ganda dalam bentuk : 2 amnion, 2 korion, 2 plasenta 2 amnion, 2 korion, 1 plasenta 2 amnion, 1 korion, 1 plasenta Pada kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar siam. Insiden kelainan malformasi tinggi pada kehamilan ganda monozigotik. b. Kehamilan dizigotik Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah dibuahi , sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau kehamilan kembar fraterna l. 2.5 komplikasi Hidramnion Prematuritas Kelainan letak Plasenta pervia Solusio plasenta 2.6 Penatalaksanaan Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar da n mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler, peregangan otot rahim yan g menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preeklampsia dan eklampsia. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan ganda agar beristi rahat lebih banyak, misalnya 2 jam pada sore hari, diharapkan dapat mengurangi r esiko hipertensi yang di induksi kehamilan dan persalinan preterm. Dengan janin yang berat badannya relatif lebih rendah menyebabkan morbiditas dan mortalitas y ang tinggi. Keluhan pada kehamilan ganda biasanya terasa sesak nafas, sering BAK, edema tung kai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, pada kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif dengan melak ukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe. Ibu yang beker ja sebaiknya berhenti bekerja pada umur kehamilan 28 minggu , istirahat yang cuk up, coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir. BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Anamnesis Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.Uterus terasa lebih cepat membesar. Perna h hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar. Apakah telah mendapat pengobat an infertilitas. 2. Inspeksi dan palpasi : Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepa t tumbuhnya dari biasa. Gerakan gerakan janin terasa lebih sering . Bagian bagia n kecil terasa lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar janin. Teraba ada 2 balot ement 3. Auskultasi : Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbed aan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdap ata selisih 10. 4. Rotgen foto abdomen : Tampak gambaran 2 Janin. 5. Ultrasografi : Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pa da triwulan I atau pada kehamilan 10 minggu. 6.Elektrokardiogramn total : Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.

7. Reaksi kehamilan : Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka p roduksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang kada ng sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa. Kadangkala dia gnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata ma sih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum. 8. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda : Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan di agnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan gand a dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagno sis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal b erikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dar i kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan te raba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih. B. 1. 2. 3. bar C. 1. Diagnosa Keperawatan Intoleransi aktivitas B/D keletihan Cemas B/D prosedur invasif saat pengakhiran kehamilan Resiko terjadi cedera B/D keletihan akibat peningkatan BB, kehamilan kem

Rencana kepaerawatan Intoleransi aktivitas B/D keletihan Kaji respon klien terhadap aktivitas, seperti mengukur TTV Berikan penyuluhan tentang penyebab keletihan pada pertengahan masa keh amilan akhir dan aktivitas yg dilakukan saat hamil Ajarkan klien metode penghematan energi untuk akti-vitas 2. Cemas B/D prosedur invasif saat pengakhiran kehamilan Kaji tingkat kecemasan : ringan, sedang, berat, panic Berikan kenyaman & ketentraman hati. Jelaskan tentang perawatan kehamilan, persalinan, pasca persalinan, prog nosa & prosedur yg mungkin dila kukan 3. Resiko terjadi cedera B/D keletihan akibat peningkatan BB, kehamilan kem bar Anjurkan klien untuk tidak melakukan aktivitas sendiri dan menghindari a ktivitas yg membahayakan diri dan kandungannya. Anjurkan klien untuk kontrol minimal 2 x/bulan Ajarkan klien untuk melakukan aktivitas yang aman & ringan. Pantau TTV setiap kali kontrol. DAFTAR PUSTAKA Manuba, IBG. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untu k Pendidikan Bidan. Bab 5. Hal 265. Jakarta : EGC Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta : EGC Sastrawinata, S. 2005. Obstetri Patologi. Edisi 2. Bab 3. Hal 52-62. Jakarta : E GC Winkjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Edisi 2. Hal 386-397. Jakarta : YBPS P http://icoel.wordpress.com/kebidanan/kehamilan-ganda-gemeli/ http://fanista87.blogspot.com/2009/10/asuhan-keperawatan-gemelli-kehamilan.html