Fraktur

2.1.1 Definisi Fraktur          

Fraktur adalah diskontinuitas atau terputusnya kesinambungan, sebagian atau seluruh

korteks dan struktur tulang yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Terjadinya fraktur dapat

dikarenakan oleh trauma spontan maupun adanya kelemahan dari tulang akibat gangguan

metabolisme (osteoporosis), tumor maupun infeksi. Fraktur tulang spontan yaitu terjadinya patah

tulang akibat adanya trauma yang adekuat. Sedangkan fraktur patologis terjadi jika tulang patah

didaerah yang lemah karena mengalami osteoporosis, tumor, baik itu jinak maupun ganas atau

karena infeksi akibat tatalaksana yang tidak adekuat.

2.1.2 Proses terjadinya fraktur

            Untuk mengetahui mekanisme terjadinya fraktur, harus diketahui lebih dahulu keadaan

fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal

mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir. Kebanyakan fraktur

terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan memuntir dan kompresi.

Trauma dapat bersifat:

Trauma Langsung

Trauma langsung dapat menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur

pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak

ikut mengalami kerusakan.

Trauma Tidak Langsung

Trauma yang dihantarkan lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan

ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan

lunak tetap utuh.

 

2.1.3 Klasifikasi Fraktur2,3,4

1.        Terbuka/ Tertutup

Salah satu klasifikasi fraktur berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah

yang patah, yaitu :

1

Fraktur Tertutup

      Apabila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar

Fraktur Terbuka

            Apabila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar, baik

fragmen tulang yang menonjol keluar (from within) ataupun benda asing dari luar masuk

ke dalam luka (from without) yang memungkinkan masuk dan bertumbuhnya kuman

pada luka.

            Menurut Gustillo, fraktur terbuka dapat dibagi menjadi:

-     Grade I : luka < 1cm, kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk,

fraktur sederhana, transversal, oblik atau kominutif ringan, kontaminasi minimal

-     Grade II : luka > 1cm, kerusakan jaringan lunak tidak luas, flap/ avulsi, fraktur

kominutif sedang, kontaminasi sedang

-     Grade III : terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot dan

neurovaskuler. Dapat dibagi menjadi 2:

a.    jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat laserasi

luas/ flap/ avulsi; atau fraktur segmental/ sangat kominutif yang disebabkan trauma

berenergi tinggi tanpa melihat besarnya luka

b.    kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau terkontaminasi

masif

c.    luka pada pembuluh darah arteri/ saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat

jaringan lunak

2. Fraktur Komplit/ inkomplit

-        Fraktur Komplit : apabila garis fraktur yang melalui seluruh penampang tulang atau

melalui kedua korteks tulang seperti yang terlihat dalam foto

-        Fraktur inkomplit : apabila garis fraktur tidak melalui seluruh penampang tulang,

seperti : hairline fraktur, greenstick fraktur, buckle fraktur

3. Menurut garis frakturnya : transversal, oblik, spiral, kompresi, avulsi

4. Menurut Jumlah garis fraktur

-     Fraktur kominutif : garis fraktur lebih dari satu dan saling berhubungan

-     Fraktur segmental : garis fraktur lebih dari satu tetapi tidak saling berhubungan

2

-     Fraktur multipel : garis fraktur lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan

tempatnya

5. Bergeser/ tidak bergeser

-     Fraktur undisplaced: garis fraktur komplit tetapi kedua fragmen tidak bergeser

-     Fraktur displaced: terjadi pergeseran fragmen-fragmen fraktur

              

2.1.4 Diagnosis

a. Anamnesis

Keluhan Utama biasanya berupa nyeri, deformitas, pembengkakan, gangguan fungsi

anggota gerak, krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain.

Anamnesis dilakukan untuk menggali riwayat mekanisme cedera (posisi kejadian) dan

kejadian-kejadian yang berhubungan dengan cedera tersebut. riwayat cedera atau fraktur

sebelumnya, riwayat sosial ekonomi, pekerjaan, obat-obatan yang dia konsumsi, merokok,

riwayat alergi dan riwayat osteoporosis serta penyakit lain.

b. Pemeriksaan Fisik

       Pemeriksaan awal, dengan memperhatikan adanya:

-           syok, anemi atau perdarahan

-           kerusakan organ lain

-           faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis

3

Pemeriksaan Lokal, dengan Look (inspeksi), Feel (palpasi) dan Movement (gerakan)

       Look (inspeksi) : melihat adanya deformitas seperti angulasi, rotasi atau pemendekan.

Feel (palpasi) : meraba, mencari daerah yang nyeri tekan, krepitasi, melakukan pemeriksaan

vaskuler distal trauma, mengukur tungkai

Movement (gerakan) : Mengukur Lingkup gerak sendi, kekuatan otot, sensibilitas

Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi pada

daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian diatas dan dibawah cedera,

daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan krepitasi

Neurovaskularisasi bagian distal fraktur meliputi : pulsasi aretri, warna kulit,

pengembalian cairan kapler (Capillary refill test) sensasi

c. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Meliputi pemeriksaan darah rutin, faktor pembekuan darah, golongan darah, cross-match, dan

urinalisa.

2. Pemeriksaan Radiologis

Tujuan pemeriksaan radiologis :

-     mempelajari gambaran normal tulang dan sendi

-     konfirmasi adanya fraktur

-     melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen dan pergerakannya

-     menentukan teknik pengobatan

-     menentukan fraktur baru atau tidak

-     menentukan fraktur intraartikuler atau ekstraartikuler

-     menentukan keadaan patologis lain dari tulang

-     melihat adanya benda asing

untuk lokasi fraktur harus menurut rule of two, terdiri dari :

I.              2 gambaran, anteroposterior (AP) dan lateral

II.            Memuat dua sendi di proksimal dan distal fraktur

4

III.          Memuat gambaran foto dua ekstremitas, yaitu ekstremitas yang cedera dan yang

tidak terkena cedera (pada anak) ; dan dua kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah

tindakan.

 

Pergeseran fragmen Tulang ada 4  :

1.   Alignman  : perubahan arah axis longitudinal, bisa membentuk sudut

2.   Panjang   : dapat terjadi pemendekan (shortening)

3.   Aposisi    : hubungan ujung fragmen satu dengan lainnya

4.   Rotasi     : terjadi perputaran terhadap fragmen proksimal

2.1.5 Penatalaksanaan

Prinsip 4R  (chairudin Rasjad) :

1.      Recognition  :  diagnosis dan penilaian fraktur

2.      Reduction

3.      Retention :  Immobilisasi

4.      Rehabilitation :  mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin

 

Penatalaksanaan awal fraktur meliputi reposisi dan imobilisasi fraktur dengan splint. Status

neurologis dan vaskuler di bagian distal harus diperiksa baik sebelum maupun sesudah reposisi

dan imobilisasi. Pada pasien dengan multiple trauma, sebaiknya dilakukan stabilisasi awal

fraktur tulang panjang setelah hemodinamis pasien stabil. Sedangkan penatalaksanaan definitif

fraktur adalah dengan menggunakan gips atau dilakukan operasi dengan ORIF maupun OREF.

 

Tujuan Pengobatan fraktur :

1. REPOSISI dengan tujuan mengembalikan fragmen keposisi anatomi

Tertutup  :  fiksasi eksterna,  Traksi  (kulit, sekeletal)

Terbuka  :  Indikasi :

1.      Reposisi tertutup gagal

2.      Fragmen bergeser dari apa yang diharapkan

3.      Mobilisasi dini

4.      Fraktur multiple

5

5.      Fraktur Patologis

 

2. IMOBILISASI / FIKSASI

Tujuan mempertahankan posisi fragmen post reposisi sampai Union.

Jenis Fiksasi :

Ekternal / OREF

-         Gips ( plester cast)

-         Traksi 

Indikasi :

Pemendekan (shortening)

Fraktur unstabel : oblique, spiral

Kerusakan hebat pada kulit dan jaringan  sekitar

 

1. Traksi Gravitasi :  U- Slab pada fraktur hunerus

2.  Skin traksi

Tujuan menarik otot dari jaringan sekitar fraktur sehingga fragmen akan kembali ke

posisi semula. Beban maksimal 4-5 kg karena bila kelebihan kulit akan lepas.

3.  Sekeletal traksi  : K-wire, Steinmann pin atau Denham pin.

Dipasang pada distal tuberositas tibia (trauma sendi koksea, femur, lutut),  pada tibia atau

kalkaneus ( fraktur kruris)

 

Komplikasi Traksi :

1.            Gangguan sirkulasi darah  à beban > 12 kg

2.            Trauma saraf peroneus (kruris)  à droop foot

3.            Sindroma kompartemen

4.            Infeksi à tmpat masuknya pin

 

Indikasi OREF  :

1.            Fraktur terbuka derajat III

2.            Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas

3.            fraktur dengan gangguan neurovaskuler

6

4.            Fraktur Kominutif

5.            Fraktur Pelvis

6.            Fraktur infeksi yang kontraindikasi dengan ORIF

7.            Non Union

8.            Trauma multiple

 

Internal / ORIF  :  K-wire, plating, screw, k-nail

 

3.            UNION

4.            REHABILITASI

 

2.1.6 Penyembuhan Fraktur5

Penyembuhan fraktur merupakan proses biologis yang sangat luar biasa. Tidak seperti jaringan

lainnya, fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut. Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup

dan periosteum pada penyembuhan fraktur merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur.

Proses penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan

apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi. Selain factor

biologis, faktor mekanis yang penting seperti imobilisasi secara fisik fragmen fraktur sangat

penting dalam penyembuhan.5

Penyembuhan fraktur pada tulang kortikal:

-         Fase hematoma

Akibat robekan pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli-kanalikuli system haversi

sehingga terjadi ekstravasasi ke dalam jaringan lunak, yang menimbulkan suatu daerah

cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.

-         Fase proliferasi seluler subperiosteal dan andosteal

Terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan.

Terbenntuk kalus eksterna yang belum mengandung tulang sehingga secara radiology

bersifat radiolusen

-         Fase pembentukan kalus

Terbentuk woven bone atau kalus yang telah mengandung tulang. Fase ini merupakan

indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur

7

-         Fase konsolidasi

Woven bone membentuk kalus primer

-         Fase remodeling

Union telah lengkap dan terbentuk tulang kompak yang berisi system haversi dan terbentuk rongga sumsum.

Waktu penyembuhan fraktur, bervariasi secara individual, dipengaruhi oleh beberapa hal

antara lain:

8

1. Umur penderita

2. Lokasi dan konfigurasi fraktur

3. pergesaran awal fraktur

4. vaskularisasi antara kedua fragmen

5. reduksi serta imobilisasi

6. waktu imobilisasi

7. ruangan antara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak

8. adanya infeksi

9. cairan sinovia

10. gerakan aktif dan pasif anggota gerak

Penilaian penyembuhan fraktur didasarkan atas union secara klinis dan union secara

radiologis.

Penyembuhan yang abnormal dari fraktur dapat menyebabkan malunion, delayed union

ataupun non-union.

 

2.1.7 Komplikasi Fraktur

Komplikasi Fraktur

Komplikasi fraktur dapat diakibatkan oleh trauma itu sendiri  atau akibat penanganan fraktur

yang disebut komplikasi iatrogenik . 

1.   Komplikasi umum

Syok karena perdarahan ataupun oleh karena nyeri, koagulopati diffus dan gangguan fungsi

pernafasan.

Ketiga macam komplikasi tersebut diatas dapat terjadi dalam 24 jam pertama pasca trauma

dan setelah beberapa hari atau minggu akan terjadi gangguan metabolisme, berupa

peningkatan katabolisme. Komplikasi umum lain dapat berupa emboli lemak, trombosis

vena dalam (DVT), tetanus atau gas gangren

 

2.      Komplikasi Lokal

9

a.      Komplikasi dini

Komplikasi dini adalah kejadian komplikasi dalam satu minggu pasca trauma, sedangka

napabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut.

Pada Tulang

-   Infeksi, terutama pada fraktur terbuka.

-   Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan operasi pada

fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed union atau bahkan non

union 

Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa artritis supuratif yang sering terjadi pada

fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan

kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi

Pada Jaringan lunak

-    Lepuh , Kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superfisial karena

edema. Terapinya adalah dengan menutup kasa steril kering dan melakukan

pemasangan elastik

-     Dekubitus.. terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh karena

itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol

Pada Otot

Terputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut terganggu.

Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul

sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu cukup lama

akan menimbulkan sindroma crush atau trombus (Apley & Solomon,1993).

Pada  pembuluh darah

Pada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus. Sedangkan pada

robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan

berhenti spontan.

10

Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma atau

manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada

pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan intima pembuluh

darah tersebut terlepas dan terjadi trombus. Pada kompresi arteri yang lama seperti

pemasangan torniquet dapat terjadi sindrome crush. Pembuluh vena yang putus perlu

dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal lesi (Apley & Solomon,

1993).

Sindroma kompartemen terjadi akibat tekanan intra kompartemen otot pada tungkai

atas maupun tungkai bawah sehingga terjadi penekanan neurovaskuler sekitarnya.

Fenomena ini disebut Iskhemi Volkmann. Ini dapat terjadi pada pemasangan gips

yang terlalu ketat sehingga dapat menggangu aliran darah dan terjadi edema dalam

otot.

Apabila iskhemi dalam 6 jam pertama tidak mendapat tindakan dapat menimbulkan

kematian/nekrosis otot yang nantinya akan diganti dengan jaringan fibrus yang secara

periahan-lahan menjadi pendek dan disebut dengan kontraktur volkmann.  Gejala

klinisnya adalah 5 P yaitu Pain (nyeri), Parestesia,Pallor (pucat), Pulseness(denyut

nadi hilang) dan Paralisis 

Pada saraf

Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis (kerusakan

akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi nervus (Apley &

Solomon,1993).

b.  Komplikasi lanjut

Pada tulang dapat berupa malunion, delayedunion atau nonunion.Pada pemeriksaan terlihat 

deformitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan.

-  Delayed union

Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan

radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur,

11

Terapi  konservatif selama 6 bulan  bila  gagal dilakukan  Osteotomi

Lebih 20 minggu  dilakukan cancellus grafting  (12-16 minggu) 

-  Non union

Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan.

            Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan

diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrus yang masih mempunyai potensi untuk union

dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting.

            Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoartrosis) terdapat

jaringan sinovial sebagai kapsul sendi beserta rongga sinovial yang berisi cairan,

prosesunion tidak akan dicapai walaupun dilakukan imobilisasi lama.

Beberapa faktor yang menimbulkan non union seperti disrupsi periosteum yang luas, hilangnya

vaskularisasi fragmen-fragmen fraktur, waktu imobilisasi yang tidak memadai, implant atau

gips yang tidak memadai, distraksi interposisi, infeksi dan penyakit tulang (fraktur patologis)  

-  Mal  union

Penyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbukan deformitas.  Tindakan refraktur

atau osteotomi koreksi . 

-  Osteomielitis  

Osteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur

tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non union (infected non

union). Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya

atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot 

-  Kekakuan sendi  

Kekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama, sehingga

terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan

tendon. Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif

12

dan pasif pada sendi. Pembebasan periengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada

penderita dengan kekakuan sendi menetap (Apley & Solomon,1993).

2.2 Fraktur Digiti Pedis

2.2.1 Anatomi Pedis

Terdiri atas 26 tulang, yaitu :14 phalanges, 5 os metatarsal dan 7 os Tarsi. Os tarsi terdiri atas os

calcaneus,os talus, os navicular,3 os cuneiform, dan os cuboid. Berdasarkan fungsinya dibedakan

menjadi 3 yaitu : 

forefoot (metatarsal dan toes), 

midfoot (cuneiform, navicular, dan cuboid), 

hindfoot  (talus/astragalus, dan calcaneus(os calcis).

Tulang kaki dibentuk dan bersatu untuk membentuk kesatuan longitudinal dan arcus transversal.

Bagian permukaan anterior (superior) kaki disebut dengan dorsum atau permukaan Dorsal, dan

inferior (posterior) dari kaki disebut permukaan plantar.

2.2.2 Fraktur Digiti Pedis

Fraktur digiti pedis dapat terjadi karena trauma langsung akibat kejatuhan benda berat atau

karena tarikan otot pada trauma rotasi.

13

Pengobatan fraktur yang tidak bergeser ditujukan untuk mengurangi nyeri dengan memasang

verban elastic atau pemasangan gips sirkuler selama 3-4 minggu. Fraktur dengan pergeseran

yang hebat sebaiknya dilakukan operasi dengan memasang K-wire.

14

BAB III

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien perempuan umur 10 tahun datang ke IGD RSUD M.Zein Painan dengan :

Keluhan Utama : luka dan nyeri pada jari 2 tangan kiri sejak 3 jam sebelum masuk RS

Primary survey :

A : Clear

B : Nafas: 22x/menit

C : Nadi : 82x/menit, TD : 110/70

D : GCS 15, pupil isokor +/+, RC +/+

Secondary survey :

- Luka dan nyeri pada jari 2 tangan kiri sejak 3 jam sebelum masuk RS

- Tangan pasien terkena golok saat membuka pinang

- Jari yang terkena golok tidak bisa digerakan

- Pasien sadar setelah kejadian

- Trauma tempat lain tidak ada

Pemeriksaan Fisik:

Kepala dan wajah : tidak ditemukan kelainan

Thorax : tidak ditemukan kelainan

Abdomen : tidak ditemukan kelainan

Anggota gerak atas :

Look : tampak vulnus laceratum pada digiti II manus sinistra, deformitas (+)

Feel : krepitasi (-), nyeri tekan (+)

Move : gerakan fleksi dan ekstensi falang digiti II terbatas

Anggota gerak bawah : tidak ditemukan kelainan

Pemeriksaan Laboratorium

15

Darah

Hb : 13,4 g/dl

Ht : 40,5 %

Leukosit : 7.800/mm3

Trombosit : 283.000/mm3

Pemeriksaan Radiologi

Foto Rontgen Manus Sinistra : tampak garis fraktur di falang distal digiti 2 manus sinistra.

Diagnosa

Fraktur terbuka grade 2 falang distal digiti II manus sinistra + ruptur tendon digiti II manus

sinistra

Tindakan Inisial

16

IVFD RL 12 jam/kolf

Bersihkan dan jahit luka

Injeksi ATS + skin test

Injeksi ranitidine 2 x ½ ampul

Injeksi ceftazidim 2 x1 gr IV + skin test

Kalsitron suppose 2x1

Rencana terapi

Debridemant + ORIF K-wire, back slab

Follow up

Tanggal 15 Maret 2014

S/ : nyeri pada jari tangan II (+),

O/ :

KU : sakit sedang

Kes : CMC

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Nafas : 20 x/menit

Suhu : 37° C

Status lokalis

Look : tampak luka bekas operasi terbalut veban pada digiti II Manus Sinistra, skin

iskemik (+)

Feel : nyeri tekan (+)

Move : gerakan fleksi dan ekstensi pada digiti II Manus Sinistra

A/ :

Fraktur terbuka grade 2 falang distal digiti II manus sinistra + ruptur tendon digiti II manus

sinistra

P/ :

17

Cefixime 2 x 200 mg PO

Aspilet 1 x 1 tab PO

Osteoklas 2 x 1 tab PO

18