8/19/2019 formulir_petugas Riau

1/1

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Kode wilayah (diisi BPS) 

Nomor Pokok Wajib Pajak/NPWP (tanpa titik) 

.  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 

FORMULIR PENDAFTARANCALON PETUGAS LAPANGAN SENSUS EKONOMI 2016 (SE2016) 

  Pengisian menggunakan pensil 2B. 

   Jika disediakan kotak-kotak, tulislah data yang diminta pada kotak-kotak tersebut dengan huruf cetak (balok kapital). 

 

 Jika tidak disediakan kotak-kotak, hitamkan satu bulatan di depan uraian yang sesuai dengan data diri Anda. 

CONTOH PENULISAN ANGKA, MARKING DAN HURUF YANG BENAR PENULISAN ANGKA MARKING PENULISAN HURUF 

Nama Lengkap (seperti tertulis pada KTP/SIM) 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Tempat lahir Tgl lahir (ddmmyyyy) Umur 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Agama Status perkawinan 

Islam 

Kristen 

Katholik  

Hindu 

. Budha 

Khonghucu 

. Lainnya Belum kawin 

Kawin 

Cerai hidup 

Cerai mati  

Pekerjaan (tulis selengkap-lengkapnya) 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Pendidikan tertinggi yang ditamatkan Jenis kelamin 

SMP/sederajat (negeri)

SMP/sederajat (swasta) 

SMA/sederajat (negeri)

SMA/sederajat (swasta) 

DI-DIII

DIV/S1 

S2/S3 Laki-laki  

Perempuan 

Tempat tinggal saat ini (bisa berbeda dengan KTP/SIM) 

 Jalan, RT, No . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

Kel/Desa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

Nomor HP (2) 

.. . . . . . . . . . . . . .  . . 

e-mail 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .  

Sensus/surveiyang pernah diikuti (yang dilaksanakan oleh BPS, Sensus diutamakan) 

1………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  

2………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  

3………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  

GAMBARAN UMUM PEKERJAAN 

Melakukan pendataan usaha

perekonomian NON PERTANIAN dari

rumah ke rumah (door to door )

pada tanggal 1 – 31 Mei 2016. Petugas

bekerja berdasarkan kontrak dan

mengikuti seluruh syarat dan ketentuan

dalam kontrak.

Dengan ini menyatakan mendaftarkan dirisebagai Calon Petugas SE2016

……………,………………………..2016

Calon petugas SE2016 

(…………………………….…….……………)

RAHASIA (diisi oleh Tim Rekrutmen BPS Kabupaten Rokan Hilir) REKOMENDASI TIM REKRUTMEN 

Diterima, PCL Kelurahan/Desa ………………………………………………… ..

Diterima, Kortim Kelurahan /Desa ……………………………………………..

Tidak diterima

Catatan / pertimbangan lain :  Paraf  

Nomor HP

BADAN PUSAT STATISTIK

KABUPATEN ROKAN HILIR