formulirpendaftarancalonsantri1011
DESCRIPTION
formulir calon santriTRANSCRIPT
7/21/2019 FORMULIRPENDAFTARANCALONSANTRI1011
http://slidepdf.com/reader/full/formulirpendaftarancalonsantri1011 1/2
FORMULIR PENDAFTARAN CALON SANTRI
AL-HIKMAHAngkatan XIV Tahun Pelajaran 20!202
*) No. Pendaftaran : …………........
A. KETERANGAN CALON SANTRI
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………Nama Panggilan : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan **).
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………
Anak Ke : ……………………… dari ………………………… saudara
Jumlah saudara : a. Kandung : ...............................
b. Tiri : ...............................
. Angkat : ..............................
Ke!arganegaraan : "N#/"NA**)
Keadaan Jasmani :
a. $erat $adan :...................... kg.
b. Tinggi $adan :...................... m.
. N%m%r sepatu : ......... ukuran ka%s: & ' L (L ((L (((L ukuran anak &'P)
d. Pen+akit +ang pernah diderita :
,. .................................................................... Th. ............... s/d Th. .......
. .................................................................... Th. ............... s/d Th. .......
. .................................................................... Th. ............... s/d Th. ........
Asal &ek%lah :……………………………………………………………………………………
Alamat &ek%lah :……………………………………………………………………………………
N#&N : ……………………………………………………………………………………Jumlah aalan : ……………………… Ju01 Ju0 ke ........................)
'%ti2asi 'asuk Pesantren :…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
B. KETERANGAN ORANG TUA /WALI SANTRI
. Oran! T"a Kand"n!
a) Ibu
Nama : …………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………
Peker3aan : …………………………………………………………………………
Penghasilan Perbulan : 4p. ..........................................
Alamat 4umah :
Jalan .......................................................................................
$l%k ................................................ 4T/4": …....../…….... N%. ………
5esa/Kelurahan ………………………………….. Keamatan .......................................
Kab. /K%d+a………………………….......... Pr%pinsi............................
K%de P%s ........................Telp. …….) ……………………… P. …………….............. Alamat Kant%r :...........................................................................
Telp........).......................P..............................
7/21/2019 FORMULIRPENDAFTARANCALONSANTRI1011
http://slidepdf.com/reader/full/formulirpendaftarancalonsantri1011 2/2
#) Ayah
Nama : …………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………
Peker3aan : …………………………………………………………………………
Penghasilan Perbulan : 4p. ..........................................
Alamat 4umah :
Jalan .......................................................................................
$l%k ................................................ 4T/4": …....../…….... N%. ………
5esa/Kelurahan ………………………………….. Keamatan .........................................
Kab. /K%d+a………………………….......... Pr%pinsi............................
K%de P%s ........................Telp. …….) ……………………… P. ……………..............
Alamat Kant%r :............................................................................
Telp........).......................P..............................
$. Wa%& Santr& '(&a e+"n,a&)
Nama : ..................................................................
ubungan Keluarga : .................................................................
Pendidikan Tertinggi : ..................................................................
Peker3aan/Jabatan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
'%ti2asi %rang tua mendatarkan putra / putrin+a ke pesantren ini:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C -ATA KELUARGA6atatan tentang keluarga susunan : Ayah, Ibu, Kakak, Adik, termasuk calon santri yang
bersangkufan )
No Naa L/P U"r Pend&d&an Peer(aan
6atatan :
*) diisi %leh Panitia P&$**) %ret +ang tidak perlu
……………………………………….7..……
Pendatar1
………………………………)Tanda Tangan1 Nama Jelas
8rang Tua/"ali