7/21/2019 FORMULIRPENDAFTARANCALONSANTRI1011

http://slidepdf.com/reader/full/formulirpendaftarancalonsantri1011 1/2

FORMULIR PENDAFTARAN CALON SANTRI

AL-HIKMAHAngkatan XIV Tahun Pelajaran 20!202

*) No. Pendaftaran : …………........

A. KETERANGAN CALON SANTRI

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………Nama Panggilan : …………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan **).

Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………

 Anak Ke : ……………………… dari ………………………… saudara

Jumlah saudara : a. Kandung : ...............................

b. Tiri : ...............................

. Angkat : ..............................

Ke!arganegaraan : "N#/"NA**)

Keadaan Jasmani :

a. $erat $adan :...................... kg.

b. Tinggi $adan :...................... m.

. N%m%r sepatu : ......... ukuran ka%s: & ' L (L ((L (((L ukuran anak &'P)

d. Pen+akit +ang pernah diderita :

,. .................................................................... Th. ............... s/d Th. .......

. .................................................................... Th. ............... s/d Th. .......

. .................................................................... Th. ............... s/d Th. ........

 Asal &ek%lah :……………………………………………………………………………………

 Alamat &ek%lah :……………………………………………………………………………………

N#&N : ……………………………………………………………………………………Jumlah aalan : ……………………… Ju01 Ju0 ke ........................)

'%ti2asi 'asuk Pesantren :…………………………………………………………………...........

…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………..

B. KETERANGAN ORANG TUA /WALI SANTRI

. Oran! T"a Kand"n!

a) Ibu 

Nama : …………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………

Peker3aan : …………………………………………………………………………

Penghasilan Perbulan : 4p. ..........................................

 Alamat 4umah :

Jalan .......................................................................................

$l%k ................................................ 4T/4": …....../…….... N%. ………

5esa/Kelurahan ………………………………….. Keamatan .......................................

Kab. /K%d+a………………………….......... Pr%pinsi............................

K%de P%s ........................Telp. …….) ……………………… P. …………….............. Alamat Kant%r :...........................................................................

Telp........).......................P..............................

7/21/2019 FORMULIRPENDAFTARANCALONSANTRI1011

http://slidepdf.com/reader/full/formulirpendaftarancalonsantri1011 2/2

  #)  Ayah

Nama : …………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………

Peker3aan : …………………………………………………………………………

Penghasilan Perbulan : 4p. ..........................................

 Alamat 4umah :

Jalan .......................................................................................

$l%k ................................................ 4T/4": …....../…….... N%. ………

5esa/Kelurahan ………………………………….. Keamatan .........................................

Kab. /K%d+a………………………….......... Pr%pinsi............................

K%de P%s ........................Telp. …….) ……………………… P. ……………..............

 Alamat Kant%r :............................................................................

Telp........).......................P..............................

$. Wa%& Santr& '(&a e+"n,a&)

Nama : ..................................................................

ubungan Keluarga : .................................................................

Pendidikan Tertinggi : ..................................................................

Peker3aan/Jabatan : ..................................................................

 Alamat : ..................................................................

'%ti2asi %rang tua mendatarkan putra / putrin+a ke pesantren ini:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

C -ATA KELUARGA6atatan tentang keluarga susunan :  Ayah, Ibu, Kakak, Adik, termasuk calon santri yang 

bersangkufan )

No Naa L/P U"r Pend&d&an Peer(aan

6atatan :

*) diisi %leh Panitia P&$**) %ret +ang tidak perlu

……………………………………….7..……

Pendatar1

………………………………)Tanda Tangan1 Nama Jelas

8rang Tua/"ali