formulir_pendaftaran_bpi_afirmasi_2014.rtf

7/23/2019 Formulir_Pendaftaran_BPI_Afirmasi_2014.rtf

1/12

Form 01

LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN(LPDP)

KEMENTERIAN KEUANGAN R.I.

FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDPPROGAM MAGISTER / DOKTOR

Nama L!"#a$ % _________________________________________________

J!&' Kam&! % Laki-Laki/ Perempuan*)

Sa*' % Menikah/ Belum Menikah*)

Tm$a/Ta!""a La+&r %_________________________________________________

AamaL!"#a$ %_____________________________________________,,,,

Pro-&!'& % _______________________________________________

Ka*$a!/Koa %________________________________________________

Ko Po' %____________________T$ r*ma+ %___________________________

a!$+o!%____________________ Ema& % _______________________________

No KTP%_____________________________________________________________

M!aar *!*# Pro"ram Ba'&'2a Ja*r Ar&ma'& ar& #om$o#3)

1; Warga negara dari daerah perbatasan dan tertinggal 2; Kementerian/ Lembaga Pemerintahan sektor strategis 3; Mahasiswa ndonesia di luar negeri untuk Program Beasiswa !alur "#irmasi top-up 4; Mahasiswa Berprestasi

M!aar *!*# Pro"ram Ba'&'2a Ma"&'r / Do#or 3)

Program $tudi % ________________________________________________

Perguruan &inggi % ________________________________________________

'en(ana Perkuliahan % Bulan ___________ &ahun __________

Bidang Keilmuan % _________________________________

Lokasi $eleksi** % Medan+ , !akarta+ .ogakarta+ 0 $urabaa+ 1 Makassar

Jika saudara mahasiswa Indonesia di luar negeri dan mendaftar untuk Program Beasiswa

Pendidikan Indonesia Jalur Afirmasi dana tambahan (top-up)silahkan isi berikut%

&ahun masuk Perguran &inggi % ________________________

$emester/ status penulisan tesis/ disertasi %____________________

Lama tinggal di luar negeri% ________________________________

*) Conteng yang sesuai

Foto 4 x 6

**) Pilih Salah Satu


2/12

'en(ana menelesaikan studi 2tulis berapa bulan/ tahun lagi)% _____________________

Ora!" T*a%

Ba$a#%

3ama lengkap% _______________________ pendidikan terakhir% ________________

Peker4aan%________________________________pendapatan per-bulan% _____________

"lamat% _____________________________________________________________

I*%

3ama lengkap% ____________________________ pendidikan terakhir% _____________

Peker4aan 24ika ada)% __________________pendapatan per-bulan 24ika ada)% ____________

"lamat 24ika berbeda dengan ang di atas) % ___________________________________

R&2a4a P!&a!%

!en4ang Pendidikan&ahun masuk/

lulus

3ama $ekolah

/Perguruan &inggiBidang $tudi 3ilai/ PK

$5/ M/Paket " $566666

5i Kabupaten6

$MP/ M&s/ Paket B $MP66666

5i Kabupaten6

$M"/ M"/ Paket 7 $M"666666

5i Kabupaten66

$-$-,*)

* Untuk pelamar beasiswa Doktor

R&2a4a P#r5aa!

nstitusi Posisi &ahun Keterangan

Or"a!&'a'& 4a!" $r!a+ &*& ('5a# SMP/ MT'/ Pa# B)

(& &!"#*!"a! '#oa+/ PT a! & *ar '#oa+/ PT)

SMP/ MT'/ Pa# B%

3o 8rganisasi &ahun Kedudukan / "kti#itas

,

*) Coret salah satu


3/12


4/12

SMA/ MA/ Pa# 6%


,

Pr"*r*a!T&!""&%


,

Or"a!&'a'& & L*ar S#oa+%


,

0

Pr'a'& La&! 7a!" D&*!""*#a!%

&ahun Prestasi

&ingkat

2$ekolah/P&/3asional9 internasional)

Ba+a'a A'&!"%

Bahasa $tatus/ $kor nggris &8:;L atau :L&$

"rab &8";L%

Lainna 2sebutkan)

P!"aama! Pa&+a!/K*r'*'/Wor#'+o$

&ahun !enis Pelatihan/Kursus/ Workshopnstitusi

Penelenggara!angka Waktu


5/12

P!"aama! P!&&a!

&ahun !udul Penelitian $umber 5ana

Kar4a Im&a+% B*#*/J*r!a/Ma#aa+

&ahun !udulPenerbit/!urnal/

Media

a; Buku

b; !urnal

c; Makalah

Ko!r!'&a! Sm&!ar

&ahun !udul Kegiatan PenelenggaraPanitia/Peserta/

Pembi(ara

P!"+ar"aa!

&ahun Bentuk Penghargaan Pemberi

Pr!4aaa!5engan ini saa menatakan bahwa in#ormasi ang saa tulis dalam #ormulir penda#taran

serta lampiran ang menertaina adalah benar"pabila in#ormasi ang saa berikan tidak

benar9 saa bersedia dinatakan gugur sebagai (alon

Kamis9


6/12

Form 8 09

SURAT REKOMENDASI

.ang bertanda tangan di bawah ini

3ama % 3P %

Pangkat/@ol %

!abatan %

nstansi %

"lamat Lembaga %

&elp%

;aA %

:-mail %

Memberi rekomendasi kepada%

3ama %

3P % 2bagi ang P3$)

Pangkat/@ol % 2bagi ang P3$)

!abatan % 2bagi ang beker4a)

nstansi % 2bagi ang beker4a)

"lamat rumah % 2instansi bagi ang beker4a dan bagi ang belum)

si rekomendasi meliputi%

1; Berapa lama $audara telah mengenal Pelamar

2; 5alam kapasitas apa $audara berinteraksi dengan Pelamar

3; Berikan in#ormasi tentang akti#itas dan prestasi Pelamar ang perludiperhatikan

4; Berikan alasan merekomendasikan Pelamar

Kamis9


7/12

;orm - nit Ker4a % 666666666666666666

Memberikan iCin kepada%

3ama % 666666666666666666

3P % 666666666666666666

!abatan % 666666666666666666

>ntuk mengikuti seleksi Beasiswa Pendidikan ndonesia !alur "#irmasi LP5P ProgramMagister / 5oktor dan apabila dinatakan lolos9 bersedia memberikan $urat &ugas Bela4ar

5emikian surat iCin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestina

Kamis9


8/12

Form 8 0;

SURAT PERN7ATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI KEGIATAN PERSIAPAN

PROGRAM BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA JALUR AFIRMASI LPDP

.ang bertanda tangan dibawah ini saa penerima Program Program Beasiswa Pendidikan

ndonesia !alur "#irmasi LP5P9

3ama % 6666666666666666666666

&empat/ &anggal Lahir % 6666666666666666666666

Perguruan &inggi Mitra % 6666666666666666666666

Bidang Keilmuan % 66666666666666666666666

"lamat % 66666666666666666666666

&elp/?P % 6666666666666666666666

Menatakan dengan sesungguhna bahwa saa%

1; Bersedia mengikuti dan menelesaikan seluruh Kegiatan Persiapan Program Beasiswa

Pendidikan ndonesia !alur "#irmasi LP5P maksimal selama , bulan

2; Bersedia untuk dihentikan Program Beasiswa Pendidikan ndonesia !alur "#irmasi LP5P

apabila tidak bisa memenuhi persaratan kelulusan Kegiatan Persiapan dalam waktu

ang telah ditentukan

3; Berkelakuan baik dan tidak pernah melakukan tindak pidana

5emikian surat pernataan ini dibuat dengan sebenar-benarna untuk dapat digunakan

sebagaimana mestina

Kamis9


9/12

Form 8 0A$a 4a!" a#a! Sa4a La#*#a! *!*# Dara+/

Lma"a/ I!'a!'&/ Pro'& Sa4a Sa+ L**'? 21A$a 4a!" a#a! Sa4a La#*#a! *!*#Dara+/Lma"a/I!'a!'&/Pro'& Sa4a Sa+ L**'? 21


11/12

Check List Kelengkapan Dokumen Pendaftaran

: CV/ Form Pendaftaran

: Ijazah !D" !#P" !#$" !%" !&'(

: )ranskrip *ilai

: !urat +ekomendasi

: !urat Pern,ataan

: !ertifikat Lain'

: !urat )ugas -elajar'

: !kor ).FL/ IL)!'

: K)P

: !ertifikat Kursus -ahasa $sing

: ssa,

*Jika ada

JIKA TIDAK MEMILIKI SERTIFIKAT TOEFL WAJIBMELAMPIRKAN

SERTIFIKAT KURSUS BAHASA ASING

Check listdiatas dibuat untuk mempermudahkan peserta dalam memastikan apa saja yang

telah diselesaikan. Dengan demikian dapat dipastikan persyaratan Beasiswa Pendidikan

Indonesia Afirmasi telah lengkap. Pastikan Nama Kabupaten dan Kota Sesuai list PDP.0ika

Pers,aratan Kurang $tau )idak Lengkap #aka )idak $kan di Proses dalam !eleksi

$dministrasi dianggap tidak lolos administrasi(1


12/12

Do#*m! 4a!" $r* &r&m#a! %a; Form*&r $!aara! (orma ram$&r)b; S*ra R#om!a'& (orma ram$&r)c; S*ra T*"a' Ba5ar (orma ram$&r)d; S*ra Pr!4aaa! M!"*& K"&aa! Pr'&a$a! Ba'&'2a A&rma'&

(orma ram$&r)e; S*ra Pr!4aaa! P!r&ma Ba'&'2a A&rma'& LPDP (orma ram$&r)f; E''a4 *!*# $ro"ram ma"&'r/ E''a4 a! r&!"#a'a! $ro$o'a

$!&&a! *!*# $ro"ram Do#or (orma ram$&r)g; 6o$4 a!/aa* '@a! I5aa+ Tra#+&rh; 6o$4 a!/aa* '@a! Tra!'#r&$ N&a&i; 6o$4 a!/aa* '@a! TOEFLj; 6o$4 a!/aa* '@a! KTP

formulir_pendaftaran_bpi_afirmasi_2014.rtf

Documents