FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARUSMK MUHAMMADIYAH BULUKUMBA

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

A. DATA CALON PESERTA DIDIK1. Nama peserta didik (sesuai dengan ijazah) : ………………………………………………………………………………………..2. Nama panggilan : ………………………………………………………………………………………..3. NISN (Nomor Induk Nasional) : ………………………………………………………………………………………..4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………..5. Tempat / Tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………..6. Agama : ………………………………………………………………………………………..7. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………..8. Anak keberapa : ………………………………………………………………………………………..9. Jumlah saudara kandung : ………………………………………………………………………………………..10. Jumlah saudara tiri : ………………………………………………………………………………………..11. Jumlah saudara angkat : ………………………………………………………………………………………..12. Anak yatim/piatu/yatim piatu : ………………………………………………………………………………………..13. Bahasa sehari-hari di rumah :………………………………………………………………………………………..14. Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………..15. Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………………………..16. No. Hand Phone : ………………………………………………………………………………………..17. Alamat Calon Siswa Lengkap : Desa. ……………..…..…………………… Blok ………………………..

Jl. ……………………………………..………………………… No.…………..RT.…..RW.………Kec. ………………………………………………………..Kabupaten ……………………………………….……………………………..

B. DATA ORANG TUAB1. Ayah :

1. Nama Ayah : …………………………………….………………………………………………….2. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………….………………………………………………….3. Pendidikan Tertinggi : …………………………………….………………………………………………….4. Pekerjaan : …………………………………….………………………………………………….5. Penghasilan per bulan : …………………………………….………………………………………………….6. Nomor Telp/ Hend Phone. : …………………………………….………………………………………………….

B2. Ibu : 1. Nama Ibu : …………………………………….………………………………………………….2. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………….………………………………………………….3. Pendidikan Tertinggi : …………………………………….………………………………………………….4. Pekerjaan : …………………………………….………………………………………………….5. Penghasilan per bulan : …………………………………….………………………………………………….6. Alamat Rumah/Nomor Telp. : …………………………………….………………………………………………….

B3. Wali : 1. Nama Wali : ………………………………………………………………………………………2. Pekerjaan Wali : ………………………………………………………………………………………3. Alamat Wali : ………………………………………………………………………………………

C. PILIHAN KOMPETENSI KEAHLIAN : (Lingkari Kompetensi Keahlian Pilihan)1. Keperawatan (KEP)2. Farmasi (FAR)3. Perawat Gigi (PG)4. Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ)

Bulukumba, ……………………………..Mengetahui Orang Tua / Wali Calon, Calon yang akan masuk sekolah,

(………………………………………) (………………………………………)

NO PEND. ……………………..

NISN : . ………………….……...

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADIYAH KABUPATEN BULUKUMBA

SMK MUHAMMADIYAH BULUKUMBATERAKREDITASI ”A”

LEMBAGA PROMOSI DAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (LP3DB)Jl. Dato Tiro No. 215 Ela-ElaTelp. 0413-2589422 Bulukumba

Alamat Email : smkmuhammadiyahblk@yahoo.com

FORMULIR DATA PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN : 2015/2016

A. KETERANGAN PRIBADI PESERTA DIDIK

1. Nama peserta didik (sesuai dengan ijazah) : ………………………………………………………

2. Nama panggilan : ………………………………………………………...

3. NISN (Nomor Induk Nasional) : ………………………………………………………....

4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………..

5. Tempat lahir : ………………………………………………………...

6. Tanggal lahir : ……………………………………………………….

7. Agama : ……………………………………………………….

8. Kewarganegaraan : ………………………………………………………...

9. Anak keberapa : ………………………………………………………...

10. Jumlah saudara kandung : ………………………………………………………...

11. Jumlah saudara tiri : ………………………………………………………...

12. Jumlah saudara angkat : ………………………………………………………..

12. Anak yatim/piatu/yatim piatu : ………………………………………………………...

13. Bahasa sehari-hari di rumah : ………………………………………………………...

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Peserta Didik lengkap : Desa. …..………………………… Blok ……… Jl. …………………………………… No.……… RT.…..RW.………Kec. ………………………… Kabupaten ………………………………………...

2. Nomor telepon rumah/tempat tinggal : ……………………………………HP. ………………

3. Tinggal :

a. Pada orang tua/wali : Ya/Tidak *)

b. Menumpang : Ya/Tidak *) Pada

……………………………….……...

c. Di asrama : Ya/Tidak *) Pada

……………………………………….

4. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah : ………………………………………………………….

5. Ke sekolah dengan kendaraan/jalan kaki : …………………………………………………………..

C. KETERANGAN KESEHATAN

1. Golongan darah : ……………… Tinggi Badan …………….. cm

2. Berat badan : …………………………………………………………..

3. Penyakit yang diderita : …………………………………………………………..

4. Kelainan Jasmaniah/lainnya : …………………………………………………………..

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1. Asal Sekolah : …………………………………………………………..

2. Alamat Sekolah : …………………………………………………………..

3. Tanggal dan Nomor Ijazah : …………………………………………………………..

HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK

4. Lama Belajar : …………………………………………………………..

5. Jumlah Nilai Ujian Nasional : ………………………………………………………….

E. KETERANGAN ORANG TUA/WALI

E.1. Ayah :

1. Nama Ayah : …………………………………….……………………

2. Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………….………

3. Agama : ………………………………………………….………

4. Kewarganegaraan : …………………………………………………………..

5. Pendidikan Tertinggi : ………………………………………………….………

6. Pekerjaan : ………………………………………………….………

7. Penghasilan per bulan : ………………………………………………….………

8. Alamat Rumah/Nomor Telp. : ………………………………………………….………

9. Masih hidup/meninggal dunia tahun : ………………………………………………………….

E.2. Ibu :

1. Nama Ibu : ………………………………………………….………

2. Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………….………

3. Agama : ………………………………………………….………

4. Kewarganegaraan : ………………………………………………….………

5. Pendidikan Tertinggi : ………………………………………………….………

6. Pekerjaan : ………………………………………………….………

7. Penghasilan per bulan : ………………………………………………….………

8. Alamat Rumah/Nomor Telp. : ………………………………………………….………

9. Masih hidup/meninggal dunia tahun : ………………………………………………….………

E.3. Pengeluaran Keluarga Perbulan : …………………………………………………………..

E.4. Wali :

1. Nama Wali : …………………………………………………………..

2. Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………..

3. Agama : …………………………………………………………..

4. Kewarganegaraan : …………………………………………………………..

5. Pendidikan Tertinggi : …………………………………………………………..

6. Pekerjaan : …………………………………………………………..

7. Penghasilan per bulan : …………………………………………………………..

8. Alamat Rumah/Nomor Telepon : …………………………………………………………..

E. KEGEMARAN/BAKAT/MINAT DAN CITA-CITA1. Kesenian : …………………………………………………………..2. Olah Raga : …………………………………………………………..3. Kemasyarakatan/Organisasi : …………………………………………………………..4. Hasta Karya : …………………………………………………………..5. Bakat/Minat Setelah Lulus : …………………………………………………………..6. Cita-cita : …………………………………………………………..7. Ekstrakulikuler yang pernah diikuti : …………………………………………………………..

F. PILIH SALAH SATU KOMPETENSI KEAHLIAN DI BAWAH INI YANG DIMINATI :1. Keperawatan (KEP)2. Farmasi (FAR)3. Perawat Gigi (PG)4. Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ)

Bulukumba,……………… ……….MengetahuiOrang Tua/Wali Murid Peserta Didik

________________________ _________________________

Ket : - Coret yang tidak perlu *) - Data Peserta Didik diatas Wajib diisi untuk kepentingan Data Sekolah

SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:

Nama : .....................................................................................

....

Tempat, Tgl. Lahir

: .........................................................................................

Agama : .....................................................................................

....

Asal Sekolah

: .........................................................................................

Alamat Sekolah

: .........................................................................................

Alamat rumah

: .........................................................................................

No Tlp rumah/HP.

: .........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti seleksi PPDB dan apabila diterima di SMK Muhammadiyah Bulukumba, saya sanggup mengikuti program, sebagai berikut:

1. Mengikuti kegiatan pembelajaran sesuai kurikulum dan jam pelajaran yang diterapkan di SMK Muhammadiyah Bulukumba,

2. Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler dan kegiatan keagamaan sesuai dengan agama yang dianut saya sebagai pengembangan diri.

3. Mentaati Tata Tertib yang berlaku di SMK Muhammadiyah Bulukumba.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan siapapun, dan diketahui oleh Orang tua saya.

Dibuat di : BulukumbaPada tanggal : …………………..

Mengetahui: Yang membuat pernyataan,Orang Tua, Calon Peserta Didik,

(……………………….) (………………………………..)

Materai 6.000

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI *)

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:

Nama : .........................................................................................

Tempat, Tgl. Lahir : .........................................................................................

Agama : .........................................................................................

Alamat rumah : .........................................................................................

No Tlp. rumah/HP. : .........................................................................................

Selaku Orang tua/Wali*) dari anak saya, yaitu:

Nama : .........................................................................................

Tempat, tgl. Lahir : .........................................................................................

Agama : .........................................................................................

Alamat rumah : .........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya mendukung anak kami untuk mengikuti seleksi PPDB dan apabila diterima di SMK Muhammadiyah Bulukumba dan saya mendukung program SMK Muhammadiyah Bulukumba serta sanggup mengarahkan anak saya untuk mentaati peratutan-peratutan yang berlaku di SMK Muhammadiyah Bulukumba, diantaranya sebagai berikut:

1. Mendukung kegiatan belajar sesuai dengan kurikulum dan jam pelajaran yang diterapkan di SMK Muhammadiyah Bulukumba

2. Mengarahkan anak saya untuk mengikuti kegiatan ekstrakurikuler dan kegiatan keagamaan sebagai pengembangan diri anak saya

3. Membimbing anak saya di rumah untuk selalu mentaati Tata Tertib yang berlaku di SMK MUHAMMADIYAH Bulukumba.

4. Tidak mencemarkan nama baik Sekolah, Yayasan, Guru dan Karyawan.5. Tidak terlibat masalah politik, untuk mempengaruhi tindak kondusifnya

lingkungan sekolah.6. Sanggup menepati jadwal pembayaran Iuran Pembangunan Pendidikan (IPP)

Awal Tahun Pelajaran maupun Sumbangan Pembinaan Pendidikan (SPP) bulanan, pembayaran pakaian seragam, serta keuangan keperluan sekolah lainnya.

7. Tidak berkeberatan Peserta Didik tersebut di atas menerima sanksi antara lain :a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.b. Dikembalikan kepada saya / dikeluarkan dari sekolah ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenamya dalam keadaan sadar dan tanpa dipaksa oleh siapapun.

Dibuat di : BulukumbaPada tanggal: ………………………..

Orang tua / wali siswa,

(………………………………………..)

*) coret yang tak perlu

BERKAS PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARUSMK MUHAMMADIYAH BULUKUMBA

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

ISI MAP KELENGKAPAN ADMINISTRASI :

Bulukumba, …………………………….Ketua LP3DB SMK Muhammadiyah Bulukumba

KAIMUDDIN, S.Pd.I

NO. PENDAFTARAN

Nama :

Asal Sekolah :

No. Tlp. / HP :