KOPERASI KREDIT “ PADAT ASIH “Badan Hukum No.013/BH/PAD/KDK.9.1./X/1998, Tanggal 12 Oktober 1998

Jl. KH. Hasyim Ashari 23Jakarta Pusat

MOHON DIISI DENGAN TULISAN JELAS DAN LENGKAP

1 Nama : No. Anggota :

2 Alamat :

3 No. KTP :

PINJAMAN

4 Mengajukan pinjaman baru sebesar :

5 Sisa pinjaman lama :

6 Jumlah pinjaman seluruhnya (point 4+5):

7 Jenis pinjaman yang ada perlukan : Produktif Konsumtif Darurat

8 Tujuan pinjaman :

9 Mohon dicairkan tanggal : tanggal bulan tahun

10 Jangka waktu pinjaman : bulan

11 Angsuran pokok per bulan :

DATA LAINNYA

12 Lama tinggal di alamat tersebut :

13 Alamat sebelumnya :

:

14 No. telpon rumah/HP :

15 No.telpon tempat kerja :

16 Tanggal Lahir : tanggal bulan tahun

17 NPWP :

18 Nama perusahaan/pemberi kerja :

Unit kerja

19 Jabatan/pekerjaan :

20 Pendapatan per bulan :

21 Lama bekerja :

22 Pekerjaan sebelumnya :

(Apabila pekerjaan sekarang <3 th)

Apabila Anda Telah Menikah

23 Nama Isteri/Suami :

24 Tanggal Lahir : tanggal bulan tahun

25 No. KTP/Identitas lainnya :

26 Pekerjaan/Jabatan :

27 Nama perusahaan/pemberi kerja :

:

28 Pendapatan per bulan :

29 Lama bekerja :

(Apabila tempat tinggal sekarang <3 th)

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN

Badan Hukum No.013/BH/PAD/KDK.9.1./X/1998, Tanggal 12 Oktober 1998

30 Status tempat tinggal : sewa hak milik

31 Apabila sewa berapa biaya sewa per bulan:

Jumlah Kekayaan

32 Tanah pertanian/ladang/kebun (NJOP)

33 Rumah (NJOP)

34 Kendaraan pertama

35 Kendaraan kedua

36 Simpanan saham CU

37 Simpanan non-saham CU

38 Investasi di bidang lain

39 Lain-lain

40 Total Jumlah Kekayaan

Hutang/pinjaman lainnya

41 Kartu kredit

42 Peralatan rumah tangga

43 Pinjaman lainnya

44 Total jumlah hutang lainnya

45 Total angsuran ke kopdit ditambah bunga (bila pinjaman dikabulkan - lihat point 11)

46 Total angsuran per bulan (point 40+41+42)

Pendapatan lainnya di luar pekerjaan pokokRata-rata pemasukan

Jenis47 Menyewakan

48 Investasi

49 Lainnya

50 Jumlah pendapatan pokok (point 20 + 28)

51 Total pendapatan keluarga setiap bulan (point 46+47+48+49)

Jakarta/Tangerang,

Atasan langsung/ Ketua Unit Suami/Isteri PemohonPenjamin,

PERHATIAN !1 Setiap anggota yang mengajukan permohonan pinjaman di Koperasi Kredit Padat Asih wajib melampirkan

fotokopi KTP/Identitas yang berlaku lainnya2 Formulir permohonan pinjaman ini wajib diisi secara lengkap (apabila tidak diisi secara lengkap, tidak dapat

dilayani/tidak diproses)

KOPERASI KREDIT “ PADAT ASIH “

Jl. KH. Hasyim Ashari 23Jakarta Pusat

Angsuran

Lembagakeuangannya

Angsuranper bulan

Hargapasar

Jumlahhutang

tiap bulan

JumlahPinjaman

PemberiPinjaman per bulan

Sumber

Badan Hukum No.013/BH/PAD/KDK.9.1./X/1998, Tanggal 12 Oktober 1998

A. ANALISIS BERDASARKAN DATA ANGGOTA

1 Nama : No. Anggota :

2 Tanggal permohonan pinjaman : tanggal bulan tahun

3 Jumlah simpanan saham dan non saham : Rp.

4 Saldo pinjaman lama : Rp.

5 Pinjaman baru : Rp.

6 Jumlah pinjaman : Rp.

7 Tujuan pinjaman :

8 Jaminan/agunan : Ada Tidak

9 Perkiraan nilai jaminan terhadap pinjaman : Lebih Sesuai Kurang

10 Kerajinan menabung : Baik Cukup Kurang

11 Prestasi mengangsur pinjaman sebelumnya : Baik Cukup Kurang

12 Keanggotaan : Aktif Cukup Pasif

B. CATATAN HASIL ANALISIS

C. KEPUTUSAN

13 Berdasarkan hasil pertimbangan atas permohonan pinjaman tersebut, maka Pengurus/Bidang

Kredit menyetujui pinjaman baru sebesar : Rp

14 Saldo pinjaman lama : Rp

15 Jumlah pinjaman seluruhnya : Rp

16 Lama dan Besar angsuran per bulan : bulan, @ Rp

17 Suku bunga pinjaman :X Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : RpX Rp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : Rp

: Rp

18 Jumlah angsuran pertama : Rp

Catatan :Bunga Pertama :

Jakarta, . . . . . . . . . . . . 20 . . .

Bidang Perkreditan / Pengelola

FLAT

Jl. KH. Hasyim Ashari 23Jakarta Pusat

KOPERASI KREDIT “ PADAT ASIH “

FORMULIR ANALISIS PINJAMAN

1,5% 2%