rumah sakit sari asih karawaci

Bandung 29-30 Nov 1

RUMAH SAKIT SARI ASIH KARAWACI

Dalam rangka

meningkatkan mutu

pelayanan dan menjamin

keselamatan pasien di RS

Rumah sakit perlu

mempunyai program (PMKP)

yang menjangkau keseluruh

unit kerja di rumah sakit.

instrumen 13-14 Maret 2018 2

Agar program PMKP

dapat berjalan dengan

baik

Perlu ada komunikasi dan

koordinasi yang baik antara para

kepala bidang/divisi medis,

keperawatan, penunjang medis,

penunjang dan administrasi dan

keuangan


Agar koordinasi dan

komunikasi dapat

berjalan dengan baik

Perlu dibentuk komite/tim

PMKP atau bentuk

organisasi lainnya sebagai

koordinator program

PMKP


Program PMKP

menjang kau

setiap unit di RS

Perlu pendekatan

komprehensif

Berdampak

peningkatan mutu

pada semua aspek

pelayanan


Staf RS &

sumber daya

terbatas

Tidak semua

proses di RS

dapat diukur dan

diperbaiki

bersamaam

Perlu program

prioritas

Mengapa perlu program prioritas ?

Bandung 29-30 Nov 6

Memilih dan menetapkan prioritas pengukuran

dan perbaikan di seluruh rumah sakit adalah

Tanggung jawab Direktur utama RS

Siapa yg bertanggung jawab memilih &

menetapkan prioritas ?

Bandung 29-30 Nov 7

PROGRAM PMKP

PRIORITAS RS

Upaya pengukuran dan

perbaikan/peningkatan mutu yang

mempengaruhi atau mencerminkan

aktivitas yang terdapat di berbagai unit

pelayanan, termasuk pengukuran dan

aktivitas yang berhubungan dengan

kepatuhan penuh terhadap Sasaran

Keselamatan Pasien

Bandung 29-30 Nov 8

a) Misi dan tujuan strategis RS;

Sebagai contoh : suatu RS menjadi pusat rujukan regional, maka

Direktur RS akan meningkatkan mutu pelayanan RS tsb sehingga

mampu menjadi rujukan di tingkat regional tersebut.

b) Data-data permasalahan yang ada di RS

Misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih

rendah, adanya kejadian tidak diharapkan

Bandung 29-30 Nov 9

DASAR PEMILIHAN PRIORITAS

c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan

pelayanan dan hasil pelayanan yang paling banyak,

Misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari

satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang

masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil

pelayanan juga bervariasi.

Bandung 29-30 Nov 10


d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi

• Dampak perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks pada

pelayanan stroke, pelayanan jantung dan pelayanan high cost lainnya

• Perbaikan suatu proses mengidentifikasi pengurangan biaya dan sumber daya

yang digunakan

• Hasil evaluasi dari dampak perbaikan tersebut dapat menunjang pemahaman

ttg biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya

manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Oleh karena itu

perlu pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya

yang digunakan pada proses yang lama dan pada proses yang baru.



e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan

dapat terjadi di seluruh RS, misalnya sistem manajemen obat di

RS

f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan

merupakan prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan.



No DASAR PEMILIHAN PRIORITAS

Apakah topik yg dipilih sudah sesuai dengan : Y/T

a) Misi dan tujuan strategis RS;

b) Data-data permasalahan yang ada di RS

c) Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi proses penerapan pelayanan

dan hasil pelayanan yang paling banyak,

d) Perbaikan yang berdampak pada efisiensi

e) Dampak pada perbaikan sistem

f) Riset klinik dan program pendidikan

Topik pelayanan yang ditingkatkan dapat ditetapkan bila minimal ada satu jawaban : Ya


APAKAH PERLU DILAKUKAN SKORING DALAM MEMILIH

PRIORITAS PELAYANAN KLINIS YANG DIPERBAIKI ?

Untuk akreditasi TIDAK WAJIB menggunakan skoring dalam

memilih prioritas. Tetapi bila RS sulit untuk memilih prioritas/tidak

ada titik temu antar kepala bidang dan profesi dalam memilih

prioritas, silahkan menggunakan skoring dalam memilih prioritas.

Tetapi lengkapi dengan data sebagai dasar pemilihan


Misi RS dan Tujuan Strategi RS

(RS rujukan regional)

Data Permasalahan di RS

(komplain, Capaian indikator,

dll)

Sistem & Proses yg bervariasi

dlm penerapan (Stroke)

Sistem yan klinis kompleks yg

perlu efisiensi (Stroke,

Jantung)

Dampak perbaikan sistem ke

seluruh unit di RS (Sistem

manajemen obat)

Riset Klinis & pendidikan

profesi kesehatan

Pilih topik prioritas peningkatan mutu

(perbaikan) pelayanan klinis TUJUAN

standarisasi 5 proses & hasil asuhan klinis (5 PPK-

CP) pada prioritas peningkatan mutu

pelayanan

Lakukan pengukuran mutu melalui indicator mutu area klinik (IAK), area manajemen (IAM)

dan Sasaran Keselamatan Pasien

(ISKP)

Identifikasi implementasi prioritas peningkatan mutu yan di unit- unit

mana saja

Analisa capaian indicator mutu dan analisa dampak

perbaikan KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA DI RS & UNIT-2

Dasar pemilihan

prioritas Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618 TKRS 5 EP 5

PERAN PARA PIMPINAN DALAM PRIORITAS PENINGKATAN MUTU DI RS

Direktur RS

Para Ka bid/divisi

Komite Medik & pimp

lainnya

Melakukan koordinasi

pemilihan topik prioritas

peningkatan mutu (perbaikan)

pelayanan

Memfasilitasi

pemilihan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit 200618

• Menetapkan topik prioritas peningkatan

mutu (perbaikan) pelayanan

tetapkan TUJUAN

• Menetapkan implementasi prioritas

peningkatan mutu yan di unit- unit

mana saja

• Menetapkan 5 PPK-CP yg akan di

evaluasi di unit-2 area prioritas tsb

• Menetapkan IAK, IAM dan 6 ISKP untuk

memantau peningkatan mutu di unit-2

area prioritas tsb

• Monitoring capaian indicator dan

Analisa utk mengetahui dampak kendali

mutu dan kendali biaya

Komite/Tim PMKP

Tkrs 4 EP 3; TKRS 5 EP 2


Indikator mutu Dilengkapi profil

indikator

Pilih topik

pelayanan klinis yg

prioritas

ditingkatkan

Tetapkan tujuan Design/redesign

peningkatan mutu

Standarisasi proses

asuhan klinis

Tetapkan

pengukuran

mutu

IAK, IAM dan 6

ISKP Pengumpulan Data Analisis data

Hasil Capaian Tercapai atau ada

Gap


GAP Rencana

perbaikan PDSA/cara lain

Tercapai indikator

mutu Sustainability Dampak perbaikan

Kendali mutu &

kendali biaya


Indikator area klinis

(IAK)

Indikator area

manajemen

(IAM)

5 Panduan Praktik

Klinis yang di

evaluasi

Indikator

penerapan SKP

(ISKP)

Pengukuran

mutu

PRIORITAS

DATA

ANALISIS

DATA

DAMPAK

TERHADAP

EFISIENSI &

EFEKTIFITAS

YAN

(kendali

mutu &

biaya) Bandung 29-30 Nov 20

PENETAPAN

PRIORITAS

PELAKSANAAN

KEGIATAN

ANALISA DATA DAMPAK PERBAIKAN


DAMPAK

PERBAIKAN

EFEKTIFITAS

PELAYANAN

EFISIENSI KOMPLAIN, dll


STANDAR AKREDITASI

VERSI 2012

SNARS edisi 1

PRIORITAS Perbaikan unit pelayanan

(PMKP 1.2)

Topik terkait dengan perbaikan

pelayanan yang berdampak terhadap

unit-unit pelayanan secara menyeluruh

(IRJ, IRI, IGD, dll) --> PMKP 5; TKRS 5

PPK - CP 5 PPK- CP atau 20 PPK –CP

utk Re-survei

(PMKP 2.1)

5 PPK – CP, untuk Re- Survei 5 PPK- CP

--> Topik sesuai topik prioritas


STANDAR AKREDITASI

VERSI 2012

SNARS edisi 1

Indikator Area

Klinik (IAK)

11 Indikator Area Klinik,

RS non pendidikan 10

Indikator Area Klinik

Sesuai area pelayanan, dimana

prioritas diterapkan --> IRI, IRJ, dll

TIDAK WAJIB menggunakan 11 IAK,

tetapi bisa sebagai acuan

Indikator Area

Manajemen (IAM)

9 Indikator area

manajemen

Sesuai area pelayanan, dimana

prioritas diterapkan. --> IRI, IRJ, dll

TIDAK WAJIB menggunakan 9 IAM

tetapi bisa sebagai acuan


STANDAR AKREDITASI

VERSI 2012

SNARS edisi 1

Indikator SKP 6 SKP 6 SKP

Evaluasi • Kepatuhan DPJP

terhadap PPK-CP

• Capaian indikator

•Kepatuhan DPJP thd PPK-CP

•Capaian indikator

•Dampak Kendali mutu &

biaya


STANDAR AKREDITASI VERSI

2012

SNARS edisi 1

DASAR

PEMILIHAN

High Volume, High Cost, High

Risk, Problem Prone

• Misi RS dan Tujuan Strategi RS (RS rujukan

regional)

• Data Permasalahan di RS (komplain, Capaian

indikator, dll) Problem Prone

• Sistem & Proses yg bervariasi dlm penerapan

(Stroke) High Volume

• Sistem yan klinis kompleks yg perlu efisiensi

(Stroke, Jantung) High Cost-High Risk

• Dampak perbaikan sistem ke seluruh unit di RS

(Sistem manajemen obat)

• Riset Klinis & pendidikan profesi kesehatan


Bagaimana memilih IAK pada pelayanan klinis prioritas ?

PPK –

CP/Prosedur/algoritm

a/standing

order/protokol

Evaluasi kepatuhan

DPJP Tetapkan IAK


Bagaimana memilih IAM pada pelayanan klinis prioritas ?


• Berhubungan dng IAK, misalnya : IAK : pemberian aspirin pada

pasien AMI IAM : ketersediaan obat aspirin 100 %

• Masalah di unit yg termasuk tempat implementasi pelayanan

klinis prioritas IAM : complain pasien, evaluasi kepuasan pasien,

laporan IKP, utilisasi alat, dll

Contoh : Design/rancangan Peningkatan mutu pelayanan Prioritas


TOPIK : Peningkatan mutu pelayanan jantung


Dasar pemilihan : Pelayanan Jantung merupakan unggulan RS

Tujuan : Meningkatkan mutu pelayanan jantung secara keseluruhan dng terus

menerus mengurangi risiko terhadap proses asuhan pasien

Tujuan khusus :

- Mengurangi angka kematian .....

- Mengurangi komplain pasien

- Dll

Rencana pelaksanaan perbaikan di : Unit Rawat jalan, Unit Rawat Inap, ICU/ICCU,

Kamar operasi



Rencana perbaikan :

a) Rencana implementasi Menyusun Langkah-langkah

b) Standarisasi proses asuhan klinis 5 PPK

c) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien

d) Pengukuran mutu area klinik

e) Pengukuran mutu area manajemen

f) Rencana evaluasi keberhasilan

a) LANGKAH-LANGKAH


1. Membentuk Tim adhoc Peningkatan mutu pelayanan jantung yang terdiri dari

Pimpinan Medis, Komite Medis, KSM Jantung dan Komite PMKP

2. Tim adhoc menyepakati hal-hal sbb :

o 5 PPK yang di evaluasi,

o IAK, IAM dan ISKP yang akan diukur dan dikumpulkan datanya

3. Melakukan edukasi ke PPA dan unit tempat implementasi perbaikan mutu

pelayanan

4. Melakukan monitoring pengumpulan data dan analisa datanya

5. Melakukan evalausi keberhasilan


b) Standarisasi proses asuhan klinis

Penetapan 5 PPK yang akan implementasikan dan monitoring kepatuhan

DPJP terhadap PPK – CP sebagai berikut :

1. Acute Myocardial Infarction (AMI)

2.Heart Failure

3. -------------

4. ………………

5. ………………


Prioritas PPK & CP

(5)

Proses

penyusunan PPK -

CP

Implementasi PPK

- CP

Monitoring

Implementasi PPK - CP

Audit/

Indikator klinis

Variasi proses

& outcome

berkurang

Standarisasi

proses asuhan

klinis

Mutu asuhan

klinis meningkat


PPK-CP

- Obat

- Pem

Penunjang

LOS

Variasi

berkurang



c) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien sbb :

1. SKP 1 : ……………………..

2. SKP 2 : ……………………..

3. SKP 3 : ……………………..

4. SKP 4 : ……………………..

5. SKP 5 : ……………………….

6. SKP 6 : ……………………….




d) Pengukuran mutu area klinik (IAK)

1. Aspirin received within 24 hours of arrival to the hospital for patients

having an acute myocardial infarction (AMI).

2. Aspirin prescribed at discharge for patients who had an acute

myocardial infarction.

3. ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) or ARB (angiotensin

receptor blocker) for patients who have LVSD (Left Ventricular Systolic

Dysfunction) after having an acute myocardial infarction.



d) Pengukuran mutu area klinik (IAK)

4. Adult smoking cessation advice/counseling given to patients who had

an acute myocardial infarction.

5. Beta-blocker prescribed at discharge for patients who had an acute

myocardial Infarction

6. Acute myocardial infarction (AMI) patients who expire during the

hospital stay

Indikator JCI boleh digunakan, TETAPI TIDAK WAJIB.



e) Pengukuran mutu area manajemen

• Evaluasi kepuasan pasien

• Laporan KTD 2 X 24 jam

• Ketersediaan aspirin 100 %

f ) Rencana analisa keberhasilan

• Analisa capaian indicator dng metoda statistic

• Analisa kepatuhan DPJP minimal 80 %

• Analisa dampak terhadap efisiensi pelayanan

Indikator Mutu Dilengkapi dng

profil indikator


a) judul indikator,

b) definisi operasional,

c) tujuan, dimensi mutu,

d) dasar pemikiran/alasan pemilihan

indikator,

e) numerator, denominator, formula

pengukuran,

f) metodologi pengumpulan data,

g) cakupan datanya (total atau sampel)

h) frekuensi pengumpulan data,

STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 42

i) frekuensi analisa data

j) metodologi analisa data,

k) sumber data

l) penanggung jawab pengumpul

data,

m) publikasi data.

JUDUL INDIKATOR,

DEFINISI OPERASIONAL,

TUJUAN

DIMENSI MUTU, Efisiensi

Efektifitas

Aksesibilitas

Keselamatan

Fokus kepada pasien

Kesinambungan

DASAR PEMIKIRAN/ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR.

NUMERATOR STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 43

DENOMINATOR,

FORMULA PENGUKURAN.

METODOLOGI PENGUMPULAN DATA. Retrospective

Sensus Harian/Concurent

CAKUPAN DATANYA (TOTAL ATAU

SAMPEL)


STANDAR 8 NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 4

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA, Harian

Mingguan

Bulanan

Lainnya .................

FREKUENSI ANALISA DATA Bulanan

Triwulan

Semester

Tahunan

NILAI AMBANG/STANDAR Diperlukan untuk analisis dng membandingkan

standar & utk mengetahui capaian indikator


METODOLOGI ANALISA DATA, Statistik : Run Chart, Control Chart, Pareto, Bar Diagram

Interpretasi data :

Trend, bandingkan dng RS lain, dng standar, dng praktik

terbaik

SUMBER DATA/AREA MONITORING Utk mengetahui lokasi data

PJ PENGUMPUL DATA

PUBLIKASI DATA/desiminasi data Internal :

Eksternal

Contoh lainnya : Design/rancangan peningkatan mutu manajemen obat di RS


TOPIK : Peningkatan mutu system manajemen obat di RS


Tujuan : menurunkan medication error ….%

Rencana perbaikan :

a) Rencana implementasi unit-2 yan

b) Standarisasi penggunaan obat pada 5 PPK

c) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien pada system

manajemen obat

d) Pengukuran mutu area klinik medication error

e) Pengukuran mutu area manajemen ketersediaan


Contoh : Design/rancangan peningkatan

pelaksanaan pencegahan pengendalian infeksi


TOPIK : Peningkatan mutu PPI di RS


Tujuan : Menurunkan angka infeksi daerah operasi kurang dari …. %

Rencana perbaikan :

a) Rencana implementasi unit-2 yan

b) Standarisasi 5 PPK-CP tindakan

c) Pengukuran kepatuhan melaksanakan Sasaran Keselamatan pasien

d) Pengukuran mutu area klinik IDO

e) Pengukuran mutu area manajemen ketersediaan handrub


STANDAR AKREDITASI TERKAIT PRIORITAS PERBAIKAN


PMKP 5

TKRS 5


Standar TKRS 5

• Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah

sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan

diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam

upaya di seluruh rumah sakit ini.

Elemen penilaian TKRS 5 Telusur Skor

1. Rumah Sakit mempunyai

program peningkatan mutu

R 1) Program peningkatan mutu

prioritas

2) Program peningkatan mutu

riset klinis dan pendidikan

profesi kesehatan (untuk RS

pendidikan)

10

5

0

TL

T

S

T

T prioritas dengan

memperhatikan poin a)

sampai dengan f) yang ada di

maksud dan tujuan (lihat juga

PMKP Std 4 EP 1 (R)



2. Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit

dan para Kepala Bidang/Divisi dalam

proses penyusunan program peningkatan

D

W

a) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS

dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang

membahas tentang :

• penyusunan program prioritas, termasuk

kajian dasar pemilihan prioritas.

10

5

0

TL

TS

TT

mutu prioritas, monitoring pelaksanaan

dan rencana perbaikan mutu (lihat PMKP

4) (D,W)

• monitoring pelaksanaan program

prioritas/monitoring capaian-capaian

indikator prioritas

• rencana perbaikan mutu

b) Bukti tentang penetapan indikator-indikator

prioritas yang meliputi area klinik, area

manajemen

c) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data

dari setiap indikator yang ditetapkan

d) Bukti rencana perbaikan

• Direktur/Para Kepala Bidang

• Komite PMKP



3. Ada bukti riset klinik dan program

pendidikan profesi kesehatan sebagai

salah satu program peningkatan mutu

prioritas di Rumah Sakit Pendidikan. (D,W)

D

W

1) Bukti tentang Indikator mutu untuk

riset klinik

2) Bukti tentang Indikator mutu program

pendidikan profesi kesehatan

3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis

data

10

5

0

TL

TS

TT

(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)

Direktur/Komite Koordinator Pendidikan

(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian

4. Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran

Keselamatan Pasien tercantum pada

program peningkatan mutu prioritas

(lihat PMKP 5 EP 4) (D,W)

D

W

Bukti hasil pengumpulan dan analisis data

6 indikator SKP

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

10

5

0

TL

TS

TT



5. Ada bukti kajian dampak perbaikan di D

W

Bukti tentang laporan analisis data PMKP

serta dampak perbaikan terhadap

peningkatan mutu dan efisiensi biaya yang

telah dicapai di tingkat RS maupun

ditingkat departemen

Komite Mutu Keselamatan pasien /Kepala

unit Pelayanan

10

5

0

TL

TS

TT Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga

pada tingkatan departemen/unit layanan

terhadap efisiensi dan sumber daya

yang digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D)


Standar PMKP 5

Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi

dan indikator-indikator


Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

1. Direktur rumah sakit berkoordinasi R Regulasi tentang pemilihan dan penetapan 10 TL

dengan para kepala bidang/divisi dalam prioritas pengukuran mutu pelayanan - -

memilih dan menetapkan prioritas 0 TT

pengukuran mutu pelayanan klinis yang

akan dievaluasi. (R)

2. Berdasarkan prioritas tersebut

ditetapkan pengukuran mutu dengan

menggunakan indikator area klinis. (D,W)

D

W

Bukti daftar indikator area klinis

• Direktur

• Para kepala bidang/divisi

• Komite PMKP

10

5

0

TL

TS

TT




ditetapkan pengukuran mutu dengan

menggunakan indikator area manajemen.

(D,W)

D

W

Bukti daftar indikator area manajemen

• Direktur


• Komite PMKP

10

-

0

TL

-

TT


ditetapkan pengukuran mutu dng

menggunakan indikator sasaran

keselamatan pasien. (D,W)

D

W

Bukti daftar indikator sasaran keselamatan

pasien

• Direktur


• Komite PMKP

10

-

0

TL

-

TT



5. Setiap indikator yang

ditetapkan dilengkapi dengan

D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3,

dan 4

10

5

0

TL

TS

TT

profil indikator yang meliputi a)

sampai m) di maksud dan tujuan.

(D) (lihat juga TKRS 5)

6. Direktur rumah sakit dan D

W

1) Bukti form supervisi

2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam

bentuk ceklis dan hasil terhadap progres

pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP

3) Bukti rapat tentang hasil supervisi

10

5

0

TL

TS

TT komite/tim PMKP melakukan

supervisi terhadap proses

pengumpulan data. (D,W)

• Direktur rumah sakit

• Komite/tim PMKP

• Staf pengumpul data

instrumen 13-14 Maret 2018 6 4

Standar PMKP 5.1

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik

klinik, alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis

dan atau prosedur dan atau standing order di prioritas

pengukuran mutu pelayanan klinis


PMKP 5.1

TKRS 11.2


Elemen penilaian PMKP 5.1 Telusur Skor

1. Rumah sakit menetapkan

evaluasi pelayanan kedokteran

R Regulasi tentang evaluasi panduan

praktik klinis, alur klinis atau

protokol

10

-

0

TL

-

TT

dengan panduan praktik klinis,

alur klinis atau protokol. (R)

2. Hasil evaluasi dapat

menunjukkan adanya perbaikan

variasi dalam lima fokus area pada

pemberian pelayanan. (D,W)

D

W

Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP

Komite PMKP

• Komite medis

10

5

0

TL

T

S

T

T



3. Rumah sakit telah melaksanakan

audit klinis dan atau audit medis

pada panduan praktik klinis /alur

klinis prioritas di tingkat rumah

sakit (D,W)

D

W

Bukti hasil audit klinis dan atau

audit medis

• Komite PMKP

• Komite medis

10

5

0

TL

TS

TT


Standar PMKP 7.2

• Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis

dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan

efisiensi biaya pertahun



1. Komite/Tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya telah mengumpulkan

dan menganalisis data program PMKP

D

W

Bukti tentang analisis data program PMKP

prioritas

Komite/Tim PMKP

10

5

0

TL

TS

TT

prioritas yang meliputi a) sampai dengan

d) yang ada di maksud dan tujuan (lihat

PMKP 5). (D,W)

2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil analisis data yang

meliputi a) sampai d) yang ada dimaksud

dan tujuan (D,W)

D

W

Bukti tentang tindaklanjut perbaikan

Direktur

Kepala bidang/divisi

Kepala unit pelayanan

Komite/Tim PMKP

10

5

0

TL

TS

TT

Penanggungjawab data unit



3. Ada bukti program PMKP prioritas

telah menghasilkan perbaikan di rumah

sakit secara keseluruhan (D,W)

D

W

Bukti tentang hasil perbaikan prioritas

kegiatan PMKP RS

Komite PMKP

10

5

0

TL

TS

TT

4. Ada bukti program PMKP prioritas

telah menghasilkan efisiensi

D

W

Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya

prioritas kegiatan PMKP RS

(Lihat TKRS 5 EP 5)

10

5

0

TL

TS

TT

penggunaan sumber daya (D,W)

• Komite PMKP

• Bagian keuangan/ billing

• Staf SIM-RS


Indikator area klinis

(IAK)

Indikator area

manajemen

(IAM)

5 Panduan Praktik

Klinis yang di

evaluasi

Indikator

penerapan SKP

(ISKP)

Pengukuran

mutu

PRIORITAS

DATA

ANALISIS

DATA

DAMPAK

TERHADAP

EFISIENSI &

EFEKTIFITAS

YAN

(kendali

mutu &

biaya) instrumen 13-14 Maret 2018 69

PENGUKURAN MUTU UNIT PELAYANAN

KKS-24 JANUARI 2018 73

Standar PMKP 6

Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan

indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu

unit kerja.


PMKP 6

TKRS 11 dan 11.1



1. Rumah sakit mempunyai

regulasi tentang pengukuran

mutu dan cara pemilihan

R Regulasi tentang kriteria

pemilihan indikator mutu unit

(Lihat TKRS 11 EP 1)

10

-

0

TL

-

T

T

indikator mutu di unit kerja

yang antara lain meliputi a)

sampai dengan c) yang ada di

maksud dan tujuan (R)



2. Setiap unit kerja dan pelayanan

melakukan telah memilih dan

menetapkan indikator mutu unit

(lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)

D

W

Bukti indikator mutu di setiap unit

kerja dan unit pelayanan

• Komite PMKP

• Unit kerja

• Unit pelayanan

(Lihat TKRS 11 EP 1, EP 2)

10

5

0

TL

T

S

T

T



3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi

profil indikator meliputi a) sampai dengan

m) yang ada di maksud dan tujuan di

PMKP 5 (D,W)

D

W

Bukti tentang profil setiap indikator mutu

di EP 2

• Komite PMKP

• Unit kerja

• Unit pelayanan

10

5

0

TL

TS

TT

4. Setiap unit kerja melaksanakan proses D Bukti form pengumpulan data dan

pelaporan data

(Lihat TKRS 11 EP 3)

nP13e-1n4 aMnaregt 2g0u18ngjawab data unit kerja

10 TL

pengumpulan data dan pelaporan (D,W) 5 TS

0 TT

W

instrume

7

8

instrume n 13-14 Maret 2018 7 9


5. Pimpinan unit kerja

melakukan supervisi

D

W

1) Bukti form ceklis

2) Bukti pelaksanaan supervisi

dan hasil terhadap progres

pengumpulan data dan

tindak lanjutnya

•Kepala unit pelayanan

•Penanggungjawab data unit

kerja

10

5

0

TL

T

S

T

T terhadap proses

pengumpulan data dan

pelaporan serta

melakukan perbaikan

mutu berdasarkan hasil

capaian indikator mutu

(D,W)

1. Pemilihan indikator mutu unit berdasarkan :


a) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki di unit

b) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit.

Indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu di

prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data

umumnya dari unit dan menjadi indikator mutu unit.

PENGUKURAN MUTU UNIT KERJA/PELAYANAN

PENGUKURAN MUTU UNIT KERJA/PELAYANAN

c) Pengukuran mutu nasional, sumber data indikator mutu nasional adalah di

unit. Karena itu indikator mutu nasional menjadi indikator mutu unit,

d) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan

panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator

mutu

e) Bila di unit ada KSO alat medis, outsourcing yan, misalnya pelayanan gigi,

maka perlu ada indikator yang memonitor mutu alat tersebut. Unit akan

mengumpulkan data nya. Indikator menjadi indikator mutu unit


matan

Standar TKRS 11

• Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan kesela

pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu

dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring,

meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di Unit nya.


1. RS mempunyai regulasi tentang kriteria

pemilihan indikator mutu unit seperti di a

) sampai dengan c ), yang ada di maksud

dan tujuan (R)

R Regulasi tentang kriteria pemilihan

indikator mutu unit

10

-

0

TL

-

TT

2. Kepala unit mengusulkan indikator

mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai

dengan a) sampai dengan c) yang ada di

maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 4.1

4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)

D

W

Bukti usulan tentang indikator mutu dari

masing-masing unit pelayanan

Kepala unit pelayanan dan Komite

PMKP/bentuk organisasi lain tentang

proses pengusulan indikator

10

5

0

TL

TS

TT



3. Kepala unit telah melakukan

pengumpulan data dan membuat laporan

terintegrasi secara berkala. (D,W)

D

W

1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data

dari setiap unit

2) Bukti laporan berkala terintegrasi

tentang capaian indikator mutu,

insiden keselamatan pasien dan

sentinel

Kepala Unit Pelayanan, Komite/Tim PMKP

dan Kepala Bidang Pelayanan Medik/

Keperawatan/Penunjang Medik tentang

proses pengumpulan data dan pelaporan

secara berkala

10

5

0

TL

TS

TT


Standar TKRS 11.1

• Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan

pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan

tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat

dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan

lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.

PMKP 6

TKRS 11 dan 11.1


Elemen penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor

1. Kepala unit pelayanan

menyediakan data yang digunakan

untuk melakukan evaluasi

terhadap praktik profesional

berkelanjutan dari dokter yang

memberikan layanan di Unit

tersebut, sesuai regulasi rumah

sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan

PMKP 4.1).4 EP 1(D,W)

D

W

Bukti tentang data indikator mutu di

unit yg dipergunakan utk melakukan

evaluasi terhadap praktik profesional

berkelanjutan dari dokter yg memberi

asuhan medis di unit tersebut

• Kepala unit pelayanan

• Kepala bidang pelayanan

medik/keperawatan/penunjang medik dan

komite medik

10

5

0

TL

TS

TT



1. Kepala unit pelayanan D

W

Bukti tentang data indikator mutu di unit

yang dipergunakan untuk melakukan

evaluasi terhadap praktik profesional

berkelanjutan dari dokter yang memberi

asuhan medis di unit tersebut


• Kepala bidang pelayanan medik/

keperawatan/penunjang medik dan

komite medik

10 TL

menyediakan data yang digunakan 5 T

untuk melakukan evaluasi 0 S

terhadap praktik profesional T

berkelanjutan dari dokter yang T

memberikan layanan di Unit

tersebut, sesuai regulasi rumah

sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan

PMKP 4.1).4 EP 1(D,W)





untuk melakukan evaluasi

terhadap kinerja staf perawat,

sesuai regulasi rumah sakit

(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan

PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W)

D

W

Bukti tentang data indikator mutu

di unit yang dipergunakan untuk

melakukan evaluasi terhadap

kinerja perawat yang memberikan

asuhan keperawatan di unit

tersebut


• kepala bidang pelayanan

keperawatan dan komite

keperawatan

10

5

0

TL

TS

TT





untuk melakukan evaluasi staf

klinis pemberi asuhan lainnya

sesuai regulasi rumah sakit (lihat

juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP

4.1).4.EP 1.(D,W)

D

W

Bukti tentang data indikator mutu

di unit yang dipergunakan untuk

melakukan evaluasi terhadap

kinerja staf klinis lainnya yang

memberikan asuhan klinis lainnya

di unit tersebut


• kepala bidang pelayanan

penunjang medik

10

5

0

TL

TS

TT


Standar TKRS 11.2

• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan

panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi dengan alur klinis

(clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur

dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik

yang akan dilakukan evaluasi.


1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses pemilihan, 10 TL

bahwa setiap Kelompok Staf penyusunan dan evaluasi - -

Medis (KSM) setiap th memilih 5 pelaksanaan PPK 0 TT

(lima) panduan praktik klinis, alur

atau protokol klinis prioritas untuk

dievaluasi sesuai kriteria yang ada

di maksud dan tujuan point a)

sampai dengan g) dan point 1)

dan 2). (R)



2. Ada bukti bahwa setiap tahun,

panduan praktik klinis, alur klinis

atau protokol dipilih sesuai

regulasi. (D,W)

D

W

Bukti rapat/proses tentang

pemilihan PPK, alur klinis dan atau

protokol

10

5

0

TL

TS

TT

• Kepala bidang/divisi medis

• Komite medis




3. Ada bukti bahwa panduan

praktik klinis, alur klinis dan

atau protokol tersebut telah

dilaksanakan sesuai regulasi.

(D,W)

D

W

Bukti pelaksanaan asuhan

sesuai PPK di rekam medis

(lihat PAP 1)

PPA terkait

10

5

0

TL

T

S

T

T



4. Ada bukti bahwa Komite Medik

telah melakukan monitoring dan

evaluasi penerapan panduan

praktik klinik, alur dan atau

protokol klinis sehingga berhasil

menekan terjadinya keberagaman

proses dan hasil. (D,W)

D

W

1) Bukti pelaksanaan tentang

monitoring kepatuhan DPJP

terhadap PPK (audit medis atau

indikator mutu)

2) Bukti tentang kepatuhan DPJP

terhadap PPK

• Komite medik

• Komite PMKP

10

5

0

TL

TS

TT


Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENGUKUR

AN MUTU

UNIT

(TKRS 11 &

11.1)

PRIORITAS MUTU

RS

PRIORITAS PPK YG

DIEVALUASI

Data penilaian

kinerja untuk PPA

Indikator mutu nasional

(bila ada implementasi di unit)

Indikator mutu prioritas RS (bila ada implementasi di unit)

Indikator mutu unit

Indikator mutu yan yg dikontrakan (bila ada

implementasi di unit)

Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila ada implementasi di unit)

Data untuk Penilaian kinerja – PPA (bila ada implementasi di unit)


SPM ? (Standar

Pelayanan Minimum)

KESIMPULAN

1. Prioritas pelayanan klinis yang akan diperbaiki, harus jelas

2. Unit pelayanan sangat berperan dalam penyediaan data untuk

pengukuran/indikator mutu

3. Data yang disediakan meliputi :

Indikator mutu unit sesuai dng program mutu unit

Indikator mutu prioritas RS, bila unit tsb sebagai tempat implementasi mutu

prioritas RS

Indikator mutu nasional, bila sumber data ada di unit tsb

Penilaian kinerja profesi klinis


rumah sakit sari asih karawaci

Documents