FORMULIR PENDAFTARAN

No Ujian(diisi oleh petugas pendaftar)PU

FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR UMUM

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

TAHUN AKADEMIK 2012 / 2013Jl. Anggur No. 88 ( 0541 748384 ( 0541 748385 Samarinda

Nama Lengkap:

TempatTanggalBulanTahun

Tempat Tanggal Lahir:..

Jenis Kelamin:Laki-lakiPerempuan

Agama:Islam ProtestanKatolik

HinduBudha..

Asal sekolah

(Nama & Alamat Lengkap Sekolah):

Jurusan:

Tinggi Badan:CmBerat Badan :Kg

Nama Orang Tua:

Pekerjaan Orang Tua:

Alamat Orang Tua:

(:Kode Pos

Alamat Sekarang:

(:Kode Pos

Samarinda,,.......................... 2012(.)

Paraf PetugasNo Ujian(diisi oleh petugas pendaftar)PU

FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR UMUM

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

TAHUN AKADEMIK 2012 / 2013Jl. Anggur No. 88 ( 0541 748384 ( 0541 748385 Samarinda

Nama Lengkap:

TempatTanggalBulanTahun

Tempat Tanggal Lahir:..

Jenis Kelamin:Laki-lakiPerempuan

Agama:Islam ProtestanKatolik

HinduBudha..

Asal sekolah

(Nama & Alamat Lengkap Sekolah):

Jurusan:

Tinggi Badan:CmBerat Badan :Kg

Nama Orang Tua:

Pekerjaan Orang Tua:

Alamat Orang Tua:

(:Kode Pos

Alamat Sekarang:

(:Kode Pos

Samarinda,,............................... 2012(.)

No Pendaftaran(diisi oleh petugas pendaftar)

FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR UMUM

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

TAHUN AKADEMIK 2012 / 2013Jl. Anggur No. 88 ( 0541 748384 ( 0541 748385 Samarinda

Nama Lengkap:

TempatTanggalBulanTahun

Tempat Tanggal Lahir:..

Jenis Kelamin:Laki-lakiPerempuan

Agama:Islam ProtestanKatolik

HinduBudha..

Asal sekolah

(Nama & Alamat Lengkap Sekolah):

Jurusan:

Tinggi Badan:CmBerat Badan :Kg

Nama Orang Tua:

Pekerjaan Orang Tua:

Alamat Orang Tua:

(:Kode Pos

Alamat Sekarang:

(:Kode Pos

Samarinda,,................................2012(.)

Paraf PetugasSURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a

:

A l a m a t

:

Nama Orang Tua

:

Alamat Orang Tua

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia MENANGGUNG SENDIRI seluruh biaya selama mengikuti Pendidikan Diploma III pada AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

2. Tidak menuntut penggantian biaya yang dikeluarkan dalam hubungannya dengan kegiatan pendidikan Diploma III pada AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR yang tersebut pada angka 1 (satu).

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Samarinda,.2012Mengetahui / Menyetujui

Orang Tua / Wali,

()

Yang membuat pernyataan,

(.)

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a

:

A l a m a t

:

Nama Orang Tua

:

Alamat Orang Tua

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dengan sesungguhnya saya bersedia mengikuti Peraturan Pendidikan pada AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Samarinda,.2012Mengetahui / Menyetujui

Orang Tua / Wali,

()

Yang membuat pernyataan,

(.)

Foto

4 x 6

Nama & Tanda tangan Calon Mahasiswa

Foto

4 x 6

Nama & Tanda tangan Calon Mahasiswa

Paraf Petugas

Foto

4 x 6

Nama & Tanda tangan Calon Mahasiswa