Download - Formulir Penerimaan Mahasiswa Baru
FORMULIR PENDAFTARAN
No Ujian(diisi oleh petugas pendaftar)PU
FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR UMUM
AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR
TAHUN AKADEMIK 2012 / 2013Jl. Anggur No. 88 ( 0541 748384 ( 0541 748385 Samarinda
Nama Lengkap:
TempatTanggalBulanTahun
Tempat Tanggal Lahir:..
Jenis Kelamin:Laki-lakiPerempuan
Agama:Islam ProtestanKatolik
HinduBudha..
Asal sekolah
(Nama & Alamat Lengkap Sekolah):
Jurusan:
Tinggi Badan:CmBerat Badan :Kg
Nama Orang Tua:
Pekerjaan Orang Tua:
Alamat Orang Tua:
(:Kode Pos
Alamat Sekarang:
(:Kode Pos
Samarinda,,.......................... 2012(.)
Paraf PetugasNo Ujian(diisi oleh petugas pendaftar)PU
FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR UMUM
AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR
TAHUN AKADEMIK 2012 / 2013Jl. Anggur No. 88 ( 0541 748384 ( 0541 748385 Samarinda
Nama Lengkap:
TempatTanggalBulanTahun
Tempat Tanggal Lahir:..
Jenis Kelamin:Laki-lakiPerempuan
Agama:Islam ProtestanKatolik
HinduBudha..
Asal sekolah
(Nama & Alamat Lengkap Sekolah):
Jurusan:
Tinggi Badan:CmBerat Badan :Kg
Nama Orang Tua:
Pekerjaan Orang Tua:
Alamat Orang Tua:
(:Kode Pos
Alamat Sekarang:
(:Kode Pos
Samarinda,,............................... 2012(.)
No Pendaftaran(diisi oleh petugas pendaftar)
FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU JALUR UMUM
AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR
TAHUN AKADEMIK 2012 / 2013Jl. Anggur No. 88 ( 0541 748384 ( 0541 748385 Samarinda
Nama Lengkap:
TempatTanggalBulanTahun
Tempat Tanggal Lahir:..
Jenis Kelamin:Laki-lakiPerempuan
Agama:Islam ProtestanKatolik
HinduBudha..
Asal sekolah
(Nama & Alamat Lengkap Sekolah):
Jurusan:
Tinggi Badan:CmBerat Badan :Kg
Nama Orang Tua:
Pekerjaan Orang Tua:
Alamat Orang Tua:
(:Kode Pos
Alamat Sekarang:
(:Kode Pos
Samarinda,,................................2012(.)
Paraf PetugasSURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a
:
A l a m a t
:
Nama Orang Tua
:
Alamat Orang Tua
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
1. Bersedia MENANGGUNG SENDIRI seluruh biaya selama mengikuti Pendidikan Diploma III pada AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR
2. Tidak menuntut penggantian biaya yang dikeluarkan dalam hubungannya dengan kegiatan pendidikan Diploma III pada AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR yang tersebut pada angka 1 (satu).
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Samarinda,.2012Mengetahui / Menyetujui
Orang Tua / Wali,
()
Yang membuat pernyataan,
(.)
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a
:
A l a m a t
:
Nama Orang Tua
:
Alamat Orang Tua
:
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dengan sesungguhnya saya bersedia mengikuti Peraturan Pendidikan pada AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH PROPINSI KALIMANTAN TIMUR
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Samarinda,.2012Mengetahui / Menyetujui
Orang Tua / Wali,
()
Yang membuat pernyataan,
(.)
Foto
4 x 6
Nama & Tanda tangan Calon Mahasiswa
Foto
4 x 6
Nama & Tanda tangan Calon Mahasiswa
Paraf Petugas
Foto
4 x 6
Nama & Tanda tangan Calon Mahasiswa
