formulir calon siswa baru 2011
TRANSCRIPT
NO
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON SISWA BARU SMK INTEGRAL HIDAYATULLAH
1220-TAHUN AJARAN 2011
1. Mengisi semua lembar formulir Penerimaan Siswa Baru (PSB).
2. Melengkapi tempat foto-foto sesuai dengan ukuran.
3x4 sebanyak 6 lembar.
2x3 sebanyak 6 lembar.
3. Foto Copy STTB/SKHUN SLTP atau yang sederajat 1 lembar yang telah dilegalisir dan
Aslinya.
4. Foto copy/asli raport SMP/MTS semester 1 sampai dengan 5.
5. Membawa ijazah SMP/MTS bila sudah ada.
Proses Pendaftaran SMK-TI Hidayatullah Berau
1
Calon siswa mengambil formulir pendaftaran (Dari tanggal 25 Maret s/d
22 April 2011)
2Formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap dengan lampiran diserahkan
ke panitia dan ditukarkan dengan kartu tes seleksi (Berakhir pada
tanggal 22 April 2011)
3Tes seleksi masuk calon siswa baru
Akademis (Matematika, Bahasa Inggris), Tes kemampuan dasar Jurusan (Tanggal 02 Mei 2011)
5Pengumuman hasil Tes akademik
dan Tes wawancara Tanggal 05 Mei 2011
4selanjutnya mengikuti tes wawancara
tanggal 03 Mei 2011
6
Pendaftaran ulang bagi siswa yang dinyatakan diterima dari tanggal 09
s/d 11Mei 2011 dengan lapiran pensyaratan yang disiapkan panitia
7
Masa Orientasi Siswa baru (MOS) tanggal 04 s/d 06 Juli 2011
.
Panitia Penerimaan Siswa BaruSMK INTEGRAL HIDAYATULLAH
Tanjung Redeb Berau
KARTU PESERTA TES/SELEKSI
Nama : …………………………..
Nomor Tes : …………………………..
Asal Sekolah : ………………………….. Panitia Penerimaan Siswa Baru
TTD
Panitia Penerimaan Siswa BaruSMK INTEGRAL HIDAYATULLAH
Tanjung Redeb Berau
KARTU PESERTA TES/SELEKSI
Nama : …………………………..
Nomor Tes : …………………………..
Asal Sekolah : ………………………….. Panitia Penerimaan Siswa Baru
TTD
Panitia Penerimaan Siswa BaruSMK INTEGRAL HIDAYATULLAH
Tanjung Redeb Berau
KARTU PESERTA TES/SELEKSI
Nama : …………………………..
Nomor Tes : …………………………..
Asal Sekolah : ………………………….. Panitia Penerimaan Siswa Baru
TTD
Panitia Penerimaan Siswa BaruSMK INTEGRAL HIDAYATULLAH
Tanjung Redeb Berau
KARTU PESERTA TES/SELEKSI
Nama : …………………………..
Nomor Tes : …………………………..
Asal Sekolah : ………………………….. Panitia Penerimaan Siswa Baru
TTD
Panitia Penerimaan Siswa BaruSMK INTEGRAL HIDAYATULLAH
Tanjung Redeb Berau
KARTU PESERTA TES/SELEKSI
Nama : …………………………..
Nomor Tes : …………………………..
Asal Sekolah : ………………………….. Panitia Penerimaan Siswa Baru
TTD
Panitia Penerimaan Siswa BaruSMK INTEGRAL HIDAYATULLAH
Tanjung Redeb Berau
KARTU PESERTA TES/SELEKSI
Nama : …………………………..
Nomor Tes : …………………………..
Asal Sekolah : ………………………….. Panitia Penerimaan Siswa Baru
TTD
Panitia Penerimaan Siswa BaruSMK INTEGRAL HIDAYATULLAH
Tanjung Redeb Berau
KARTU PESERTA TES/SELEKSI
Nama : …………………………..
Nomor Tes : …………………………..
Asal Sekolah : ………………………….. Panitia Penerimaan Siswa Baru
TTD
Panitia Penerimaan Siswa BaruSMK INTEGRAL HIDAYATULLAH
Tanjung Redeb Berau
KARTU PESERTA TES/SELEKSI
Nama : …………………………..
Nomor Tes : …………………………..
Asal Sekolah : ………………………….. Panitia Penerimaan Siswa Baru
TTD
Lampiran Daftar Ulang No. 1
BIODATA SISWA BARU TAHUN PEMELAJARAN 2011 – 2012SMK INTEGRAL HIDAYATULLAH TANJUNG REDEB – BERAU
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama
a. Nama Lengkap :
……………………………………………………………………..
b. Nama Panggilan :
……………………………………………………………………..
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
3. Tempat dan tanggal lahir :
……………………………………………………………………..
4. Agama :
……………………………………………………………………..
5. Kewarganegaraan :
……………………………………………………………………..
6. Anak Ke : …………………dari …………… bersaudara
7. Jumlah saudara kandung :
……………………………………………………………………..
8. Jumlah saudara tiri :
……………………………………………………………………..
9. Jumlah saudara angkat :
……………………………………………………………………..
10. Bahasa sehari-hari di rumah :
……………………………………………………………………..
11. Bahasa sehari-hari di luar rumah :
……………………………………………………………………..
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
12. Alamat :
……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
13. Nomor telepon :
……………………………………………………………………..
14. Tinggal dengan : Orang tua/Saudara/keluarga/Asrama/Kost
*)
15. Jarak tempat tinggal ke sekolah :
……………………………………………………………………..
C. KETERANGAN KESEHATAN
NISDisis oleh Panitia
16. Golongan darah :
……………………………………………………………………..
17. Penyakit yang pernah diderita : TBC/Cacar/Malaria
………………………………………….
18. Kelainan jasmani :
……………………………………………………………………..
19. Tinggi dan berat badan : …………………………cm / ……………………Kg
D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan sebelumnya :
a. Lulus dari :
……………………………………………………………………..
b. Tanggal dan No. STTB :
……………………………………………………………………..
c. Lama belajar :
……………………………………………………………………..
E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
21. Nama :
……………………………………………………………………..
22. Tempat dan tanggal lahir :
……………………………………………………………………..
23. Agama :
……………………………………………………………………..
24. Kewarganegaraan :
……………………………………………………………………..
25. Pendidikan terakhir :
……………………………………………………………………..
26. Pekerjaan :
……………………………………………………………………..
27. Penghasilan per bulan :
……………………………………………………………………..
28. Alamat rumah :
……………………………………………………………………..
: …………………………………………………Tlp. .
…………..
29. Masih hidup/Almarhum :
……………………………………………………………………..
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
30. Nama :
……………………………………………………………………..
31. Tempat dan tanggal lahir :
……………………………………………………………………..
32. Agama :
……………………………………………………………………..
33. Kewarganegaraan :
……………………………………………………………………..
34. Pendidikan terakhir :
……………………………………………………………………..
35. Pekerjaan :
……………………………………………………………………..
36. Penghasilan per bulan :
……………………………………………………………………..
37. Alamat rumah :
……………………………………………………………………..
…………………………………………………Tlp. .
…………..
38. Masih hidup/Almarhum :
……………………………………………………………………..
G. KETERANGAN TENTANG WALI
39. Kewarganegaraan :
……………………………………………………………………..
40. Pendidikan terakhir :
……………………………………………………………………..
41. Pekerjaan :
……………………………………………………………………..
42. Penghasilan per bulan :
……………………………………………………………………..
43. Alamat rumah :
……………………………………………………………………..
…………………………………………………Tlp. .
…………..
H. KETERANGAN TENTANG KEGEMARAN
44. Olahraga :
……………………………………………………………………..
45. Kemasyarakatan/Organisasi :
……………………………………………………………………..
46. Lain-lain :
……………………………………………………………………..
Tanjung Redeb, ………………………………
2011
Calon Siswa
( ………………………………… )Nama dan tanda tangan
Pas Fhoto3x4 cm
Direkatkan di sini
Lampiran Daftar Ulang No. 2
LAMPIRAN PAS FOTO SISWA BARU
Nama :
……………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir :
……………………………………………………………………..
Alamat :
……………………………………………………………………..
…………………………………………Tlp.
…………………..
Nomor Tes :
Pas Fhoto3x4 cm
Direkatkan di sini
Pas Fhoto3x4 cm
Direkatkan di sini
Pas Fhoto3x4 cm
Direkatkan di sini
Pas Fhoto2x3 cm
Direkatkan di sini
Pas Fhoto2x3 cm
Direkatkan di sini
Pas Fhoto2x3 cm
Direkatkan di sini
Lampiran Daftar Ulang No. 3
PIMPINAN DAERAH HIDAYATULLAH BERAU
SMK INTEGRAL HIDAYATULLAH BERAUJalan P. Hidayatullah, RT.VIII, Tanjung Redeb 77311
/ 0554 – 22737 [email protected] website:www.smkhidayatullahberau.sch.id
RINCIAN BIAYA PEMBAYARAN SISWA BARUTAHUN PEMELAJARAN 2011 - 2012
No. Rincian pembayaran Jumlah Biaya
1. Baju Has Ti 1 stel Rp. 150.000,-
2. Baju Olah Raga 1 stel Rp. 100.000,-
3. Baju Praktek PSG 1 stel Rp. 200.000,-
4. Kartu Pelajar 1 Buah Rp. 50.000,-
5. Raport dan sampul raport 1 Buah Rp. 30.000,-
6. Lambang Dep. Hidayatullah 1 Buah Rp. 30.000,-
7. Lokasi 1 Buah Rp. 30.000,-
8. Grade & Nama 1 Buah Rp. 45.000,-
9. Dasi 1 Buah Rp. 15.000,-
10. Peripheral - Rp. 220.000,-
11. Pas photo digital - Rp. 30.000,-
12. Sumbangan wajib 3 Tahun Rp. 600.000,-
T o t a lRp.
1.500.000,-Terbilang : Satu juta lima ratus ribu rupiah
RINCIAN BIAYA PEMBAYARAN INFAK WAJIB SISWATAHU PEMELAJARAN 2011/2012
Centang yang di sanggupi Infak wajib per siswa
250.000 per bulan
300.000 per bulan
350.000 - 1.000.000 per bulan
1.000.000 – 5.000.000 per bulan
Tanjung redeb, 21 Maret 2011Departemen pendidikan HidayatullahCabang Berau
Ahmadong, M.Pd
Lampiran Daftar Ulang
No. 4
SURAT PERNYATAANORANG TUA/WALI SISWA SMK INTEGRAL HIDAYATULLAH
TANJUNG REDEB – BERAU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
…………………………………………………………………………….
2. Umur :
…………………………………………………………………………….
3. Pekerjaan :
…………………………………………………………………………….
4. Alamat :
…………………………………………………………………………….
Adalah orang tua/wali siswa dari :1. Nama Lengkap :
…………………………………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir:
…………………………………………………………………………….
3. Jenis kelamin :
…………………………………………………………………………….
4. Nomor tes masuk :
Dengan ini menyatakan bahwa :1. Sanggup membimbing dan mengawasi anak kami untuk belajar dengan
baik
2. Sanggup menyediakan pakaian seragam dan buku/diktat/modul panduan
belajar yang ditetapkan sekolah.
3. Sanggup membayar uang sekolah dan uang pengembangan sekolah dan
pendukung lainnya yang telah ditetapkan oleh sekolah dan yayasan.
4. Sanggup mengdakan LAPTOP/NETBOOK, FLASHDIS, dan pendukung lain
nya demi kelancaran proses belajar mengajar di sekolah.
5. Sanggup mengawasi anak kami untuk tidak mengkomsumsi obat-obat
terlarang, minuman beralkohol dan merokok, di sekolah maupun diluar
sekolah.
6. Sanggup Membimbing dan tidak memberikan Heand Phone (HP) kepada
anak kami selama disekolah
7. Menerima dengan ihlas sangsi yang diberikan oleh sekolah kepada anak
kami apabila melanggar tata tertib sekolah atau pernyataan yang telah
ditandatangani.
8. Sanggup tidak memindahkan anak kami ke sekolah lain hingga dinyatakan lulus dari sekolah. Apabila ternyata kami mengajukan pindah sebelum anak dinyatakan lulus,maka kami bersedia mengganti seluruh biaya pendidikan yang ditetapkan yayasan selama anak kami berada di pesantren.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab
Tanjung Redeb, ………………………
2011
Orang Tua/wali siswa
(…………………………………)
Matrai6.000
Lampiran Daftar Ulang No. 5
SURAT PERNYATAANSISWA SMK INTEGRAL HIDAYATULLAH
TANJUNG REDEB – BERAU
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama :
…………………………………………………………………….
2. Tempat dan tanggal lahir :
…………………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin :
…………………………………………………………………….
4. Agama :
…………………………………………………………………….
5. Nomor tes masuk :
6. Nama orang tua :
…………………………………………………………………….
7. Pekerjaan orang tua :
…………………………………………………………………….
8. Agama orang tua :
…………………………………………………………………….
9. Nama wali :
…………………………………………………………………….
10. Pekerjaan wali :
…………………………………………………………………….
11. Hubungan keluarga dengan wali :
…………………………………………………………………….
12. Alamat wali :
…………………………………………………………………….
MENYATAKAN
Bahwa saya selama menjadi siswa, berjanji :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semagat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah.
3. Mematuhi tata tertib yang dikeluarkan sekolah.
4. Mengikuti mata pelajaran yang diajarkan dan diprogramkan sekolah.
5. Tidak mengkonsumsi obat terlarang, minuman beralkohol dan merokok
dilingkungan sekolah maupun diluar sekolah.
6. Mengikuti sholat jamaah pada waktu berada di sekolah dan diluar sekolah.
7. Bila tidak mentaati ketentuan yang tercantum di atas, maka saya bersedia
menerima sangsi :
a. Tidak diperkenangkan mengikuti pelajaran selama jangka waktu
tertentu
b. Dikembalikan kepada Orang tua/wali saya
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab serta diketahui oleh orang tua/wali saya
Tanjung Redeb,
……………………....2011
Mengetahui/Menyetujui Yang membuat pernyataanOrang Tua/Wali Siswa Siswa
(………………………………….) (………………………………….)
DAFTAR PENGAMBILAN FORMULIR
SMK INTEGRAL HIDAYATULLAH TANJUNG REDEB - BERAU
No. Nama Asal SekolahNo.
Formulir
Administrasi
MAPPANYOMPA SMK Hidayatullah 009 20.000
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Matrai6.000
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
No. Nama Asal Sekolah No. TesKeterang
an
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
No. Nama Asal Sekolah No. TesKeterang
an
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110