formulir pendaftaran peserta didik baru (ppdb) … · siswa yang direkomendasi kepala sekolah ke...

PPDB SMA dan SMK Negeri Bali Mandara 1

PEMERINTAH PROVINSI BALI

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

Jalan Raya Puputan Renon Denpasar, 80235, Telp. (0362) 226119, 235105

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN PEMERINTAH PROVINSI BALI

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Informasi Umum

Formulir pendaftaran ini khusus untuk Program Bantuan Pendidikan Pemerintah

Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Pada tahun pelajaran 2016/2017,

khusus untuk SMK Negeri Bali Mandara dibuka 3 kompetensi keahlian yaitu: (1) Teknik

Komputer Jaringan, (2) Teknik Gambar Bangunan, dan (3) Teknik Kendaraan Ringan.

Seluruh informasi yang ada di dalam Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru ini wajib

dibaca serta dicermati dengan saksama.

Setiap pelamar bertanggung jawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen

yang terdaftar di bawah ini yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi

tanda (√) pada bagian dokumen yang telah disertakan.

a. Dokumen Umum:

Formulir pendaftaran diisi dengan lengkap

Fotokopi Rapor SMP/Mts yang dilegalisasi/disahkan oleh Kepala Sekolah, lengkap dari

semester I sampai dengan semester V (kelas VII s.d. IX)

Nilai rata–rata rapor ≥ 80

Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisasi/disahkan oleh pejabat berwenang

Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak & Ibu)/Wali yang masih berlaku

Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah (Puskesmas atau Rumah Sakit Umum)

2 lembar pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 (1 lembar foto ditempel pada formulir

pendaftaran)

Fotokopi rekening listrik atau bukti pembayaran sewa rumah tiga bulan terakhir (yang

menumpang/menggunakan listrik orang lain agar mencari surat keterangan di kantor

Kepala Desa)

Fotokopi slip gaji orang tua atau surat keterangan penghasilan dari kepala desa atau

kelurahan

Surat keterangan tidak mampu dari kepala desa atau kelurahan dan bagi yang PNS agar

mencari surat keterangan penghasilan tidak mencukupi membiayai pendidikan semua

anak

Fotokopi surat keputusan keanggotaan suatu organisasi atau perkumpulan dan piagam

penghargaan prestasi selama masa SMP (jika ada, baik hanya sebatas peserta, maupun

juara) yang dilegalisasi

Peta yang jelas menuju rumah (sertakan juga fasilitas umum dan bangunan ciri khas

desa). Peserta yang berasal dari sekolah dan desa yang sama agar membuat peta yang

sama dan dilengkapi dengan lokasi rumah masing-masing.


Karangan siswa tentang: (1) riwayat hidup serta (2) mimpi dan harapan masa depan

Rekomendasi dari Kepala Sekolah dan Guru BK yang berisi tanda tangan dan cap

sekolah

Surat Keterangan Peringkat Siswa yang direkomendasi Kepala Sekolah (Format

Terlampir)

b. Ketentuan Umum:

Pengisian Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru dengan tulisan tangan

menggunakan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH bagian Formulir

Pendaftaran Peserta Didik Baru ini dan tulis (-) apabila bagian tersebut tidak ada isinya.

Kirimkan Formulir Pendaftaran Peserta Didik Baru yang telah dilengkapi bersama

dokumen lainnya secara kolektif dan dilengkapi dengan Surat Keterangan Peringkat

Siswa yang direkomendasi Kepala Sekolah ke Panitia Penerimaan Peserta Didik

Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2016/2017 dalam satu

amplop cokelat. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Anda boleh menyimpan

Fotokopi formulir pendaftaran ini.

Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun

Pelajaran 2016/2017 akan mengecek formulir pendaftaran dan dokumen pendukung

lainnya. Jika memenuhi persyaratan, kami akan menginformasikan kepada Anda untuk

mengikuti tahap selanjutnya.

JANGAN menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail!

Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru

SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2016/2017 dari tanggal 15

Februari sampai dengan 19 Maret 2016.

Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru

SMA dan SMK Negeri Bali Mandara

Tahun Pelajaran 2016/2017

Jl. Raya Air Sanih, Desa Kubutambahan, Kec. Kubutambahan,

Kab. Buleleng, Bali 81172

Telp. (0362) 3301875, 3435051, 3435052

E-mail: [email protected]

web: smanbalimandara.sch.id

Facebook: SMA Negeri Bali Mandara, SMK Negeri Bali Mandara

Contact Person:

I Gusti Agung Wisnu W. (08174191003)

I Ketut Budiasa (085738128545)

Ni Kadek Pipin Asri Udiyani (087762279623)

Ni Luh Desy Dwi Anike D. (083117533824)


Prioritas Pilihan

Pilihan Satuan Pendidikan

[ ] SMA [ ] SMK

Pilihan Kompetensi Keahlian

[ ] Teknik Gambar Bangunan (TGB)

[ ] Teknik Komputer Jaringan (TKJ)

[ ] Teknik Kendaraan Ringan (TKR)

Catatan: isilah pilihan 1 atau 2 pada kotak satuan pendidikan. Isilah tanda ( ) pada salah satu jenis

Kompetensi Keahlian.

BAGIAN A – diisi oleh Pelamar (harap gunakan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak

secara jelas)

1. Nama Lengkap

Foto berwarna

4 x 6

2. NISN

3. Tanggal Lahir

/ / Jenis

Kelamin L P

Tempat Lahir

4. Kewarganegaraan

5. Bahasa Utama

Bahasa

Tambahan

6. Alamat Rumah*

Kec. :

Kota/Kab.:

No. Telp. / HP: No. Faks:

Alamat E-mail:

7. Informasi Tambahan

Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang bantuan pendidikan ini?

Sekolah Media Cetak Keluarga/Teman

Internet Lainnya: ________________________________

* mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi.


Apakah Anda memiliki saudara dalam satu Kartu Keluarga (KK) yang bersekolah di

SMA dan SMK Negeri Bali Mandara?

Ya, nama: __________________________ kelas ______ Tidak

Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan SMA dan SMK Negeri

Bali Mandara?

Ya, nama: ____________________________________________

Hubungan (ayah, ibu, kakak, paman, lainnya) ________________

Tidak

8. Nama Sekolah

Asal*

Tanggal masuk

Alamat Sekolah

Asal*

Kec. :

Kota/Kab.:

No. Telp: No. Fax:

Alamat Situs & E-mail:

Nama Kepala

Sekolah No. HP:

9. Apakah Anda pernah menjadi anggota suatu organisasi atau perkumpulan? Harap jelaskan! **

Nama Organisasi Periode Tingkat Jabatan Uraian Aktivitas

* mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi. ** keikutsertaan organisasi harus didukung oleh fotokopi Surat Keputusan (SK) organisasi yang dilegalisasi.


10. Apakah Anda pernah mengikuti pentas/kegiatan seni atau olahraga? Jelaskan dengan singkat!

Uraian Kegiatan Tingkat Tempat Waktu

11. Tuliskan prestasi atau penghargaan akademik dan nonakademik yang pernah Anda raih selama di tingkat

SMP, baik di sekolah maupun di luar sekolah!.*

Prestasi Akademik Periode Tingkat Uraian Prestasi

Prestasi Nonakademik Periode Tingkat Uraian Prestasi

* semua prestasi/penghargaan yang disebutkan harus disertai fotokopi piagam/sertifikat lomba


12. Tuliskan jenis aktivitas sosial yang pernah Anda lakukan selama di SMP!

Nama/Jenis Aktivitas

Sosial Tingkat Periode Uraian Aktivitas

13. Jelaskan minat/bakat/hobi/kemampuan lainnya yang Anda miliki!


14. Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut:

- bahwa saya telah membaca dan mengisi setiap aspek pada formulir ini dengan sadar tanpa

ada tekanan dari siapa pun serta telah saya diskusikan dengan orang tua/wali saya.

- bahwa apabila saya diterima dalam Program Bantuan Pendidikan ini, saya bersedia untuk

mengikuti semua peraturan SMA dan SMK Negeri Bali Mandara, baik yang sudah ada

maupun yang akan ditetapkan oleh SMA dan SMK Negeri Bali Mandara di kemudian hari.

- bahwa dengan ini saya menyadari sepenuhnya apabila saya melanggar peraturan SMA dan

SMK Negeri Bali Mandara sehingga membuat Program Bantuan Pendidikan Pemerintah

Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara dihentikan, maka saya akan

menerima keputusan tersebut serta tidak akan menuntut SMA dan SMK Negeri Bali

Mandara dan/atau Pemprov Bali dalam bentuk apapun.

.........................,...............................2016

Pelamar,

(....................................................)

Saksi-Saksi:

Saksi 1 Saksi 2

(...........................................) (...................................................)

Catatan: Saksi-saksi masih dalam hubungan keluarga misalnya ayah, ibu, paman, bibi,

nenek, dan kakek.

Materai

Rp6000,00


BAGIAN B – diisi oleh Pelamar (harap ditulis tangan dengan tinta hitam dan tulis dengan

huruf cetak secara jelas).

Bagian ini harus diisi oleh Anda sendiri. JANGAN menyontek tulisan orang lain dan

JANGAN bekerja sama dalam menulis bagian ini. Bila Anda menyontek tulisan orang lain

atau bekerja sama membuat karangan ini akan mengakibatkan Formulir Pendaftaran Anda

ditolak secara langsung. Kami sangat menghargai kejujuran Anda!

1. Jelaskanlah riwayat hidup Anda secara lengkap dengan menggunakan bahasa Indonesia

yang baik dan benar! Riwayat hidup tersebut berisi perjalanan pendidikan yang

ditempuh serta keadaan keluarga atau wali Anda. Riwayat hidup ditulis tangan dengan

tinta hitam pada kertas folio minimal 400 kata.

2. Jelaskanlah dalam bahasa Indonesia, mimpi dan harapan masa depan Anda secara

lengkap dan utuh! Mimpi dan harapan ini ditulis tangan dengan tinta hitam pada kertas

folio minimal 200 kata atau 1 halaman penuh.

Catatan: Semua tulisan ini dimasukkan ke dalam amplop kelengkapan lamaran.


BAGIAN C – diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Siswa (gunakan tinta hitam dan tulis

secara jelas).

Ayah / Wali Ibu / Wali

1. Nama Lengkap

2. Tempat, Tanggal

Lahir

3. Alamat*

Kec. :

Kota/Kab:

Kec. :

Kota/Kab:

4. No. Telp./HP*

5. Kepegawaian Pegawai Negeri Sipil

Swasta/Lainnya………………

Pegawai Negeri Sipil

Swasta/Lainnya ………………

6. Pekerjaan

7. Institusi/Perusahaan

8. Jabatan/Golongan

9. Pendapatan/bulan

10. No Telp./ HP Keluarga Terdekat yang Bisa Dihubungi:

11. No Telp./ HP Kepala Desa/ Kepala Dusun:

12. Apakah ada hal-hal lain yang ingin Anda sampaikan kepada Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru

SMA dan SMK Negeri Bali Mandara Tahun Pelajaran 2016/2017 atau Kepala SMA dan SMK Negeri

Bali Mandara? (Jelaskan dalam lembar terpisah, bila perlu)

* mohon dibuat dengan lengkap untuk kepentingan konfirmasi.


13. Dengan ini saya/kami menyatakan sebagai berikut:

- bahwa saya/kami telah membaca dan mengerti seluruh ketentuan dalam formulir pendaftaran ini

untuk mendapatkan Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK

Negeri Bali Mandara yang diajukan oleh anak/asuhan saya/kami. Saya/kami telah mendiskusikan

setiap aspek pada formulir ini dan menyetujui sepenuhnya atas permohonan lamaran Program

Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara.

- bahwa apabila lamaran Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK

Negeri Bali Mandara tersebut diterima, saya/kami bersedia untuk mengikuti semua peraturan yang

sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA dan SMK Negeri Bali Mandara di kemudian

hari, baik untuk saya/kami maupun untuk anak/asuhan saya/kami.

- bahwa saya/kami dengan ini mengerti bahwa SMA dan SMK Negeri Bali Mandara berhak untuk

menghentikan Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri

Bali Mandara kapan pun apabila anak/asuhan saya/kami melanggar peraturan SMA dan SMK

Negeri Bali Mandara. Saya/kami akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut SMA

dan SMK Negeri Bali Mandara dan/atau Pemprov Bali dalam bentuk apapun.

Tanda Tangan Ayah/Wali* Tanda Tangan Ibu/Wali*

(....................................................)

(....................................................)

Tanggal ______________________________ Tanggal _________________________________

*Tanda tangan Ayah/Ibu/Wali harus mengenai materai

Materai

Rp6000,00


BAGIAN D – diisi oleh Pelamar dengan diketahui dan ditandatangani Orang Tua/Wali dan

dilengkapi dengan surat keterangan sehat dari dokter pemerintah.

Nama :

Tinggi, Berat Badan :

Nama Dokter Pemeriksa :

Rumah Sakit :

Alamat :

1. Selama lima tahun ini Anda pernah mendapatkan perawatan, didiagnosis atau

disarankan untuk:

No Jenis Penyakit Pilihan Keterangan

1 Kondisi jantung atau serangan jantung □ Ya □ Tidak

2 Kanker atau tumor □ Ya □ Tidak

3 Kelainan Psikologis □ Ya □ Tidak

4 Kelainan Syaraf (Contoh: Epilepsi) □ Ya □ Tidak

5 Kelainan Darah (Contoh: leukimia) □ Ya □ Tidak

Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “Ya” pada salah satu jenis

penyakit di atas.

2. Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap selama dua tahun ini (tidak

termasuk situasi darurat, operasi usus buntu atau kantong empedu, operasi gigi

geraham, operasi amandel)?

Pilihan Keterangan

□ Ya □ Tidak

Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “Ya” pada pertanyaan di

atas.

3. Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan (tidak termasuk antibiotik jangka

pendek, obat-obatan untuk alergi)?

Pilihan Keterangan

□ Ya □ Tidak


atas.

4. Dalam dua bulan ini, apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang

memerlukan bantuan medis, atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk

masalah medis pada saat ini atau di masa lampau?


5. Pilihan Keterangan

□ Ya □ Tidak


atas.

6. Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus?

Pilihan Keterangan

□ Ya □ Tidak


atas.

Pernyataan:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, _______________________ dengan ini menyatakan

bahwa seluruh informasi yang tertera di Bagian D (Informasi Kesehatan) ini adalah benar

adanya. Apabila diperlukan, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri

Bali Mandara tahun pelajaran 2016/2017 dapat menghubungi dokter kapan pun diperlukan

guna memperoleh informasi tambahan mengenai riwayat kesehatan. Namun, tidak terbatas

untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atau hal-hal lain yang diperlukan sehubungan

dengan lamaran Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Bali.

Tanda Tangan Pelamar Tanda Tangan Orang Tua/Wali

(....................................................)

(....................................................)

Tanggal ______________________________ Tanggal _______________________________

Materai

Rp6.000,00


BAGIAN E – diisi oleh Kepala Sekolah dari sekolah yang bersangkutan

Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar

dan potensial tidaknya untuk mengikuti seleksi Program Bantuan Pendidikan Pemerintah

Provinsi Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Informasi mengenai sekolah dan

syarat pendaftaran dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-

dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal

berikut.

i. Kemampuan Akademis

Harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik sekarang

maupun di tahun-tahun sebelumnya (bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional

atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai.)

ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar.

iii. Minat/bakat/kemampuan nonakademis yang dimiliki atau kegiatan ekstrakurikuler yang

dilakukan.

Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta Formulir Pendaftaran Peserta

Didik Baru (PPDB)

1. Mengapa Anda merekomendasikan siswa/siswi ini untuk kami terima?

Formulir ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah.

Tanda Tangan:

Tanggal:

Nama: Jabatan:


BAGIAN F – diisi oleh Guru BK dari sekolah yang bersangkutan.

Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan

potensial-tidaknya untuk mengikuti seleksi Program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi

Bali di SMA dan SMK Negeri Bali Mandara. Informasi mengenai sekolah dan syarat

pendaftaran dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumen-

dokumen pendukung atau menjelaskan lebih detail lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal

berikut.

i. Kemampuan Akademis

Harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik

sekarang maupun di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti

ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan

hasil yang dicapai).

ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar.

iii. Minat/bakat/kemampuan nonakademis yang dimiliki atau kegiatan ekstra-kurikuler

yang dilakukan.

Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir pendaftaran peserta didik

baru.

1. Mengapa Anda merekomendasikan siswa/siswi ini untuk kami terima?

2. Jurusan apa yang Anda rekomendasikan kepada siswa/siswi ini jika ia memilih di SMA

Negeri Bali Mandara (IPA atau IPS) dan jika ia memilih di SMK Negeri Bali Mandara

(TKJ, TKR, atau TGB)?


3. Harap paparkan perkembangan nilai siswa pada tabel di bawah ini!

NO SEMES

TER

Mata Pelajaran

IPA KKM

Rata-

rata

kelas

IPS KKM

Rata-

rata

kelas

Matema

tika KKM

Rata-

rata

kelas

Bahasa

Inggris KKM

Rata-

rata

kelas

1. I

2. II

3. III

4. IV

5. V

Total Nilai

Rata-rata

4. Harap paparkan penilaian terhadap kepribadian/karakter siswa/siswi ini dengan

membubuhkan tanda centang (√) pada kategori yang sesuai.

Kepribadian / Karakter Di bawah Rata-

rata Rata-rata Bagus Bagus Sekali

Religius

Jujur

Toleransi

Disiplin

Kerja Keras

Kreatif

Mandiri

Demokratis

Rasa Ingin Tahu

Semangat Kebangsaan

Cinta Tanah Air

Menghargai Prestasi

Bersahabat/Komunikatif

Cinta Damai

Gemar Membaca

Peduli Lingkungan

Peduli Sosial

Tanggung Jawab

Sudah berapa lama Anda mengenal siswa/siswi tersebut:

Tanda Tangan:

Tanggal:

Nama: Jabatan:


BAGIAN G – diisi oleh Orang Tua atau Wali Siswa (gunakan tinta hitam dan tulis secara

jelas)

Formulir Kondisi Ekonomi Siswa

I. Informasi Siswa

Tanggal: / /

Nama:

__________________________

Nomor KTP (jika ada):

________________________

Tanggal Lahir:

__________________________

Tempat Lahir:

_________________

Kebangsaan:

_____________________

Usia:

________________________

Alamat Surat:

________________________________________

Telepon:

____________

HP:

_________

E-mail:

________________________

II. Informasi Keluarga

Informasi Orang Tua

1. Nama:

2. Nomor KTP:

3. Tempat, Tanggal Lahir:

4. Pendidikan Terakhir

Ayah / Wali

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

Ibu / Wali

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________


5. Pekerjaan:

6. Nama Perusahaan atau Institusi

7. Posisi/Golongan:

8. Status Kepegawaian

9. Mulai Bekerja Tahun:

10. Gaji Kotor Rata-rata per Bulan:

11. Pendapatan lainnya: (sumber)

12. Jumlah Tanggungan Orang Tua

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

__________________________

__________________________

Informasi Saudara (Kandung, Tiri, atau Angkat) dan Tanggungan Orang Tua dalam satu Kepala Keluarga (KK)

Nama Usia Hubungan Sekolah/Pekerjaan

1) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

2) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

3) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

4) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

5) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

6) ____________________________ ________ ____________________ __________________________


7) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

8) ____________________________ ________ ____________________ __________________________

III. Informasi Pendidikan Siswa

Tingkat Pendidikan

1. Nama Sekolah

2. Jenis Sekolah

3. Rata-rata biaya sekolah per bulan

4. Bantuan pendidikan yang didapat (apabila mendapatkan bantuan pendidikan)

SD

______________________________

______________________________

______________________________

Total Parsial

Lainnya:_____________________

Pemberi Bantuan Pendidikan:

SMP

________________________

________________________

________________________

Total Parsial

Lainnya:______________

Pemberi Bantuan Pendidikan:

IV. Informasi Kepemilikan Rumah

1. Status Kepemilikan Rumah:

2. Luas Tanah/Bangunan:

3. Jenis Rumah Tinggal:

Milik Keluarga Sewa Lainnya:____________

_________________________________________________________

Permanen Semi Permanen Lainnya: ____________


4. Perkiraan Nilai Jual Rumah (NJOP):

5. Nilai Sewa Per Bulan (Apabila sewa)

_________________________________________________________

_________________________________________________________

V. Pendapatan

Pendapatan Keluarga : Rp

Pendapatan Lainnya

1. ............................... : Rp

2. .............................. : Rp

3. .............................. : Rp

4. .............................. : Rp

Pendapatan Total Rp

Pernyataan:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir

Kondisi Ekonomi Siswa beserta lampiran dokumen-dokumen penunjang adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK Negeri Bali Mandara

tahun pelajaran 2016/2017 dapat menghubungi institusi ataupun pihak-pihak terkait kapan pun

diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga. Apabila

ditemukan adanya kebohongan atau pemalsuan dari Formulir Kondisi Ekonomi Siswa ataupun

lampiran dokumen-dokumen penunjang, Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMA dan SMK

Negeri Bali Mandara tahun pelajaran 2016/2017 berhak membatalkan Program Bantuan Pendidikan

Pemerintah Provinsi Bali.

Tanggal: ____ / _____ / _______ Tanda Tangan, Tanda Tangan,

Tempat: __________________ Orang Tua/Wali:_________________________ Siswa: _________________________

Materai

Rp6.000,00

*Tanda tangan Orang Tua/Wali harus mengenai materai


Lampiran

Contoh Surat Keterangan Peringkat Siswa yang Direkomendasi Kepala Sekolah

SURAT KETERANGAN

No:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama :

tempat, tanggal lahir :

alamat :

jabatan :

menyatakan bahwa berikut ini merupakan peringkat siswa yang direkomendasi berdasarkan

keadaan ekonomi keluarga menengah ke bawah dan prestasi.

No Nama Siswa Kelas Peringkat

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar bisa digunakan sebagaimana

mestinya.

………………….., ……………….2015

Kepala Sekolah,

………………………………………

NIP.

Catatan: Salah satu indikator ekonomi menengah ke bawah adalah rata - rata tanggungan per

orang dalam satu keluarga maksimal Rp1.000.000,00

KOP SEKOLAH

Cap

Sekolah

formulir pendaftaran peserta didik baru (ppdb) … · siswa yang direkomendasi kepala sekolah ke...

Documents