KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS TERBUKA

FORMULIR PENDAFTARAN TUGAS AKHIR PROGRAM (TAP)

F-10A Catatan : Formulir ini diisi dan diserahkan/dikirim ke UPBJJ-UT setempat .., ..//.. ( ______________________) Tanda tangan dan nama jelas .. potong disini

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN TAP

Telah terima berkas pendaftaran TAP : Nama : .. NIM : .. Program Studi : .. UPBJJ-UT : .. Masa Registrasi : .. Persyaratan :

NO Uraian Ada Tidak

Ada Sesuai Tidak 1 Formulir pendaftaran TAP (F10A) 2 Fotokopi Ijazah SLTA/D1/D2/D3/D4/S1/Magister/Doktor *) dilegalisir 3 Fotokopi SK Alih Kredit (jika ada)

keterangan : *) Lingkari yang sesuai **) Beri tanda (v) yang sesuai

.., ..//.. Petugas UPBJJ-UT ( _______________________________)

01 KODE MATA KULIAH TAP

02 NIM

03 NAMA MAHASISWA

04 TEMPAT LAHIR

05 TANGGAL LAHIR

06 ALAMAT PENGIRIMAN

07 KODE POS

08 NOMOR HP

09 KODE UPBJJ

10 MASA REGISTRASI

11 TAP KE

TGL BLN TAHUN