YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) IBNU SINA

BRAJA SELEBAH LAMPUNG TIMUR

STATUS TERAKREDITASI

NDS. L. 02074005 NPSN. 10806031 NSS. 302120416023

Jl. Kampus Ibnu Sina Po. Box 02 Braja Harjosari Kec. Braja Selebah Lampung Timur 34196 0725-7643037

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

Nomor Pendaftaran : ……………………….

A. IDENTITAS SISWA :

1. Nama Lengkap (sesuai Ijazah) : ……………………………………………….......................

2. Jenis Kelamin : …………………………………………………...................

3. Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………...................

4. Agama : …………………………………………………...................

5. Alamat Sekarang : ……………………………………………….......................

6. Sekolah Asal :

a. Nama Sekolah : …………………………………………………...................

b. Alamat Sekolah : …………………………………………………...................

7. Nomor Peserta Berdasarkan NISN : ……………………………………………………………….

8. Nomor Peserta Ujian SMP/ MTS : ……………………………………………………………….

9. Nomor STTB / Tahun Lulus : ……………………………………………………………….

10. Nomor SKHUN : …………………………………………………...................

11. Jumlah Nilai STTB/ rata-rata : ……………………………………………….......................

B. IDENTITAS ORANG TUA (AYAH) :

1. Nama Ayah : ……………………………………………………………….

2. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….

3. Agama : ……………………………………………………………….

4. Pekerjaan : ……………………………………………………………….

5. Alamat Sekarang : ……………………………………………………………….

C. IDENTITAS ORANG TUA ( IBU ) :

1. Nama Ibu : ……………………………………………………………….

2. Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………….

3. Agama : ……………………………………………………………….

4. Pekerjaan : ……………………………………………………………….

5. Alamat Sekarang : ……………………………………………………………….

Braja Selebah, ………………….2013,

Panitia PMB, Calon Siswa,

_________________ ____________________

Mengetahui

Kepala Sekolah,

Drs. H. HASAN ALI

Pas Foto

3 X 4