7/25/2019 Formulir Pendaftaran Lkti Puput Unsoed

1/1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

LKTI DAN LPKM FKG UNAND

Diisi oleh Panitia

Tanggal masuk

Kelengkapan Pengiriman CD (Soft Copy) Hard Copy Karya

Bukti Pembayaran

Diisi oleh Peserta

Jenis Lomba LKT

LPK!

Subtema yang dipili" no#asi !edia Penyulu"anKese"atan $igi dan !ulut !asyarakat

Judul Karya%

&ama ' Puput diyarsari

* +gung Prabo,o D"artono

- Catur +ditya .amad"any

+lamat%% Jalan Sunan Kali/aga $ang ' &omor 0 Pur,okerto1 Ja,a Tenga"

&o HP%% 23453'**5336

7mail%% 8aturgs,9gmail8om

&ama Pembimbing drg +li Ta:,im&P '0342326*2'*'*'22*

&o Telp; HP 23'-0204*3'3

+sal nstitusi