FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PENGURUS FORUM ANAK

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

PERIODE 2020 ~ 2022

NURCAHYATI OKTAVIA

(Forum Anak Kabupaten Dompu)

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PENGURUS FORUM ANAK NTB

PERIODE 2020 ~ 2022

I. Data Diri

Nama Lengkap : NURCAHYATI OKTAVIA

Nama Panggilan : Via

Tempat, Tanggal Lahir : Dompu , 09 Oktober 2004

Usia : 15 Tahun

Alamat Tempat Tinggal : Lingkungan Sawete Barat Kelurahan Bali

Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu

Agama : Islam

Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu

Alamat Sekolah : Jln. Soekarno~Hatta Kel. Bada Kec. Dompu

Akun Media Sosial

Instagram : via_no05

Twitter : ~

Email : nurcahyatioktaviavia@gmail.com

Facebook : ~

Nomor Telepon : 081 236 822 464

II. Informasi Forum Anak

Nama Forum Anak : Forum Anak Dompu

Nama Ketua Forum Anak : NURAUHAN RAHMAD

Nomor Telepon Ketua FA : 085 338 855 081

Posisimu : Anggota

Akun Media Sosial

Instagram : forumanakdompu

Twitter : ~

Email : forumanakdompu@gmail.com

Facebook : Forum Anak Kab. Dompu

Kegiatan :

III. Daftar Prestasi

No. Kegiatan Prestasi Tahun

1 Penguatan Kapasitas Forum Anak sebagai 2P (Pelopor dan

Pelapor) Sertifikat 2019

2 Juara Kelas Peringat ke~3 Juara Kelas 2018/2019

3 Jumbara (Jumpa Bhakti

Gembira) VIII PMR Piagam Penghargaan 2017

4 Jumbara (Jumpa Bhakti

Gembira) VI PMR Piagam Penghargaan 2015

5 Partisipasi dalam Kegiatan Temu Forum Anak Tingkat Kabupaten

Dompu Sertifikat 2019

6

Pelatihan Pendidikan Komputer Program Microsoft Office

Aplication, Iinternet dengan Predikat Kelulusan Baik

Sertifikat 2017

IV. Kegiatan Yang Pernah Diikuti

No. Kegiatan Peran Tahun Bukti

1 Penguatan Kapasitas Forum Anak Dompu

sebagai 2P Peserta 2019

2 Temu Forum Anak Tingkat Kabupaten

Dompu

Peserta 2019

3 Merayakan Hari Anak

Nasional Panitia 2019

4 Penanaman Mangrove di

Kilo bersama Bapak Gubernur NTB

Peserta 2020

5 Mengikuti Sosialisasi

tentang Stunting Peserta 2019

V. VISI, MISI dan Rencana Kegiatan

Apa VISI Kami menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020~2022 ?

Menjadikan Anak~Anak Dompu sebagai anak~anak yang bebas dari asap

rokok dan selalu membuat mereka ingat, betapa pentingnya menjaga lingkungan kita dan juga menjadikan anak~anak Dompu sebagai

anak~anak yang aktif dalam kegiatan~kegiatan yang bermanfaat bagi

masyarakat maupun bagi diri sendiri

Apa MISI Kami menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020~2022 ?

1. Membangun kemitraan dan kerjasama antar anak~anak atau siswa 2. Penguatan Kelompok~Kelompok Pengajian anak~anak 3. Melakukan reboisasi atau penanaman pohon kembali

4. Membantu Gubernur dalam melakukan zero waste 5. Membuat anak~anak dompu selalu hidup sehat

Rencana Kegiatan apa yang hendak Kamu lakukan ?

Jenis Kegiatan Gambaran Kegiatan

Mengurangi sampah yang ada di Dompu

Dengan menaruh 1 karung di setiap Toko atau kita ajak warga untuk bersih~bersih

setiap minggu

Mengurangi perokok anak yang ada di Dompu

Dengan cara menaikkan harga rokok bagi para anak remaja atau tidak diperjual belikan

untuk remaja

Melakukan jalan sehat setiap 1 minggu sekali

Membantu para lansi yang sakit agar lebih menyehatkan dan juga membantu

mengurangi stress

Mengurangi pernikahan dini yang ada di Dompu

Melakukan sosialisasi terhadap anak yang berusia 12~20 tahun

Lomba Kreativitas Anak Membuat puisi, menggambar, menyanyi, tari

dan lain~lain

Buat Tulisanmu dengan Tema “Isu yang Terkait Anak di Daerahmu”

(1000~1500 Kata)

Misalnya : Perokok Anak, Perkawinan Usia Dini, Lingkungan, Internet Sehat

“Perokok Anak” Sebelum masuk ke inti topik yang kita ingin bahas bagaimana kita mulai dari mana rokok itu berasal ? dan apa sih jenis~jenis rokok ? Jadi, rokok dimulai dari Amerika Selatan pada 4.000 tahun sebelum masehi. Ketika itu, merokok atau mengunyah “TEMBAKAU” merupakan bagian dari ritual dukun. Baru beberapa abad kemudian tembakau diperkenalkan di Eropa. Setelah Cristopher Colombus menjadi orang Eropa pertama yang menemukan tembakau. Kemudian bangsa Eropa membawa tembakau itu ke berbagai tempat dengan menggunakan kapal laut. Kemudia para Pelaut meniru kebiasaan Suku Aborigin yang menggunakan tembakau untuk merokok dengan cara dipadatkan ke dalam pipa atau cerutu. Nah kalian udah tahukan asal usul rokok, sekarang kita lanjut ke jenis~jenis rokok : 1. Ada Rokok Kretek 2. Ada Rokok Filter 3. Ada Rokok Rasa Mentol 4. Ada Rokok Elektrik

Inilah jenis~jenis dari rokok. Selanjutnya kita bahas ke intinya yah apasih Perokok Anak itu ?

Perokok Anak adalah seorang anak yang berusia 10 sampai 18 tahun, mengapa mereka melakukan rokok perdana, mereka masih dalam usia pertumbuhan ? ini menjadi salah satu pertanyaan mengapa mereka melakukan hal tersebut : 1. Faktor Keluarga

Bagi keluarga yang ayah dan ibunya atau salah satu dari mereka adalah perokok aktif, maka peluang bagi anak remaja untuk menjadi perokok juga sangat besar

2. Faktor Lingkungan Bila keluarga adalah perokok dan lingkungan sekitar juga adalah orang~ orang pecandu rokok, maka kemungkinan besar anak~anak yang tumbuh dari lingkungan tersebut akan jadi perokok pula.

Apa sih bahaya mengisap rokok bagi anak muda ? yaitu: 1. Menabung Penyakit

Nafas yakni salah satu produsen penyakit yang paling tinggi dengan mengisap rokok, ribuan zat~zat yang menbahaykan seperti nikotin dan juga tar masuk ke dalam tubuh. Penyakit~penyakit yang ditimbulkan oleh rokok adalah Hepatitis, Diabetes,

Gangguan Pernapasan, Gangguan pada Kesehatan Rahim, Penyakit Ginjal, Penyakit Paru~Paru, Serangan Jantung dan Stoke. Begitu banyak penyakit yang ditimbulkan oleh rokok

2. Kemungkinan mengalami kesusahan dalam bidang prestasi, terutama olahraga dan akademik

3. Kemungkinan besar terjerumus ke dalam dunia narkoba dan obat terlarang Nafas yakni salah satu formal pintu masuk ke dalam dunia narkoba dan juga obat~obatan terlarang, efek dari rokok yang berupa adiksi membuat para remaja mau mencari pengalaman baru. Hamper 90% pengaplikasi obat~ obatan terlarang pada remaja dimuali oleh perilaku mengisap rokok secara aktif dan terus menerus

4. Pari~paru tidak melaksanakan fungsinya secara efektif 5. Gigi yang menguning

6. Nafas yang tidak sedap 7. Masalah pada otot dan tulang 8. Bibir yang menghitam

Saya pernah bertanya pada teman aya, mengapa dia ingin rokok ? dia menyatakan bahwa dia merokok adalah mengikuti lingkungan atau teman~ temannya yang merokok, dia merokok sejak menduduki bangku SMP pada Kelas VIII Semester Kedua. Tapi semenjak SMP Kelas XI dia berhenti merokok karena Game. Sejujurnya saya cukup merasa sedih kepada masyarakat Dompu, kenapa ? karena masih banyak sekali anak~anak SMP atau pun SMA yang mengisap rokok, padahal mereka tahu bahaya mengkomsumsi rokok. Tapi masih saja mereka mengkonsumsinya. Setiap saya berangkat maupun pulang sekolah masih banyak anak SMA maupun SMP yang duduk~duduk di depan rumah saya sambil merokok dan minum~ minum, cukup miris siswa SMP saja sudah menegenal rokok. Bagaimana Dompu pada tahun~tahun berikutnya, apa anak~anak SD juga akan mengenal rokok ? Pada tahun 2018 sebanyak 59% remaja yang membeli rokok di warung atau di toko. Banyak warung yang menjual rokok dengan harga murah, belum lagi ada sekitar

Rp. 1.000 ~ 2.000 per batang. Apa saja sih kandungan dalam rokok ? yang membuat ia sangat berbahay dan juga sanagt diminati oleh anak remaja ?

Ini adalah gambaran bahan~bahan yang ada dalam rokok

Ada begitu banyak bahan~bahan yang berbahaya di dalam rokok, masih kah mereka menginginkan rokok ? “menurut saya seharusnya tidak, jika mereka masih ingin sehat” Bagaimana sih cara menghindari rokok itu ? 1. Orang tua tidak boleh merokok

Karena apa yang anak lihat pasti dia ikuti. Jadi lebih baik orang tua tidak harus merokok

2. Jaga hubungan baik dengan anak Mengapa seperti itu, karena kebanyakan anak~anak yang merokok dikarenakan tidak dekat dengan orang tua

3. Pilih pergaulan mana yang baik dan mana yang buruk Rokok biasanya bisa diketahui remaja, biasanya karena teman atau bisa

dibilang karena pergaulan 4. Selalu ingat bahwa rokok itu berbahaya

Agar kita tidak ingin merokok, makanya kalian harus tahu kandungan dalam rokok itu sendiri

5. Selalu ingat dengan Tuhan Karena kamu selalu ingat dengan Tuhan, maka kemungkinan besar kamu tidak akan merokok

“oleh karena itu, mari kita hidup sehat bebas asap rokok, karena kita sudah tahu apa saja kandungan dan bahayanya merokon bagi kita, mari kita membuat Dompu kita, menjadi Kabupaten yang sehat”

Semua Data tersebut Saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila di

kemudian hari diketahui Data tersebut tidak benar, maka Saya bersedia

menerima Pemberhentian dalam Kepengurusan.

Dompu , 21 Januari 2020

(NURCAHYATI OKTAVIA)

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI PENGURUS FORUM ANAK NTB

PERIODE 2020 ~ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap : NURCAHYATI OKTAVIA

Forum Anak : Forum Anak Dompu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Saya bersedia mengikuti Seleksi Kepengurusan Forum Anak NTB Periode

2020 ~ 2022.

2. Saya siap mengikuti prosedur pelaksanaan penyeleksian dari awal hingga

akhir.

3. Saya siap menerima Hasil Keputusan dengan segala konsekuensinya.

4. Saya bersedia menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020 ~ 2022.

5. Saya bersedia menjaga nama baik Forum Anak NTB

Dompu , 21 Januari 2020

Yang Menyatakan,

(NURCAHYATI OKTAVIA)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

KESEDIAAN MENGIZINKAN ANAK YANG BERSANGKUTAN MENJADI

PENGURUS FORUM ANAK NTB

PERIODE 2020 ~ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap : RAHMAN, S.Sos.,SKM.,M.M.Kes

Orang Tua / Wali dari : NURCAHYATI OKTAVIA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Saya mengizinkan anak saya mengikuti Seleksi Kepengurusan Forum Anak

NTB Periode 2020 ~ 2022.

2. Saya mengizinkan anak saya untuk berperan aktif dalam setiap kegiatan

Forum Anak NTB selama Kepengurusan berlangsung.

Dompu , 21 Januari 2020

Yang Menyatakan,

(RAHMAN, S.Sos.,SKM.,M.M.Kes)

SURAT DUKUNGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Dengan ini menyatakan dukungan Kepada NURCAHYATI OKTAVIA, Asal Forum

Anak Kabupaten Dompu sebagai Anggota untuk mendaftarkan diri dalam

Kepengurusan Forum Anak NTB Periode 2020 ~ 2022

No. Nama Asal Forum

Anak/Keluarga Nomor Hp. Tandatangan

1 1…………..

2

2…………..

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung

jawab.

* Diperbolehkan untuk diperbanyak

LAMPIRAN

1. Scan Akta Kelahiran.

2. Scan Kartu Pelajar.

3. Scan Surat Rekomendasi (Max. 3 Surat).

(Dinas Pemberdayaan Perempuan da Perlindungan Anak, Ketua Forum

Anak Daerah dan Instansi Lain).

4. Dokumentasi Kegiatan (Tidak Wajib).

5. Sertifikat / Penghargaan.

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK Gedung Cluster II Lantai 2 Jln. Bhayangkara No. 15 Bada~Dompu, NTB 84211 websitte ; https://www.dpppa.dompukab.go.id e~mail ; dpppadompu@gmail.com

SURAT REKOMENDASI Nomor : 463/51/DPPPA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

N a m a : HJ. DARYATI KUSTILAWATI, SE.,M.Si N i p : 19670502 199203 2 010 Jabatan : Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan

Perlindungan Anak Kabupaten Dompu

Memberikan Rekomendasi kepada ; N a m a : NURCAHYATI OKTAVIA

Tempat , Tanggal Lahir : Dompu , 09 Oktober 2004 Jenis Kelamin : Perempuan

Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu Alamat : Lingkungan Sawete Barat Kelurahan Bali

Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB

Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara Barat Periode Tahun 2020~2022.

Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu , 27 Januari 2020

Kepala Dinas

Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten Dompu

HJ. DARYATI KUSTILAWATI, SE.,M.Si Pembina Utama Muda (IV/c)

Nip . 19670502 199203 2 010

FORUM ANAK DOMPU Sekretariat ; Gedung Cluster II Lantai 2 Jln. Bhayangkara No. 15

Bada Dompu~NTB 84211 E~mail ; forumanakdompu@gmail.com

SURAT REKOMENDASI Nomor : 09/FAD/I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

N a m a : NURAUHAN RAHMAD Jabatan : Ketua Forum Anak Kabupaten Dompu

Memberikan Rekomendasi kepada ; N a m a : NURCAHYATI OKTAVIA

Tempat , Tanggal Lahir : Dompu , 09 Oktober 2004 Jenis Kelamin : Perempuan

Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu Alamat : Lingkungan Sawete Barat Kelurahan Bali

Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB

Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara Barat Periode Tahun 2020~2022.

Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu , 27 Januari 2020

Ketua Forum Anak Kabupaten Dompu

NURAUHAN RAHMAD

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 DOMPU Jalan Soekarno~Hatta No. 56 Dompu Telp. (0373) 21077 84211

Website ; htttp//www.sman1dompu.sch.id E~mail ; sman1_dompu@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI Nomor : 800/43/SMA.01.Dpu/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini ; N a m a : MUHAMAD IHSAN, S.Pd

N i p : 19690319 199412 1 002 Jabatan : Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Dompu

Memberikan Rekomendasi kepada ;

N a m a : NURCAHYATI OKTAVIA Tempat , Tanggal Lahir : Dompu , 09 Oktober 2004

Jenis Kelamin : Perempuan Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu

Alamat : Lingkungan Sawete Barat Kelurahan Bali Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB

Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara Barat Periode Tahun 2020~2022.

Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dompu , 27 Januari 2020

Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Dompu

MUHAMAD IHSAN, S.Pd Nip . 19690319 199412 1 002