formulir pendaftaran calon pengurus forum anak … · 2 jumbara pmr peserta 2019 sertifikat 3 temu...
TRANSCRIPT
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PENGURUS FORUM ANAK
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
PERIODE 2020 ~ 2022
PUTRI STELA ADDINA
(Forum Anak Kabupaten Dompu)
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON PENGURUS FORUM ANAK NTB
PERIODE 2020 ~ 2022
I. Data Diri
Nama Lengkap : PUTRI STELA ADDINA
Nama Panggilan : Putri
Tempat, Tanggal Lahir : Dompu , 31 Januari 2004
Usia : 15 Tahun
Alamat Tempat Tinggal : Jalan Baru Kelurahan Karijawa Kecamatan
Dompu Kabupaten Dompu
Agama : Islam
Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu
Alamat Sekolah : Jln. Soekarno~Hatta Kel. Bada Kec. Dompu
Akun Media Sosial
Instagram : _putriizz
Twitter : ~
Email : [email protected]
Facebook : ~
Nomor Telepon : 082 341 922 576
II. Informasi Forum Anak
Nama Forum Anak : Forum Anak Dompu
Nama Ketua Forum Anak : NURAUHAN RAHMAD
Nomor Telepon Ketua FA : 085 338 855 081
Posisimu : Anggota
Akun Media Sosial
Instagram : forumanakdompu
Twitter : ~
Email : [email protected]
Facebook : Forum Anak Kab. Dompu
Kegiatan :
III. Daftar Prestasi
No. Kegiatan Prestasi Tahun
IV. Kegiatan Yang Pernah Diikuti
No. Kegiatan Peran Tahun Bukti
1 Sosialisasi Stunting Peserta 2019 Sertifikat
2 Jumbara PMR Peserta 2019 Sertifikat
3 Temu Forum Anak Peserta 2019
V. VISI, MISI dan Rencana Kegiatan
Apa VISI Kami menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020~2022 ?
Terwujudnya Pemenuhan Hak~Hak Anak, Partisipasi Anak dan
Mendengarkan Suara Anak serta Mewujudkan Kabupaten Layak Anak
Apa MISI Kami menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020~2022 ?
1. Mengutamakan Hak Anak dengan cara mendengarkan suara anak 2. Membentuk lebih banyak lagi Jaringan Forum Anak dengan tujuan
mempererat hubungan anak~anak
3. Sebagai wadah kegiatan anak~anak
Rencana Kegiatan apa yang hendak Kamu lakukan ?
Jenis Kegiatan Gambaran Kegiatan
Kunjungan ke setiap Sekolah
Mengunjungi Sekolah untuk memberikan
motivasi kepada anak~anak yang mentalnya kurang baik dan semua siswa
Pembentukan Forum Anak Desa/Kelurahan
Membentuk lebih banyak Forum Anak Desa/Kelurahan, agar mereka yang berada di
Desa/Kelurahan bisa memberikan aspirasi mereka
Minggu Bermain (M.ber) Setiap minggu diadakan bermain bersama
anak~anak, misalnya bermain congklak dan lain~lain
Buat Tulisanmu dengan Tema “Isu yang Terkait Anak di Daerahmu”
(1000~1500 Kata)
Misalnya : Perokok Anak, Perkawinan Usia Dini, Lingkungan, Internet Sehat
Tema : “Kebahagiaan Sesaat, Sengsara Selamanya” “Menikah”, memang meikah itu bukan hanya kesiapan materi atau finansial tetapi yang paling penting adalah mental dan emosi. Dalam tulisan sederhana ini saya ingin memaparkan kejadian menikah di usia dini/anak yang sedang marak terjadi di daerah kampong halaman saya, Simpasai Kelurahan Simpasai Kecamatan Woja Kabupaten Dompu ~ NTB. Mungkin cerita ini merupakan salah satu contoh “kehancuran” anak~anak muda
saat ini akibat tidak punya kesiapan finansial dan mental tapi berani menikah karena tidak bisa mengendalikan keinginan seksualnya. “PACARAN, KECELAKAAN, MENIKAH, BERTENGKAR dan CERAI” Selama dua pecan terakhir, saya melihat sebuah kejadian perilaku sosial yang cukup miris menurut saya. Remaja-remaja usia sekolah, baik laki~laki maupun perempuan, banyak yang putus sekolah. Itu semua terjadi karena menikah di usia muda. “Apa sih yang membuat mereka ingin menikah muda ?” Tentu saja jawabannya adalah terjadi karena sang remaja putri sudah hamil di luar nikah/duluan, yang saya amati di daerah saya rata~rata yang menikah di usia muda itu antar pelajar/remaja yang usianya sebaya. Yang anehnya lagi, meski pun si remaja putrinya sudah hamil duluan, tetapi pernikahan biasanya digelar cukup meriah dengan pesta yang meriah, apalagi ditambah dengan hiburan berupa organ tunggal. Lalu bagaimana dengan sekolah mereka ? itu sebuah pertanyaan besar masyarakat yang melihat kejadian menikah usia muda itu. Sekolah ? tentu saja sekolah mereka putus di tengah jalan, karena apa ? ya … karena si remaja putrinya sudah berbadan dua”
Semua Data tersebut Saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila di
kemudian hari diketahui Data tersebut tidak benar, maka Saya bersedia
menerima Pemberhentian dalam Kepengurusan.
Dompu , 21 Januari 2020
(PUTRI STELA ADDINA)
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI PENGURUS FORUM ANAK NTB
PERIODE 2020 ~ 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama Lengkap : PUTRI STELA ADDINA
Forum Anak : Forum Anak Dompu
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;
1. Saya bersedia mengikuti Seleksi Kepengurusan Forum Anak NTB Periode
2020 ~ 2022.
2. Saya siap mengikuti prosedur pelaksanaan penyeleksian dari awal hingga
akhir.
3. Saya siap menerima Hasil Keputusan dengan segala konsekuensinya.
4. Saya bersedia menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020 ~ 2022.
5. Saya bersedia menjaga nama baik Forum Anak NTB
Dompu , 21 Januari 2020
Yang Menyatakan,
(PUTRI STELA ADDINA)
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA
KESEDIAAN MENGIZINKAN ANAK YANG BERSANGKUTAN MENJADI
PENGURUS FORUM ANAK NTB
PERIODE 2020 ~ 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
Nama Lengkap : ADI SUYATNO
Orang Tua / Wali dari : PUTRI STELA ADDINA
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;
1. Saya mengizinkan anak saya mengikuti Seleksi Kepengurusan Forum Anak
NTB Periode 2020 ~ 2022.
2. Saya mengizinkan anak saya untuk berperan aktif dalam setiap kegiatan
Forum Anak NTB selama Kepengurusan berlangsung.
Dompu , 21 Januari 2020
Yang Menyatakan,
(ADI SUYATNO)
SURAT DUKUNGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Dengan ini menyatakan dukungan Kepada PUTRI STELA ADDINA, Asal Forum
Anak Kabupaten Dompu sebagai Anggota untuk mendaftarkan diri dalam
Kepengurusan Forum Anak NTB Periode 2020 ~ 2022
No. Nama Asal Forum
Anak/Keluarga Nomor Hp. Tandatangan
1 1…………..
2
2…………..
3 3…………..
4 4…………..
5 5…………..
6 6…………..
7 7…………..
8 8…………..
9 9…………..
10 10…………..
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
* Diperbolehkan untuk diperbanyak
LAMPIRAN
1. Scan Akta Kelahiran.
2. Scan Kartu Pelajar.
3. Scan Surat Rekomendasi (Max. 3 Surat).
(Dinas Pemberdayaan Perempuan da Perlindungan Anak, Ketua Forum
Anak Daerah dan Instansi Lain).
4. Dokumentasi Kegiatan (Tidak Wajib).
5. Sertifikat / Penghargaan.
PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK Gedung Cluster II Lantai 2 Jln. Bhayangkara No. 15 Bada~Dompu, NTB 84211 websitte ; https://www.dpppa.dompukab.go.id e~mail ; [email protected]
SURAT REKOMENDASI Nomor : 463/52/DPPPA/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini ; N a m a : HJ. DARYATI KUSTILAWATI, SE.,M.Si
N i p : 19670502 199203 2 010 Jabatan : Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan
Perlindungan Anak Kabupaten Dompu Memberikan Rekomendasi kepada ;
N a m a : PUTRI STELA ADDINA Tempat , Tanggal Lahir : Dompu , 31 Januari 2014
Jenis Kelamin : Perempuan Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu
Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu Alamat : Jalan Baru Kelurahan Karijawa Kecamatan
Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB
Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara
Barat Periode Tahun 2020~2022. Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dompu , 27 Januari 2020
Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak
Kabupaten Dompu
HJ. DARYATI KUSTILAWATI, SE.,M.Si
Pembina Utama Muda (IV/c) Nip . 19670502 199203 2 010
FORUM ANAK DOMPU Sekretariat ; Gedung Cluster II Lantai 2 Jln. Bhayangkara No. 15
Bada Dompu~NTB 84211 E~mail ; [email protected]
SURAT REKOMENDASI Nomor : 10/FAD/I/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
N a m a : NURAUHAN RAHMAD
Jabatan : Ketua Forum Anak Kabupaten Dompu Memberikan Rekomendasi kepada ;
N a m a : PUTRI STELA ADDINA
Tempat , Tanggal Lahir : Dompu , 31 Januari 2014 Jenis Kelamin : Perempuan Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu
Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu Alamat : Jalan Baru Kelurahan Karijawa Kecamatan
Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB
Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara
Barat Periode Tahun 2020~2022. Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dompu , 27 Januari 2020
Ketua Forum Anak Kabupaten Dompu
NURAUHAN RAHMAD
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 DOMPU Jalan Soekarno~Hatta No. 56 Dompu Telp. (0373) 21077 84211
Website ; htttp//www.sman1dompu.sch.id E~mail ; [email protected]
SURAT REKOMENDASI Nomor : 800/44/SMA.01.Dpu/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini ;
N a m a : MUHAMAD IHSAN, S.Pd
N i p : 19690319 199412 1 002 Jabatan : Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Dompu
Memberikan Rekomendasi kepada ; N a m a : PUTRI STELA ADDINA
Tempat , Tanggal Lahir : Dompu , 31 Januari 2014 Jenis Kelamin : Perempuan
Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu Alamat : Jalan Baru Kelurahan Karijawa Kecamatan
Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB
Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara Barat Periode Tahun 2020~2022.
Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dompu , 27 Januari 2020
Kepala Sekolah
SMA Negeri 1 Dompu
MUHAMAD IHSAN, S.Pd
Nip . 19690319 199412 1 002
