FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PENGURUS FORUM ANAK

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

PERIODE 2020 ~ 2022

PUTRI AWALIA RAMADHANI

(Forum Anak Kabupaten Dompu)

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PENGURUS FORUM ANAK NTB

PERIODE 2020 ~ 2022

I. Data Diri

Nama Lengkap : PUTRI AWALIA RAMADHANI

Nama Panggilan : Lia

Tempat, Tanggal Lahir : Dompu , 15 Oktober 2004

Usia : 15 Tahun

Alamat Tempat Tinggal : Jln. Baru Kelurahan Karijawa Kecamatan Dompu

Kabupaten Dompu

Agama : Islam

Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu

Alamat Sekolah : Jln. Soekarno~Hatta Kel. Bada Kec. Dompu

Akun Media Sosial

Instagram : @liarmdhni10_

Twitter : ~

Email : ~

Facebook : Putri Awalia Ramadhani

Nomor Telepon : 082 340 790 804

II. Informasi Forum Anak

Nama Forum Anak : Forum Anak Dompu

Nama Ketua Forum Anak : NURAUHAN RAHMAD

Nomor Telepon Ketua FA : 085 338 855 081

Posisimu : Anggota

Akun Media Sosial

Instagram : forumanakdompu

Twitter : ~

Email : forumanakdompu@gmail.com

Facebook : Forum Anak Kab. Dompu

Kegiatan :

III. Daftar Prestasi

No. Kegiatan Prestasi Tahun

1

2

3

IV. Kegiatan Yang Pernah Diikuti

No. Kegiatan Peran Tahun Bukti

1 Temu Forum Anak Tingkat Kabupaten

Dompu Peserta 2019

2 Penguatan Kapasitas

Forum Anak sebagai 2P Peserta 2019

V. VISI, MISI dan Rencana Kegiatan

Apa VISI Kami menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020~2022 ?

Terwujudnya Forum Anak yang berperan aktif dalam Pemenuhan Hak~Hak Anak

Apa MISI Kami menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020~2022 ?

1. Menjadikan Forum Anak NTB sebagai Wadah Partisipasi Anak yang

bermutu

2. Membangun Kinerja Organisasi yang solid dan efektif serta mencetak generasi yang berkualitas dan beriman

Rencana Kegiatan apa yang hendak Kamu lakukan ?

Jenis Kegiatan Gambaran Kegiatan

Say Hi To Traditional Instrument Music (TIM)

Mengadakan Pertemuan dengan Orang~Orang yang mahir dalam memainkan

Alat Musik Tradisional, sehingga dapat melestarikannya

Wadah Curhat Menyediakan Tempat Curahan Hati Remaja

dan Anak~Anak

Buat Tulisanmu dengan Tema “Isu yang Terkait Anak di Daerahmu”

(1000~1500 Kata)

Misalnya : Perokok Anak, Perkawinan Usia Dini, Lingkungan, Internet Sehat

PERKAWINAN USIA DINI Kasus Perkawinan Usia Dini bukan masalah yang baru. Kasus ini banyak terjadi diberbagai penjuru Dunia dengan latar belakang yang berbeda~beda. Pernikahan Usia Dini memberikan dampak negative yang lebih dominan, karena pada dasarnya Pelaku Pernikahan Usia Dini belum siap secara fisik dan mental.

Di Indonesia tercatat lebih dari 700 juta perempuan menikah sebelum Usia 18 Tahun, bahkan sekitar 250 Juta diantaranya menikah sebelum Usia 15 Tahun. Data ini berdasarkan Data Survei Sosial Ekonomi Nasional Tahun 20082015. Namun, Prevalensi Perkawinan di Usia Dini selama Tahun 2008 hingga 2015 selalu menunjukan penurunan. Di daerah saya tepatnya di Kabupaten Dompu Provinsi Nusa Tenggara Barat banyak terjadi Kasus Pernikahan di Usia Dini. Tercatat kurang lebih 40 porsen diantaranya menikah di usia muda. Hal ini menjadi momok yang menakutkan bagi Pemerintah Kabupaten Dompu. Banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya Kasus seperti ini. Salah satunya Faktor Ekonomi. Bagi para Pelaku Pernikahan di Usia Dini, menikah adalah jalan yang tepat untuk mendapatkan uang dan jalan untuk menyelesaikan masalah. Namun sangat disayangkan sekali pemikiran mereka berbanding terbalik dengan apa yang mereka rasaka saat ini, ketika sudah menjadi “Pasangan Muda”. Hal ini terbukti karena banyak Pelaku Pernikahan di Usia Dini hidupnya cenderung sengsara dan serba kekurangan. Pada hakikatnya banyak perusahaan atau yang membuka lowongan kerja tidak menerima pekerja yang belum memiliki Ijazah dan akhirnya banya di antara mereka yang menjadi pengangguran atau bahkan berprofesi sebagai Tukang Batu. Hal ini mengakibatkan keributan dan pertengkaran dalam rumah tangga. Pada kenyataannya, jiwa Remaja Pelaku Pernikahan Dini masih mengental pada diri mereka, mereka masih ingin bergaul dengan teman sebayanya. Mereka masih ingin menikmati masa muda mereka, banyak di antara mereka malu, karena mereka yang baru seumur jagung sudah berperan sebagai orang tua. Faktor selanjutnya adalah pergaulan bebas, saat ini banyak remaja yang terjerumus kehal yang negatif akibat pergaulan bebas. Banyak remaja yang bergaul dengan orang yang lebih tua dari mereka. Hal ini akan mempengaruhi Pertumbuhan Psikologi mereka. Kurangnya pengawasan dari orang tua juga menjadi faktor terjadinya peristiwa ini. Perkembangan Tekhnologi juga memberikan pengaruh negatif, seperti mereka bisa mengakses situs video porno, sehingga menumbuhkan rasa keingintahuan yang besar dan rasa ingin mencoba, lemahnya iman dan kurangnya Ilmu Agama yang ditanamkan juga menjadi faktor terjadinya peristiwa ini. Pada Kasus Perikahan di Usia Dini akan banyak menimbulkan penyakit, di antaranya Tekanan Darah Tinggi, Anemia dan juga Bayi Lahir Prematur. Bahaya

dari segi mental yaitu perempuan rentan menjadi Korban KDRT.

Semua Data tersebut Saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila di

kemudian hari diketahui Data tersebut tidak benar, maka Saya bersedia

menerima Pemberhentian dalam Kepengurusan.

Dompu , 23 Januari 2020

(PUTRI AWALIA RAMADHANI)

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI PENGURUS FORUM ANAK NTB

PERIODE 2020 ~ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap : PUTRI AWALIA RAMADHANI

Forum Anak : Forum Anak Dompu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Saya bersedia mengikuti Seleksi Kepengurusan Forum Anak NTB Periode

2020 ~ 2022.

2. Saya siap mengikuti prosedur pelaksanaan penyeleksian dari awal hingga

akhir.

3. Saya siap menerima Hasil Keputusan dengan segala konsekuensinya.

4. Saya bersedia menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020 ~ 2022.

5. Saya bersedia menjaga nama baik Forum Anak NTB

Dompu , 23 Januari 2020

Yang Menyatakan,

(PUTRI AWALIA RAMADHANI)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

KESEDIAAN MENGIZINKAN ANAK YANG BERSANGKUTAN MENJADI

PENGURUS FORUM ANAK NTB

PERIODE 2020 ~ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap : INDRAWAN

Orang Tua / Wali dari : PUTRI AWALIA RAMADHANI

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Saya mengizinkan anak saya mengikuti Seleksi Kepengurusan Forum Anak

NTB Periode 2020 ~ 2022.

2. Saya mengizinkan anak saya untuk berperan aktif dalam setiap kegiatan

Forum Anak NTB selama Kepengurusan berlangsung.

Dompu , 23 Januari 2020

Yang Menyatakan,

( INDRAWAN )

SURAT DUKUNGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Dengan ini menyatakan dukungan Kepada PUTRI AWALIA RAMADHANI, Asal

Forum Anak Kabupaten Dompu sebagai Anggota untuk mendaftarkan diri dalam

Kepengurusan Forum Anak NTB Periode 2020 ~ 2022

No. Nama Asal Forum

Anak/Keluarga Nomor Hp. Tandatangan

1

1…………..

2 2…………..

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung

jawab.

* Diperbolehkan untuk diperbanyak

LAMPIRAN

1. Scan Akta Kelahiran.

2. Scan Kartu Pelajar.

3. Scan Surat Rekomendasi (Max. 3 Surat).

(Dinas Pemberdayaan Perempuan da Perlindungan Anak, Ketua Forum

Anak Daerah dan Instansi Lain).

4. Dokumentasi Kegiatan (Tidak Wajib).

5. Sertifikat / Penghargaan.

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK Gedung Cluster II Lantai 2 Jln. Bhayangkara No. 15 Bada~Dompu, NTB 84211 websitte ; https://www.dpppa.dompukab.go.id e~mail ; dpppadompu@gmail.com

SURAT REKOMENDASI Nomor : 463/56/DPPPA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini ; N a m a : HJ. DARYATI KUSTILAWATI, SE.,M.Si

N i p : 19670502 199203 2 010 Jabatan : Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan

Perlindungan Anak Kabupaten Dompu Memberikan Rekomendasi kepada ;

N a m a : PUTRI AWALIA RAMADHANI Tempat , Tanggal Lahir : Dompu , 15 Oktober 2004

Jenis Kelamin : Perempuan Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu

Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu Alamat : Jln. Baru Kelurahan Karijawa Kecamatan

Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB

Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara

Barat Periode Tahun 2020~2022. Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dompu , 27 Januari 2020

Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak

Kabupaten Dompu

HJ. DARYATI KUSTILAWATI, SE.,M.Si

Pembina Utama Muda (IV/c) Nip . 19670502 199203 2 010

FORUM ANAK DOMPU Sekretariat ; Gedung Cluster II Lantai 2 Jln. Bhayangkara No. 15

Bada Dompu~NTB 84211 E~mail ; forumanakdompu@gmail.com

SURAT REKOMENDASI Nomor : 14/FAD/I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

N a m a : NURAUHAN RAHMAD

Jabatan : Ketua Forum Anak Kabupaten Dompu Memberikan Rekomendasi kepada ;

N a m a : PUTRI AWALIA RAMADHANI

Tempat , Tanggal Lahir : Dompu , 15 Oktober 2004 Jenis Kelamin : Perempuan Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu

Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu Alamat : Jln. Baru Kelurahan Karijawa Kecamatan

Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB

Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara

Barat Periode Tahun 2020~2022. Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dompu , 27 Januari 2020

Ketua Forum Anak Kabupaten Dompu

NURAUHAN RAHMAD

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 DOMPU Jalan Soekarno~Hatta No. 56 Dompu Telp. (0373) 21077 84211

Website ; htttp//www.sman1dompu.sch.id E~mail ; sman1_dompu@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI Nomor : 800/48/SMA.01.Dpu/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

N a m a : MUHAMAD IHSAN, S.Pd

N i p : 19690319 199412 1 002 Jabatan : Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Dompu

Memberikan Rekomendasi kepada ; N a m a : PUTRI AWALIA RAMADHANI

Tempat , Tanggal Lahir : Dompu , 15 Oktober 2004 Jenis Kelamin : Perempuan

Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu Alamat : Jln. Baru Kelurahan Karijawa Kecamatan

Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB

Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara Barat Periode Tahun 2020~2022.

Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu , 27 Januari 2020

Kepala Sekolah

SMA Negeri 1 Dompu

MUHAMAD IHSAN, S.Pd

Nip . 19690319 199412 1 002