FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PENGURUS FORUM ANAK

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

PERIODE 2020 ~ 2022

MOCH . NAUFAL TSANY

(Forum Anak Kabupaten Dompu)

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PENGURUS FORUM ANAK NTB

PERIODE 2020 ~ 2022

I. Data Diri

Nama Lengkap : MOCH. NAUFAL TSANY

Nama Panggilan : Naufal

Tempat, Tanggal Lahir : Bima , 10 Pebruari 2004

Usia : 15 Tahun

Alamat Tempat Tinggal : Jln. Lintas Lakey Dusun Pandai Desa Kareke

Dompu~NTB

Agama : Islam

Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu

Alamat Sekolah : Jln. Soekarno~Hatta Kel. Bada Kec. Dompu

Akun Media Sosial

Instagram : _vallll.17

Twitter : ~

Email : novaleq10022004@gmail.com

Facebook : Noval

Nomor Telepon : 085 339 105 511

II. Informasi Forum Anak

Nama Forum Anak : Forum Anak Dompu

Nama Ketua Forum Anak : NURAUHAN RAHMAD

Nomor Telepon Ketua FA : 085 338 855 081

Posisimu : Anggota

Akun Media Sosial

Instagram : forumanakdompu

Twitter : ~

Email : forumanakdompu@gmail.com

Facebook : Forum Anak Kab. Dompu

Kegiatan :

III. Daftar Prestasi

No. Kegiatan Prestasi Tahun

1 Lomba Desai Poster Peringkat Pertama 2019

2 Lomba Mural Harapan Pertama 2019

3 Lomba Cerita Bergambar Peringkat Kedua 2015

IV. Kegiatan Yang Pernah Diikuti

No. Kegiatan Peran Tahun Bukti

1 Temu Forum Anak

Dompu Peserta 2019

2 Penguatan Kapasitas

Forum Anak sebagai 2P Peserta 2019

3 Jumbara

(Jumpa Bhakti Gembira) Peserta 2017

V. VISI, MISI dan Rencana Kegiatan

Apa VISI Kami menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020~2022 ?

Menjadi Pengurus Forum Anak NTB yang bertanggung jawab dan mewujudkan Lingkungan Forum Anak NTB Gemilang, yang sadar akan hak

anak

Apa MISI Kami menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020~2022 ?

1. Membangun Generasi yang berkualitas 2. Merangsang kepedulian semua Pihak agar dapat diperdayakan dalam

Pemenuhan Hak~Hak Anak 3. Memberikan wadah dan dorongan kepada anak, agar dapat

mengembangkan potensinya sehingga dapat berpartisipasi dalam Pembangunan Generasi yang berkualitas

Rencana Kegiatan apa yang hendak Kamu lakukan ?

Jenis Kegiatan Gambaran Kegiatan

Buat Tulisanmu dengan Tema “Isu yang Terkait Anak di Daerahmu”

(1000~1500 Kata)

Misalnya : Perokok Anak, Perkawinan Usia Dini, Lingkungan, Internet Sehat

Pelecehan Seksual : Yang Sering Terjadi Tapi Jarang Diketahui Pelecehan seksual jaman sekarang tidak mengenal Korban dan Pelaku, Korban Pelecehan Seksual tidak hanya perempuan, tapi anak~anak bahkan laki~laki. Pelecehan yang sering terjadi di daerah saya terdapat pada Lingkungan Sekolah. Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia Pelecehan berarti proses, perbuatan, cara melecehkan. Pelecehan merupakan perbuatan yang membuat seseorang mengalami luka fisik maupun psikis.

Pelecehan seksual merupakan tindakan atau perbuatan yang dilakukan oleh Pihak Pelaku tanpa persetujuan dari Korban dan membuat Korban menjadi tidak nyaman, malu, tersinggung dan merasa direndahkan dan lain~lain. Yang sedang marak terjadi di daerah saya yaitu banyaknya pelecehan seksual di Lingkungan Sekolah yang dilakukan oleh sesame anak laki~laki, contohnya meraba pantat teman laki~laki, memukul dan meremas pantat. Semua itu dianggap lelucon karena dilakukan oleh sesame laki-laki, tetapi kejadian tersebut bisa sangat berpengaruh pada si Korban, sering kali terjadi tapi banyak yang tidak mengetahui dan itu sangat berakibat fatal bagi Psikologis Anak. Kejadian seperti ini banyak terjadi di kalangan anak SD, SMP dan SMA. Biasanya Korban akan merasa malu dan merasa tersinggung. Secara berlahan Psikologis Anak akan terganggu seperti pada kasus seorang laki-laki di Youtube.com, Sang Pengidap HIV yang menjadi Gay akibat dari mentalnya yang tidak kuat, karena perlakuan pelecehan seksual dari usia anak~anak. Selain peristiwa tersebut banyak juga kasus pelecehan seksual terhada anak~anak di Lingkungan Masyarakat yang berakhir dengan damai dan kekeluargaan. Kasus tersebut seharusnya diselesaikan dengan hukum karena tidak memberikan efek jera terhadap Pelaku dan belum lagi trauma pada Psikologis yang harus ditanggung Korban di sekitar lingkungannya.

Semua Data tersebut Saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila di

kemudian hari diketahui Data tersebut tidak benar, maka Saya bersedia

menerima Pemberhentian dalam Kepengurusan.

Dompu , 20 Januari 2020

(MOCH. NAUFAL TSANY)

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI PENGURUS FORUM ANAK NTB

PERIODE 2020 ~ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap : MOCH. NAUFAL TSANY

Forum Anak : Forum Anak Dompu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Saya bersedia mengikuti Seleksi Kepengurusan Forum Anak NTB Periode

2020 ~ 2022.

2. Saya siap mengikuti prosedur pelaksanaan penyeleksian dari awal hingga

akhir.

3. Saya siap menerima Hasil Keputusan dengan segala konsekuensinya.

4. Saya bersedia menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020 ~ 2022.

5. Saya bersedia menjaga nama baik Forum Anak NTB

Dompu , 20 Januari 2020

Yang Menyatakan,

(MOCH. NAUFAL TSANY)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

KESEDIAAN MENGIZINKAN ANAK YANG BERSANGKUTAN MENJADI

PENGURUS FORUM ANAK NTB

PERIODE 2020 ~ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap : ABDUL GAFUR, AMAK

Orang Tua / Wali dari : MOCH. NAUFAL TSANY

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Saya mengizinkan anak saya mengikuti Seleksi Kepengurusan Forum Anak

NTB Periode 2020 ~ 2022.

2. Saya mengizinkan anak saya untuk berperan aktif dalam setiap kegiatan

Forum Anak NTB selama Kepengurusan berlangsung.

Dompu , 20 Januari 2020

Yang Menyatakan,

(ABDUL GAFUR, AMAK)

SURAT DUKUNGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Dengan ini menyatakan dukungan Kepada MOCH. NAUFAL TSANY, Asal Forum

Anak Kabupaten Dompu sebagai Anggota untuk mendaftarkan diri dalam

Kepengurusan Forum Anak NTB Periode 2020 ~ 2022

No. Nama Asal Forum

Anak/Keluarga Nomor Hp. Tandatangan

1

1…………..

2 2…………..

3 3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung

jawab.

* Diperbolehkan untuk diperbanyak

LAMPIRAN

1. Scan Akta Kelahiran.

2. Scan Kartu Pelajar.

3. Scan Surat Rekomendasi (Max. 3 Surat).

(Dinas Pemberdayaan Perempuan da Perlindungan Anak, Ketua Forum

Anak Daerah dan Instansi Lain).

4. Dokumentasi Kegiatan (Tidak Wajib).

5. Sertifikat / Penghargaan.

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK

Gedung Cluster II Lantai 2 Jln. Bhayangkara No. 15 Bada~Dompu, NTB 84211 websitte ; https://www.dpppa.dompukab.go.id e~mail ; dpppadompu@gmail.com

SURAT REKOMENDASI Nomor : 463/48/DPPPA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini ; N a m a : HJ. DARYATI KUSTILAWATI, SE.,M.Si

N i p : 19670502 199203 2 010 Jabatan : Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan

Perlindungan Anak Kabupaten Dompu Memberikan Rekomendasi kepada ;

N a m a : MOCH. NAUFAL TSANY Tempat , Tanggal Lahir : Bima , 10 Pebruari 2004

Jenis Kelamin : Laki~Laki Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu

Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu Alamat : Jalan Lintas La~Key Dusun Pandai Desa Kareke Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB

Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara Barat Periode Tahun 2020~2022.

Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dompu , 27 Januari 2020

Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak

Kabupaten Dompu

HJ. DARYATI KUSTILAWATI, SE.,M.Si

Pembina Utama Muda (IV/c) Nip . 19670502 199203 2 010

FORUM ANAK DOMPU Sekretariat ; Gedung Cluster II Lantai 2 Jln. Bhayangkara No. 15

Bada Dompu~NTB 84211 E~mail ; forumanakdompu@gmail.com

SURAT REKOMENDASI Nomor : 06/FAD/I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

N a m a : NURAUHAN RAHMAD

Jabatan : Ketua Forum Anak Kabupaten Dompu Memberikan Rekomendasi kepada ;

N a m a : MOCH. NAUFAL TSANY

Tempat , Tanggal Lahir : Bima , 10 Pebruari 2004 Jenis Kelamin : Laki~Laki Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu

Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu Alamat : Jalan Lintas La~Key Dusun Pandai Desa Kareke Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB

Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara

Barat Periode Tahun 2020~2022. Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dompu , 27 Januari 2020

Ketua Forum Anak Kabupaten Dompu

NURAUHAN RAHMAD

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 DOMPU Jalan Soekarno~Hatta No. 56 Dompu Telp. (0373) 21077 84211

Website ; htttp//www.sman1dompu.sch.id E~mail ; sman1_dompu@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI Nomor : 800/40/SMA.01.Dpu/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

N a m a : MUHAMAD IHSAN, S.Pd N i p : 19690319 199412 1 002

Jabatan : Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Dompu

Memberikan Rekomendasi kepada ; N a m a : MOCH. NAUFAL TSANY

Tempat , Tanggal Lahir : Bima , 10 Pebruari 2004 Jenis Kelamin : Laki~Laki

Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu Alamat : Jalan Lintas La~Key Dusun Pandai Desa Kareke

Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara

Barat Periode Tahun 2020~2022.

Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu , 27 Januari 2020

Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Dompu

MUHAMAD IHSAN, S.Pd

Nip . 19690319 199412 1 002