FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PENGURUS FORUM ANAK

PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

PERIODE 2020 ~ 2022

TOTUM AURORA FAUDZIAH

(Forum Anak Kabupaten Dompu)

FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PENGURUS FORUM ANAK NTB

PERIODE 2020 ~ 2022

I. Data Diri

Nama Lengkap : TOTUM AURORA FAUDZIAH

Nama Panggilan : Aura

Tempat, Tanggal Lahir : Bima , 17 Agustus 2003

Usia : 16 Tahun

Alamat Tempat Tinggal : Lingkungan Jado Kelurahan Dorotangga

Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu

Agama : Islam

Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu

Alamat Sekolah : Jln. Soekarno~Hatta Kel. Bada Kec. Dompu

Akun Media Sosial

Instagram : @_aura.tf

Twitter : ~

Email : totumaurora860@gmail.com

Facebook : Aura

Nomor Telepon : 085340356799

II. Informasi Forum Anak

Nama Forum Anak : Forum Anak Dompu

Nama Ketua Forum Anak : NURAUHAN RAHMAD

Nomor Telepon Ketua FA : 085 338 855 081

Posisimu : Anggota

Akun Media Sosial

Instagram : forumanakdompu

Twitter : ~

Email : forumanakdompu@gmail.com

Facebook : Forum Anak Kab. Dompu

Kegiatan :

III. Daftar Prestasi

No. Kegiatan Prestasi Tahun

1 Lomba Lagu Solo FLS2N se~Kecamatan Dompu

Harapan VII 2015

2 Lomba Pop Singer SMA se~Kabupaten Dompu

Harapan I 2019

IV. Kegiatan Yang Pernah Diikuti

No. Kegiatan Peran Tahun Bukti

1 Jumbara VIII Pelajar 2017

2 Penguatan Kapasitas

Forum Anak sebagai 2P (Pelopor dan Pelapor)

Peserta 2019

3

Pelatihan Pendidikan Komputer Program MC.

Office Aplication + Internet

Pelajar 2017

4 Penanaman Mangrove

bersama Gubernur NTB Peserta 2020

V. VISI, MISI dan Rencana Kegiatan

Apa VISI Kami menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020~2022 ?

Mewujudkan Forum Anak yang dapat menanamkan karakter, nilai~nilai luhur, nasionalisme, patriotisme dan budaya bangsa agar tercapai suatu

tujuan yang direncanakan

Apa MISI Kami menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020~2022 ?

1. Mewujudkan Generasi Penerus Bangsa yang memiliki karakter, selalu

optimis, bertanggung jawab, kerja sama, jujur, cerdas dan ceria 2. Melestarikan kegiatan sosial yang menguntungkan diri sendiri dan

orang lain

3. Melestarikan Permainan Tradisional Daerah sebagai cara untuk menjaga Kebudayaan yang merupakan ciri khas Bangsa

Rencana Kegiatan apa yang hendak Kamu lakukan ?

Jenis Kegiatan Gambaran Kegiatan

BMM (Berkumpul Menyelesaikan

Masalah)

Menulis masalah di Desa masing-masing, mengadakan pertemuan, membahas masalah (cara, solusi dan lain~lain), memilih maalah

utama, merealisasikan

Mengunjungi Anak~Anak di Desa Menyiapkan sesuatu (makanan, alat tulis dan lain~lain) berkunjung ke Desa, membagikan

sesuatu tersebut

Bermain Sambil Belajar Bermain Permainan Tradisional Daerah

sambil Belajar

Literasi Anak Mengumpulkan Buku Baca, berkunjung ke Desa. Membagikan Buku Baca, membaca

bersama~sama

Buat Tulisanmu dengan Tema “Isu yang Terkait Anak di Daerahmu”

(1000~1500 Kata)

Misalnya : Perokok Anak, Perkawinan Usia Dini, Lingkungan, Internet Sehat

Dengan menyebut nama Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha Penyayang. Pada kesempatan kali ini saya selaku Anggota Forum Anak Dompu akan menuliskan sebuah isu atau permasalahan yang ada di daerah saya, yaitu kasus bunuh diri di kalangan remaja. Sebelum saya menuliskan isu tersebut, terlebih dahulu saya akan menjelaskan

apa yang dimaksud dengan bunuh diri ? Jadi bunuh diri merupakan tindakan yang secara sadar dan sengaja dilakukan untuk mengakhiri hidupnya sebagai satu~satunya jalan untuk menyelesaikan konflik yang terjadi dalam kehidupannya dengan cara dan waktu yang ditentukan oleh dirinya sendiri. Adapun pengertian singkat dai bunuh diri adalah suatu tindakan seseorang untuk mengakhiri hidupnya. Kemuadian ada beberapa faktor atau penyebab dari bunuh diri antara lain depresi. Depresi adalah penyebab bunuh diri yang paling utama, ada banyak sekali kondisi yang pada akhirnya membuat seseorang menjadi depresi, misalnya; putus cinta, kehilangan anggota keluarga atau orang terdekat, menjadi korban perundungan (bullyng), mengalami kekerasan seksual dan lain sebagainya. Penyebab bunuh diri yang paling sering terjadi di Kecamatan Hu’u Kabupaten Dompu adalah akibat dari putus cinta, hanya karena cinta seseorang pelajar yang seharusnya mempunyai kewajiban untuk belajar dan menggapai mimpinya, meninggal begitu saja. Usia remaja adalah usia di mana seseorang mulai suka atau timbul rasa cinta terhadap lawan jenis dan rasa suka tersebut sangatlah wajar karena hal tersebut menyangkut manusiawi dan yang membuat hal tersebut tidak wajar adalah apabila seseorang mengetahui hidupnya dikarenakan putus cinta. Apakah dengan putus cinta lalu kita meminum racun dengan niat bunuh diri dapat selesai ? Tentu saja tidak karena apabila kita memiliki masalah ata konflik baik tentang cinta maupun hal lain kita seharusnya berpikir lebih positif, apakah dengan cara bunuh diri masalah yang kita alami dapat selesai dan apakah ada cara lain untuk menyelesaikan konflik atau masalah ? Tentu saja ada banyak cara yang dapat kita lakukan salah satunya yaitu menceritakan masalah tersebut kepada orang yang kita percayai seperti orang tua, sahabat atau orang terdekat lainnya. Angka kematian dengan kasus bunuh diri di Kabupaten Dompu~NTB, cukup tinggi. Tercatat sebanyak 14 kasus bunuh diri sejak tahun 2018 hingga 2019. Kejadian ini rata~rata dengan meminum racun, mulai dari racun serangga, herbisida serta obat nyamuk. Kasus ini dominan terjadi di Kecamatan Hu’u saja, yang rata~rata kasusnya tidak tertolong atau langsung meninggal. Tidak sedikit juga kasus percobaan bunuh diri yang berhasil digagalkan atau diselamatkan. Selain itu, kasus ini kerap terjadi dalam rentang waktu yang cukup pendek, hanya berjarak hitungan pecan bahkan hanya berjarak selang hari. Fakta lain dari kasus bunuh diri dengan cara minum racun ini adalah korbannya berasal dari kalangan pelajar yang masih duduk di bangku Sekolah Menengah Pertama dan Sekolah Menengah Atas.

Motif dari kasus ini yang berhasil diungkap oleh Kepolisian Resort Dompu, juga Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak Kabupaten Dompu sangat variatif, mulai dari masalah rumah tangga, urusan asmara hingga masalah pendidikan. Terakhir dengan kasus bunuh diri yang berujung kematian terjadi pada seseorang siswi SMK yang bernama Siska (17) asal Desa Sawe Kecamatan Hu’u. korban nekat mengakhiri hidupnya dengan cara minum racun jenis dupont lannate. Tak hanya itu kasus percobaan bunuh diri kembali terjadi, kali siswi ini yang masih duduk di bangku Sekolah Menengah Pertama (SMP) nekat ingin mengakhiri hidupnya dengan cara memakan obat nyamuk bakar. Beruntung siswi tersebut bisa di selamatnya. Menurut saya bunuh diri adalah salah satu tindakan yang harus kita hindari, karena hal tersebut dapat merenggut nyawa kita dan tidak hanya itu, harapan yang kita impikan akan musnah begitu saja dan keluarga atau orang di sekitar ikut merasa sedih sekaligus kehilangan. Bunuh diri dapat kita cegah dengan cara selalu beriteraksi dengan orang di sekitar, baik keluarga atau orang terdekat, guru, teman dan lain~lain, menceritakan masala yang kita alami kepada orang yang kita percayai, karena menurut saya apabila kita menceritakan masalah kepada orang yang kita percayai atau orang yang dapat menyimpan rahasia secara tidak langsung kita akan merasa lega, hindari menyendiri dalam waktu yang lama, perbanyak aktivitas atau kegiatan positif seperti mengikuti kegiatan, baik di sekolah seperti ekstrakurikuler maupun kegiatan di luar sekolah, berpikir jernih sebelum bertindak artinya kita harus berpikir apa dampak yang akan terjadi jika kita melakukan hal tersebut, tidak hanya itu kita juga harus berpikir positif bahwa semua orang memiliki kelebihan dan kekurangan masing~masing, setiap kebaikan yang kita lakukan akan bernilai baik bagi diri kita sendiri dan begitu pula sebaliknya yang terpenting yaitu kita harus tetap bersyukur atas apa yang kita dapatkan dan masih banyak cara lain yang dapat kita lakukan agar terhindar dari hal tersebut. Sekian, Terima kasih.

Semua Data tersebut Saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila di

kemudian hari diketahui Data tersebut tidak benar, maka Saya bersedia

menerima Pemberhentian dalam Kepengurusan.

Dompu , 23 Januari 2020

(TOTUM AURORA FAUDZIAH)

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI PENGURUS FORUM ANAK NTB

PERIODE 2020 ~ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap : TOTUM AURORA FAUDZIAH

Forum Anak : Forum Anak Dompu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Saya bersedia mengikuti Seleksi Kepengurusan Forum Anak NTB Periode

2020 ~ 2022.

2. Saya siap mengikuti prosedur pelaksanaan penyeleksian dari awal hingga

akhir.

3. Saya siap menerima Hasil Keputusan dengan segala konsekuensinya.

4. Saya bersedia menjadi Pengurus Forum Anak NTB Periode 2020 ~ 2022.

5. Saya bersedia menjaga nama baik Forum Anak NTB

Dompu , 23 Januari 2020

Yang Menyatakan,

(TOTUM AURORA FAUDZIAH)

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

KESEDIAAN MENGIZINKAN ANAK YANG BERSANGKUTAN MENJADI

PENGURUS FORUM ANAK NTB

PERIODE 2020 ~ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama Lengkap : MH SUSATIO

Orang Tua / Wali dari : TOTUM AURORA FAUDZIAH

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Saya mengizinkan anak saya mengikuti Seleksi Kepengurusan Forum Anak

NTB Periode 2020 ~ 2022.

2. Saya mengizinkan anak saya untuk berperan aktif dalam setiap kegiatan

Forum Anak NTB selama Kepengurusan berlangsung.

Dompu , 23 Januari 2020

Yang Menyatakan,

(MH SUSATIO)

SURAT DUKUNGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Dengan ini menyatakan dukungan Kepada TOTUM AURORA FAUDZIAH, Asal

Forum Anak Kabupaten Dompu sebagai Anggota untuk mendaftarkan diri dalam

Kepengurusan Forum Anak NTB Periode 2020 ~ 2022

No. Nama Asal Forum

Anak/Keluarga Nomor Hp. Tandatangan

1 1…………..

2 2…………..

3

3…………..

4 4…………..

5 5…………..

6 6…………..

7 7…………..

8 8…………..

9 9…………..

10 10…………..

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung

jawab.

* Diperbolehkan untuk diperbanyak

LAMPIRAN

1. Scan Akta Kelahiran.

2. Scan Kartu Pelajar.

3. Scan Surat Rekomendasi (Max. 3 Surat).

(Dinas Pemberdayaan Perempuan da Perlindungan Anak, Ketua Forum

Anak Daerah dan Instansi Lain).

4. Dokumentasi Kegiatan (Tidak Wajib).

5. Sertifikat / Penghargaan.

PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAK Gedung Cluster II Lantai 2 Jln. Bhayangkara No. 15 Bada~Dompu, NTB 84211 websitte ; https://www.dpppa.dompukab.go.id e~mail ; dpppadompu@gmail.com

SURAT REKOMENDASI Nomor : 463/54/DPPPA/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini ; N a m a : HJ. DARYATI KUSTILAWATI, SE.,M.Si

N i p : 19670502 199203 2 010 Jabatan : Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan

Perlindungan Anak Kabupaten Dompu Memberikan Rekomendasi kepada ;

N a m a : TOTUM AURORA FAUDZIAH Tempat , Tanggal Lahir : Bima , 17 Agustus 2003

Jenis Kelamin : Perempuan Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu

Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu Alamat : Lingkungan Jado Kelurahan Dorotangga

Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB

Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara

Barat Periode Tahun 2020~2022. Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dompu , 27 Januari 2020

Kepala Dinas Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak

Kabupaten Dompu

HJ. DARYATI KUSTILAWATI, SE.,M.Si

Pembina Utama Muda (IV/c) Nip . 19670502 199203 2 010

FORUM ANAK DOMPU Sekretariat ; Gedung Cluster II Lantai 2 Jln. Bhayangkara No. 15

Bada Dompu~NTB 84211 E~mail ; forumanakdompu@gmail.com

SURAT REKOMENDASI Nomor : 12/FAD/I/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

N a m a : NURAUHAN RAHMAD

Jabatan : Ketua Forum Anak Kabupaten Dompu Memberikan Rekomendasi kepada ;

N a m a : TOTUM AURORA FAUDZIAH

Tempat , Tanggal Lahir : Bima , 17 Agustus 2003 Jenis Kelamin : Perempuan Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu

Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu Alamat : Lingkungan Jado Kelurahan Dorotangga

Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB

Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara

Barat Periode Tahun 2020~2022. Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Dompu , 27 Januari 2020

Ketua Forum Anak Kabupaten Dompu

NURAUHAN RAHMAD

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 1 DOMPU Jalan Soekarno~Hatta No. 56 Dompu Telp. (0373) 21077 84211

Website ; htttp//www.sman1dompu.sch.id E~mail ; sman1_dompu@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI Nomor : 800/46/SMA.01.Dpu/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini ;

N a m a : MUHAMAD IHSAN, S.Pd

N i p : 19690319 199412 1 002 Jabatan : Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Dompu

Memberikan Rekomendasi kepada ; N a m a : TOTUM AURORA FAUDZIAH

Tempat , Tanggal Lahir : Bima , 17 Agustus 2003 Jenis Kelamin : Perempuan

Asal Forum Anak : Forum Anak Kabupaten Dompu Asal Sekolah : SMA Negeri 1 Dompu Alamat : Lingkungan Jado Kelurahan Dorotangga

Kecamatan Dompu Kabupaten Dompu ~ NTB

Untuk mengikuti Seleksi Calon Pengurus Forum Anak Provinsi Nusa Tenggara Barat Periode Tahun 2020~2022.

Demikian Surat Rekomendasi ini, diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dompu , 27 Januari 2020

Kepala Sekolah

SMA Negeri 1 Dompu

MUHAMAD IHSAN, S.Pd

Nip . 19690319 199412 1 002