FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA

FORMULIR PENGAJUAN BEASISWAYAYASAN TUNAS UNGGUL BANGSA E-mail : ytubits.ika@gmail.comData Pribadi

(Wajib diisi baik pengajuan beasiswa silver dan gold)Nama Lengkap:..................................................................................................Jenis Kelamin: L / P ( lingkari yang anda pilih )

Alamat yang bisa dihubungi : ......... ....................................................................................

Kota :.............................. Propinsi :......................... Kode Pos :............................ ..Alamat KTP :............................................................................................................ ................................................................................................................Kota :............................. Propinsi :............................Kode Pos :............................ Tempat, Tanggal Lahir :..................., ........................................................................

No Telpon Rumah :..

No Telpon Kos :..

No Handphone :..

Alamat E-mail 1 :..

Alamat E-mail 2 :..Beasiswa yag diajukan : Gold/Silver/Lain

Alasan membutuhkan beasiswa :

-....................................................................................................................... -............................................................................................................... -........................................................................................................................Data Akademik(Sesuaikanlah pengisiannya berdasarkan pengajuan Beasiswa Gold/Silver)Universitas

:...

Fakultas

: ..

Jurusan

:.. Semester ke

:.. Tahun Masuk / Tahun Angkatan :..............................................................................NRP

:.................................................................................................SMU/SMK Asal :..................................................................................................Catatan prestasi semasa sekolah / kuliah :

1................................................................................................................................ 2................................................................................................................................ 3................................................................................................................................ 4................................................................................................................................ 5................................................................................................................................

Ekstrakurikuler ( dilampiri data pendukung ) :

1............................................................ 2............................................................ 3............................................................ 4...........................................................Indek Prestasi 2 semester terakhir : ( dilampiri data pendukung )( Khusus silverSemester ke :..........Jumlah SKS :................ IPS :...........IPK :...........................

Semester ke :..........Jumlah SKS :................ IPS :...........IPK :...........................

Indek Prestasi Kumulatif terbaru( dilampiri data pendukung ) :

Data KeuanganKebutuhan Biaya Hidup ( per bulan )Tempat tinggal atau kos :...........................................................Makan

:...........................................................Transportasi

:...........................................................Buku & Fotocopy :...........................................................Internet & Print :...........................................................

Lain lain :...........................................................Kebutuhan Biaya PendidikanSPP / Uang Kuliah / per-smt :.........................................................Praktikum

:.........................................................Penelitian

:Data Keluarga

Anda adalah anak ke :................dari..........bersaudaraKepala keluarga

: Ayah / Ibu / Wali ( lingkari yang anda pilih )Nama :..............................Usia :.........TahunStatus kepemilikan Rumah :Sewa bulanan / Sewa tahunan / Milik sendiri/ keluarga

Tagihan Listrik bulan terakhir :..........................(dilampiri data pendukung )

Tagihan Telepon bulan terakhir :..........................(dilampiri data pendukung)Tagihan Air bulan terakhir :..........................( dilampiri data pendukung )

Profil KeluargaAyahBekerja / Tdk Bekerja / Pensiun / Sudah Meninggal

Profesi ( PNS/swasta/Wiraswasta) :...............................................................................Nama Kantor / Instansi :...............................................................................Jumlah tanggungan keluarga :...............Orang

Penghasilan rata-rata / bulan :..................(Lengkapi dengan slip gaji/surat

keterangan dari desa/keluarahan)Ibu

Bekerja / Tdk Bekerja / Pensiun / Sudah Meninggal

Profesi ( PNS/swasta/Wiraswasta) :...............................................................................Nama Kantor / Instansi :...............................................................................Jumlah tanggungan keluarga :...............Orang

Penghasilan rata-rata / bulan :..................(Lengkapi dengan slip gaji/surat

keterangan dari desa/keluarahan)Konstribusi rata-rata / bulan untuk anda dari orang tua jika kuliah/akan kuliah:.............Kakak

Bekerja / Tdk Bekerja / Pensiun / Sudah Meninggal Profesi ( PNS/swasta/Wiraswasta) :...............................................................................Nama Kantor / Instansi :...............................................................................Jumlah tanggungan keluarga :...............Orang

Penghasilan rata-rata / bulan :..................(Lengkapi dengan slip/daftar gaji/surat

keterangan penghasilan dari desa/keluarahan jika kakak menanggung biaya hidup anda)Konstribusi rata-rata / bulan untuk anda dari kakak :.....................................................Berkas pengajuan Beasiswa dikirimkan ke sekretariat Yayasan Tunas Unggul Bangsa dengan dilampiri data pendukung :

1. Foto copy KSK keluarga (berlaku untuk beasiswa silver dan gold)2. Foto copy KTM (berlaku untuk beasiswa silver dan gold Sem I, SMU/SMK Tidak)3. Foto copy KTP Pribadi (berlaku untuk beasiswa silver dan gold) 4. Foto copy KTP Orang Tua (berlaku untuk beasiswa silver dan gold)5. Pas Foto 4x6 ( 1 lembar) (berlaku untuk beasiswa silver dan gold)6. Daftar gaji/slip gaji orangtua ( untuk pegawai ) (berlaku untuk beasiswa silver dan gold)7. Surat keterangan penghasilan dari desa/keluarahan untuk yang bukan pegawai (berlaku untuk beasiswa silver dan gold)8. Pembayaran rekening listrik 2 bulan terakhir (berlaku untuk beasiswa silver dan gold)9. Pembayaran rekening air 2 bulan terakhir (berlaku untuk beasiswa silver dan gold)10. Pembayaran rekening telepon 2 bulan terakhir (berlaku untuk beasiswa silver dan gold)11. Foto copi raport kelas I ~ kelas III yang dilegalisasi oleh kepala sekolah (berlaku hanya untuk beasiswa gold SMU/SMK)12. IPK dan IPS yang disyahkan oleh instansi berwenang di ITS (berlaku hanya untuk beasiswa silver)13. Surat pernyataan tidak akan merokok dan tidak akan melalukan tindakan yang melanggar hukum (berlaku untuk beasiswa silver dan gold)14. Sertifikat prestasi sebagai pelengkap (berlaku untuk beasiswa silver dan gold)15. Foto copy rekening bank yang dipunya (berlaku untuk beasiswa silver dan gold Semester I)16. Surat keterangan sedang menerima/tidak sedang menerima beasiswa yang disyahkan oleh Rektorat/Dekanat/Ketua Jurusan (berlaku untuk beasiswa silver dan gold semester I)