formulir pendaftaran pendaftaran d3...kode pos………………. : telepon ... beasiswa tugas/ izin...
TRANSCRIPT
FORMULIR PENDAFTARAN POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA (Poliven) 2018
Catatan: Coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda conteng ( )
FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM SELEKSI
DIPLOMA III (D3)
POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA
(POLIVEN)
COT SURUY ACEH BESAR
2018
FORMULIR PENDAFTARAN POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA (Poliven) 2018
Catatan: Coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda conteng ( )
FORMULIR PENDAFTARAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya isi adalah benar, dan bila perlu dapat
dibuktikan kebenarannya.
1. N a m a : …………………………………………………………………………...
2. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………...
3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………...
4. A g a m a : …………………………………………………………………………...
6. No HP/ Telp :
7. Riwayat Pendidikan : SLTA/SMK……………………………… Lulus Thn………………….
8. Lokasi SLTA : Kab/ Kota. …………………………………………………………….
Jurusan : ………………………………………………………………………..…..
Status SLTA : Negeri Swasta diconteng saja*)
9. Alamat Rumah : ……………………………………………………… No. : .……………
: RT..………. RW…………. Kel/ Desa/ Gampong ……………………..
: Kec. …….………………. Kab/ Kodya. …………………………..
: Propinsi. ……….…….. ………………. Kode Pos……………….
: Telepon ……………………………….
10. Alamat Kantor/ SLTA : ……………………………………………………… No. : .……………
: RT..……… RW. ………. Kel/ Desa/ Gampong ……………………....
: Kec. …….………………. Kab/ Kodya. ……...………........…………...
: Propinsi. ……….…….. ………………. Kode Pos…….........………….
: Telepon …………….....................................................……………….
11. Pilihan Jurusan/ Prodi : Jurusan Pertanian (D3)
Tidak lebih dari 2 Prodi Prodi Teknologi Industri Pertanian (TIP)
Prodi Pengelolaan Perkebunan (PP)
Jurusan Peternakan (D3)
Prodi Teknologi Hasil Peternakan (THP)
Jurusan Perikanan dan Kelautan (D3)
Prodi Teknologi Produksi Benih dan Pakan Ikan (TPBPI)
Formulir - 1
FORMULIR PENDAFTARAN POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA (Poliven) 2018
Catatan: Coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda conteng ( )
12. Sumber biaya Studi : Orang Tua/Wali Ikatan Dinas Sendiri
Beasiswa Tugas/ Izin Belajar Lainlain
13. Penguasaan Bahasa Asing :
a. Bahasa Inggris :
Mampu berkomunikasi dengan lancar ( aktif )
Mampu membaca dan mengerti dengan baik ( pasif )
Sekedar tahu saja
Pernah kursus
(sebutkan………………………………………………………………………………………….)
14. Kegiatan Ekstra Kurikuler :
a. OSIS Sebagai…………………………....………………………………....……
b. Beladiri Sebagai ……………………………………… .. …………………....……
c. Pencinta Alam Sebagai ……………………………………… .. …………………....……
d. Kesenian Sebagai ……………………………………… .. …………………....……
e. Olahraga Sebagai ……………………………………… .. …………………....……
f. Lain-lain: ………………………………………………………………………………………………
15. Apakah anda mempunyai prestasi di bidang kegiatan pada Point No. 12 di atas ?
Ya Tidak sebutkan…………………………………………………
16. Dari mana (melalui apa) anda mengenal Politeknik Indonesia Venezuela (Poliven) ? Jelaskan !
Brosur Poliven Pihak Sekolah
Teman/ tetangga
Media Cetak (Serambi, Waspada) dan Elektronik (RRI)
17. H o b i :
a. Olah Raga : Aktif Kurang Aktif
Sebutkan : ………………………………….............………………………………………………..
b. Kesenian : Aktif Kurang Aktif
Sebutkan : ………………………………….............………………………………………………..
18. Tempat Tinggal bila anda lulus di Poliven:
Asrama Poliven Rumah sendiri/ Orang tua Kost/ Sewa Asrama Daerah
19. Nama Orang Tua/ Wali :
a. Nama Ayah : …………………………………………………………………………………..
HP/ Telp. : …………………………………...…………………………………………..
b. Nama Ibu : ………………………………………...…………………………………………..
HP/Telp. : ………………………………………...…………………………………………..
Formulir - 2
Formulir - 3
FORMULIR PENDAFTARAN POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA (Poliven) 2018
Catatan: Coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda conteng ( )
c. Alamat : …………………………………………………….. No. .… …………………..
: Kec. …….…………………... Kab/ Kota. ……………………………………
: Propinsi. ……….…….. ……………………Kode Pos .......................................
d. Apakah Ayah Masih Hidup : Ya Tidak
e. Apakah Ibu Masih Hidup : Ya Tidak
f. Pekerjaan Ayah : PNS pangkat sebutkan : …………………………………
TNI/ Polri pangkat sebutkan : …………………………..
Peg. Swasta Pensiunan Tani
Usaha Sendiri Tidak Bekerja
Lain-lain
g. Pekerjaan Ibu : PNS pangkat sebutkan : …………………………………
TNI// Polri pangkat sebutkan :....……………………….
Peg. Swasta
Usaha Sendiri Pensiunan Tani
Tidak Bekerja Lain-lain
h. Penghasilan Ayah Perbulan : Rp.1.000.000,- s/d Rp. 2.000.000,-
Rp.2.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,-
Rp.3.000.000,- s/d Rp. 4.000.000,-
Rp.4.000.000,- s/d Rp. 5.000.000,-
Diatas Rp.5.000.000,-
i. Penghasilan Ibu Perbulan : Rp.1.000.000,- s/d Rp. 2.000.000,-
Rp.2.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,-
Rp.3.000.000,- s/d Rp. 4.000.000,-
Rp.4.000.000,- s/d Rp. 5.000.000,-
Diatas Rp.5.000.000,-
j. Jumlah saudara kandung
(selain anda) : Sebutkan (.................Orang)
k. Pendidikan Ayah : Tidak Tamat SD Tamat SD Tamat SLTP
Tamat SLTA Tamat Diploma 1
Tamat Diploma III S1 S2 S3
l. Pendidikan Ibu : Tidak Tamat SD Tamat SD Tamat SLTP
Tamat SLTA Tamat Diploma 1
Tamat Diploma III S1 S2 S3
FORMULIR PENDAFTARAN POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA (Poliven) 2018
Catatan: Coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda conteng ( )
18. Orang yang dapat segera dan mudah untuk dihubungi/ “contact person” yang berdomisili di Kota
Banda Aceh dan Kab. Aceh Besar (saudara / tetangga dll), bila terja sesuatu.
Nama : ………………………………………………Hubungan ………………………………………
Alamat lengkap : ……………………………………………………………………………………….
………………………………………… Kode Pos : ……………………….
Nomor Telepon : Rumah : ………………… ….Fax : ……………………HP : …………………..
Kantor : ………………………………………………………………………………………………….
Panitia Pendaftaran,
_______________________
Cot Suruy Aceh Besar, ...............................2018
Calon Mahasiswa,
_____________________ Nama lengkap
KELENGKAPAN :
Fotokopi STTB/ Ijazah dilegalisir atau surat keterangan lulus = 2 Lbr
Foto copy nilai Ujian Akhir Nasional murni/Transkrip Nilai = 2 lembar.
Foto copy KTP, Kartu Pelajar atau SIM = 1 lembar.
Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm = 3 lembar.
Formulir - 4
FORMULIR PENDAFTARAN POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA (Poliven) 2018
Catatan: Coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda conteng ( )
SURAT PERNYATAAN Nomor : ……./POLIVEN/VII/2010
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya Calon Mahasiswa Politeknik Indonesia Venezuela
(Poliven):
N a m a : ……………………………………………………………………..
N P M : ……………………………………………………………………..
Alamat : …………………..…………………………………………………
Kec. ………………………. Kab/Kota …………….....………...
Provinsi ………………………….. Kode Pos …………....………
Telepon ( R ) …………………….. (HP) ……………....…………
Dengan ini menyatakan sanggup mentaati dan mematuhi peraturan-peraturan yang berlaku di
Kampus Politeknik Indonesia Venezuela (Poliven), baik tertulis maupun tidak tertulis dan
apabila melanggar, saya bersedia menerima sanksi apapun termasuk dikeluarkan dari Politeknik
Indonesia Venezuela (Poliven).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sehat, baik jasmani maupun
rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun.
Cot Suruy Aceh Besar, ..............................2018
Yang menyatakan,
(...................................................)
POLITEKNIK INDONESIA - VENEZUELA
(POLIVEN) Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda Km 12 Desa Cot Suruy
Kec. Ingin Jaya Kab. Aceh Besar 23372 E-mail : [email protected] dan website:poliven.ac.id
Formulir -5
5
Formulir - 2
FORMULIR PENDAFTARAN POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA (Poliven) 2018
Catatan: Coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda conteng ( )
NOMOR UJIAN :
NAMA : .............................................................
PILIHAN KE I : .............................................................
PILIHAN KE II : .............................................................
NOMOR UJIAN :
NAMA : .............................................................
PILIHAN KE I : .............................................................
PILIHAN KE II : .............................................................
POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA
(POLIVEN) Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda Km 12 Desa Cot Suruy
Kec. Ingin Jaya Kab. Aceh Besar 23372 web site. Poliven.ac.id E-mail : [email protected]
Catatan : Dibawa waktu pelaksanaan ujian
Kelengkapan Ujian : Pensil, Pulpen, Rol, Rautan,Karet
Penghapus dan Papan/Alas Lembaran Jawaban
Catatan : Dibawa waktu pelaksanaan ujian
Kelengkapan Ujian : Pensil, Pulpen, Rol, Rautan,Karet
Penghapus dan Papan/Alas Lembaran Jawaban
Pas Photo
3 x 4 cm
POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA
(POLIVEN) Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda Km 12 Desa Cot Suruy
Kec. Ingin Jaya Kab. Aceh Besar 23372 web site. Poliven.ac.id E-mail : [email protected]
Pas Photo
3 x 4 cm
Calon Mahasiswa
Tanda Tangan,
................................................
Nama lengkap
Formulir -6
5
Formulir - 2
Calon Mahasiswa
Tanda Tangan,
................................................
Nama lengkap