formulir pendaftaran pendaftaran d3...kode pos………………. : telepon ... beasiswa tugas/ izin...

7
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SELEKSI DIPLOMA III (D3) POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA (POLIVEN) COT SURUY ACEH BESAR 2018

Upload: lemien

Post on 16-Jul-2019

232 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

FORMULIR PENDAFTARAN POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA (Poliven) 2018

Catatan: Coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda conteng ( )

FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM SELEKSI

DIPLOMA III (D3)

POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA

(POLIVEN)

COT SURUY ACEH BESAR

2018

FORMULIR PENDAFTARAN POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA (Poliven) 2018

Catatan: Coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda conteng ( )

FORMULIR PENDAFTARAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya isi adalah benar, dan bila perlu dapat

dibuktikan kebenarannya.

1. N a m a : …………………………………………………………………………...

2. Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………...

3. Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………...

4. A g a m a : …………………………………………………………………………...

6. No HP/ Telp :

7. Riwayat Pendidikan : SLTA/SMK……………………………… Lulus Thn………………….

8. Lokasi SLTA : Kab/ Kota. …………………………………………………………….

Jurusan : ………………………………………………………………………..…..

Status SLTA : Negeri Swasta diconteng saja*)

9. Alamat Rumah : ……………………………………………………… No. : .……………

: RT..………. RW…………. Kel/ Desa/ Gampong ……………………..

: Kec. …….………………. Kab/ Kodya. …………………………..

: Propinsi. ……….…….. ………………. Kode Pos……………….

: Telepon ……………………………….

10. Alamat Kantor/ SLTA : ……………………………………………………… No. : .……………

: RT..……… RW. ………. Kel/ Desa/ Gampong ……………………....

: Kec. …….………………. Kab/ Kodya. ……...………........…………...

: Propinsi. ……….…….. ………………. Kode Pos…….........………….

: Telepon …………….....................................................……………….

11. Pilihan Jurusan/ Prodi : Jurusan Pertanian (D3)

Tidak lebih dari 2 Prodi Prodi Teknologi Industri Pertanian (TIP)

Prodi Pengelolaan Perkebunan (PP)

Jurusan Peternakan (D3)

Prodi Teknologi Hasil Peternakan (THP)

Jurusan Perikanan dan Kelautan (D3)

Prodi Teknologi Produksi Benih dan Pakan Ikan (TPBPI)

Formulir - 1

FORMULIR PENDAFTARAN POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA (Poliven) 2018

Catatan: Coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda conteng ( )

12. Sumber biaya Studi : Orang Tua/Wali Ikatan Dinas Sendiri

Beasiswa Tugas/ Izin Belajar Lainlain

13. Penguasaan Bahasa Asing :

a. Bahasa Inggris :

Mampu berkomunikasi dengan lancar ( aktif )

Mampu membaca dan mengerti dengan baik ( pasif )

Sekedar tahu saja

Pernah kursus

(sebutkan………………………………………………………………………………………….)

14. Kegiatan Ekstra Kurikuler :

a. OSIS Sebagai…………………………....………………………………....……

b. Beladiri Sebagai ……………………………………… .. …………………....……

c. Pencinta Alam Sebagai ……………………………………… .. …………………....……

d. Kesenian Sebagai ……………………………………… .. …………………....……

e. Olahraga Sebagai ……………………………………… .. …………………....……

f. Lain-lain: ………………………………………………………………………………………………

15. Apakah anda mempunyai prestasi di bidang kegiatan pada Point No. 12 di atas ?

Ya Tidak sebutkan…………………………………………………

16. Dari mana (melalui apa) anda mengenal Politeknik Indonesia Venezuela (Poliven) ? Jelaskan !

Brosur Poliven Pihak Sekolah

Teman/ tetangga

Media Cetak (Serambi, Waspada) dan Elektronik (RRI)

17. H o b i :

a. Olah Raga : Aktif Kurang Aktif

Sebutkan : ………………………………….............………………………………………………..

b. Kesenian : Aktif Kurang Aktif

Sebutkan : ………………………………….............………………………………………………..

18. Tempat Tinggal bila anda lulus di Poliven:

Asrama Poliven Rumah sendiri/ Orang tua Kost/ Sewa Asrama Daerah

19. Nama Orang Tua/ Wali :

a. Nama Ayah : …………………………………………………………………………………..

HP/ Telp. : …………………………………...…………………………………………..

b. Nama Ibu : ………………………………………...…………………………………………..

HP/Telp. : ………………………………………...…………………………………………..

Formulir - 2

Formulir - 3

FORMULIR PENDAFTARAN POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA (Poliven) 2018

Catatan: Coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda conteng ( )

c. Alamat : …………………………………………………….. No. .… …………………..

: Kec. …….…………………... Kab/ Kota. ……………………………………

: Propinsi. ……….…….. ……………………Kode Pos .......................................

d. Apakah Ayah Masih Hidup : Ya Tidak

e. Apakah Ibu Masih Hidup : Ya Tidak

f. Pekerjaan Ayah : PNS pangkat sebutkan : …………………………………

TNI/ Polri pangkat sebutkan : …………………………..

Peg. Swasta Pensiunan Tani

Usaha Sendiri Tidak Bekerja

Lain-lain

g. Pekerjaan Ibu : PNS pangkat sebutkan : …………………………………

TNI// Polri pangkat sebutkan :....……………………….

Peg. Swasta

Usaha Sendiri Pensiunan Tani

Tidak Bekerja Lain-lain

h. Penghasilan Ayah Perbulan : Rp.1.000.000,- s/d Rp. 2.000.000,-

Rp.2.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,-

Rp.3.000.000,- s/d Rp. 4.000.000,-

Rp.4.000.000,- s/d Rp. 5.000.000,-

Diatas Rp.5.000.000,-

i. Penghasilan Ibu Perbulan : Rp.1.000.000,- s/d Rp. 2.000.000,-

Rp.2.000.000,- s/d Rp. 3.000.000,-

Rp.3.000.000,- s/d Rp. 4.000.000,-

Rp.4.000.000,- s/d Rp. 5.000.000,-

Diatas Rp.5.000.000,-

j. Jumlah saudara kandung

(selain anda) : Sebutkan (.................Orang)

k. Pendidikan Ayah : Tidak Tamat SD Tamat SD Tamat SLTP

Tamat SLTA Tamat Diploma 1

Tamat Diploma III S1 S2 S3

l. Pendidikan Ibu : Tidak Tamat SD Tamat SD Tamat SLTP

Tamat SLTA Tamat Diploma 1

Tamat Diploma III S1 S2 S3

FORMULIR PENDAFTARAN POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA (Poliven) 2018

Catatan: Coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda conteng ( )

18. Orang yang dapat segera dan mudah untuk dihubungi/ “contact person” yang berdomisili di Kota

Banda Aceh dan Kab. Aceh Besar (saudara / tetangga dll), bila terja sesuatu.

Nama : ………………………………………………Hubungan ………………………………………

Alamat lengkap : ……………………………………………………………………………………….

………………………………………… Kode Pos : ……………………….

Nomor Telepon : Rumah : ………………… ….Fax : ……………………HP : …………………..

Kantor : ………………………………………………………………………………………………….

Panitia Pendaftaran,

_______________________

Cot Suruy Aceh Besar, ...............................2018

Calon Mahasiswa,

_____________________ Nama lengkap

KELENGKAPAN :

Fotokopi STTB/ Ijazah dilegalisir atau surat keterangan lulus = 2 Lbr

Foto copy nilai Ujian Akhir Nasional murni/Transkrip Nilai = 2 lembar.

Foto copy KTP, Kartu Pelajar atau SIM = 1 lembar.

Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm = 3 lembar.

Formulir - 4

FORMULIR PENDAFTARAN POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA (Poliven) 2018

Catatan: Coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda conteng ( )

SURAT PERNYATAAN Nomor : ……./POLIVEN/VII/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya Calon Mahasiswa Politeknik Indonesia Venezuela

(Poliven):

N a m a : ……………………………………………………………………..

N P M : ……………………………………………………………………..

Alamat : …………………..…………………………………………………

Kec. ………………………. Kab/Kota …………….....………...

Provinsi ………………………….. Kode Pos …………....………

Telepon ( R ) …………………….. (HP) ……………....…………

Dengan ini menyatakan sanggup mentaati dan mematuhi peraturan-peraturan yang berlaku di

Kampus Politeknik Indonesia Venezuela (Poliven), baik tertulis maupun tidak tertulis dan

apabila melanggar, saya bersedia menerima sanksi apapun termasuk dikeluarkan dari Politeknik

Indonesia Venezuela (Poliven).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sehat, baik jasmani maupun

rohani serta tanpa paksaan dari pihak manapun.

Cot Suruy Aceh Besar, ..............................2018

Yang menyatakan,

(...................................................)

POLITEKNIK INDONESIA - VENEZUELA

(POLIVEN) Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda Km 12 Desa Cot Suruy

Kec. Ingin Jaya Kab. Aceh Besar 23372 E-mail : [email protected] dan website:poliven.ac.id

Formulir -5

5

Formulir - 2

FORMULIR PENDAFTARAN POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA (Poliven) 2018

Catatan: Coret yang tidak perlu & isilah jawaban pilihan dengan menggunakan tanda conteng ( )

NOMOR UJIAN :

NAMA : .............................................................

PILIHAN KE I : .............................................................

PILIHAN KE II : .............................................................

NOMOR UJIAN :

NAMA : .............................................................

PILIHAN KE I : .............................................................

PILIHAN KE II : .............................................................

POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA

(POLIVEN) Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda Km 12 Desa Cot Suruy

Kec. Ingin Jaya Kab. Aceh Besar 23372 web site. Poliven.ac.id E-mail : [email protected]

Catatan : Dibawa waktu pelaksanaan ujian

Kelengkapan Ujian : Pensil, Pulpen, Rol, Rautan,Karet

Penghapus dan Papan/Alas Lembaran Jawaban

Catatan : Dibawa waktu pelaksanaan ujian

Kelengkapan Ujian : Pensil, Pulpen, Rol, Rautan,Karet

Penghapus dan Papan/Alas Lembaran Jawaban

Pas Photo

3 x 4 cm

POLITEKNIK INDONESIA VENEZUELA

(POLIVEN) Jl. Bandara Sultan Iskandar Muda Km 12 Desa Cot Suruy

Kec. Ingin Jaya Kab. Aceh Besar 23372 web site. Poliven.ac.id E-mail : [email protected]

Pas Photo

3 x 4 cm

Calon Mahasiswa

Tanda Tangan,

................................................

Nama lengkap

Formulir -6

5

Formulir - 2

Calon Mahasiswa

Tanda Tangan,

................................................

Nama lengkap