formulir beasiswa pendidikan bazma

BAITUZZAKAH PERTAMINA Jl. Medan Merdeka Timur No. 11 Jakarta Pusat 10110 Telp. 021 3862515 Ext. 3984

Nama : Tempat Lahir

:

Tanggal Lahir

:

Alamat Asal :

Nomor KTP : No Telp Rumah

:

Alamat : Kost No Telp : Kost Jenis Kelamin

:

Nomor Hp :

Facebook :

Twitter :

Email :

Agama :

Data Diri Data Keluarga Tanggungan Orang Tua Riwayat


Jenjang Institusi GPA/NEM Keterangan SD SMP SMA Nama Saudara Status Saudara Pekerjaan Keterangan

Menikah/Lajang Anak Kandung/Tiri

Riwayat Organisasi


Nama Ayah : Alamat Ayah : No Telp/Hp Ayah : Pekerjaan Ayah : Penghasilan Ayah : Nama Ibu : Alamat Ibu : No Telp/Hp Ibu : Pekerjaan Ibu : Penghasilan Ibu :

No Nama Organisasi Tingkat Organisasi Jabatan Terakhir Masa

Jabatan 1

Kontribusi Terbesar -

2

Kontribusi Terbesar

3

Kontribusi Terbesar

4

Kontribusi Terbesar

5

Kontribusi Terbesar

Pelatihan Kesehatan


Riwayat Kepanitiaan

No Nama Penyelenggara Waktu Pelaksanaan

Bidang Pelatihan

1

Nilai Manfaat :

2

Nilai Manfaat :

3

Nilai Manfaat :

4

Nilai Manfaat :

5

Nilai Manfaat :


No Nama Kegiatan Waktu Kegiatan

Tingkat Kegiatan

Jabatan Kegiatan

1

Kontribusi Terbesar :

2


3


4


5


Apakah Anda secara periodik memeriksa kesehatan?

(Ya/Tidak)

Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehataan?

……………………………………………………………………………………………….

Apakah anda pernah dirawat di rumah sakit?

(Ya/Tidak)

(berkaitan dengan No. 3) Jika iya jelaskan untuk penyakit apa saja anda dirawat?

…………………………………………………………………………………………………


Pengalaman Pekerjaan

No Nama Instansi Posisi Status Pekerjaan Skala Lama Karier

1 -

Deskripsi Kerja:

2

Deskripsi Kerja:

3

Deskripsi Kerja:

Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan? Jika iya jelaskan pengobatan apa?

………………………………………………………………………………………………………………..

Essay

Apa motivasi anda untuk melamar Beasiswa Pendidikan BAZMA?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Darimanakah sumber informasi anda mengetahui beasiswa pendidikan BAZMA?

a. Internet b. Poster di Kampus c. Teman d. Sosial Media (twitter, facebook, whatsapp, line) e. Lainnya………………………………………..

Tindakan apa yang pernah Anda lakukan yang memberikan manfaat bagi orang lain dan paling berkesan bagi Anda? Mengapa Anda melakukan itu?

……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………..


Sebutkan 3 (tiga) hal yang menjadi kekuatan karakter diri Anda dan 3 (tiga) hal yang menjadi

kelemahan karakter diri Anda !

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

Apa rencana dan strategi Anda sebagai dalam menciptakan kesejahteraan umat muslim Indonesia?

………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………….

Jelaskan mengapa kami harus memilih Anda menjadi Penerima Beasiswa Pendidikan BAZMA?

………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya masukkan di atas

adalah benar dan akurat dan bahwa saya bertanggung jawab penuh atas data

maupun materi lainnya yang tercantum di formulir pendaftaran ini.

...............................,.........November 2014.

Materai 6.000,00


(Nama Lengkap)


formulir beasiswa pendidikan bazma

Documents