BUDINSTITUT PERTANIAN BOGOR2014/2015

Merajut Kemitraan Membangun Daerah

Formulir PendaftaranCalon Mahasiswa

JalurBeasiswa Utusan Daerah (BUD)

(Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan)

Lampiran A1 Kemampuan Diri PelamarLampiran A2 Keadaan SMA/MA/SMKLampiran A3 Sosial Ekonomi KeluargaLampiran B1 Anda dan IPBLampiran B2 Biodata PelamarLampiran B3 Surat LamaranLampiran B4 Surat Kesediaan Tinggal di

Asrama TPB IPB Lampiran B5 Pilihan Mayor di IPBLampiran C1 Daftar Penilaian Pelamar oleh

Penyandang DanaLampiran C2 Surat Pernyataan Kesediaan

Menyandang Beasiswa

No Registrasi : ........................................................... (diisi oleh IPB)

Nama : ...........................................................

Sekolah : ...........................................................

Penyandang Dana : ...........................................................

BUD

BERKAS LAMARAN HARUS DIKIRIM KE IPB PALING LAMBAT PADA

BULAN MEI (CAP POS SETEMPAT)

PANDUAN MELAMAR JALUR BEASISWA UTUSAN DAERAHPROGRAM SARJANA (S1) 2014/2015

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

A.KelengkapandariSiswaPelamar(LampiranA1,A2,A3,B1,B2,B3,B4danB5)1. KemampuanDiriPelamar(LampiranA1)2. KeadaanSMA/MA/SMK(LampiranA2)3. SosialEkonomiKeluarga(LampiranA3)4. AndadanIPB(LampiranB1)5. Biodatabermeteraidiisidengantulisantanganpelamar(LampiranB2)6. Suratlamaranbermeteraidiisidengantulisantanganolehpelamardandisetujuiolehorangtua/wali

atauatasantempatbekerja(jikasudahbekerja)bahwaiabersungguh-sungguhinginmenjadimahasiswaIPBdantidakakanmenyia-nyiakantempatyangdiberikankepadanya(LampiranB3)

7. SuratKesediaanTinggaldiAsrama(LampiranB4)8. PilihanMayordiInstitutPertanianBogor(LampiranB5)9. Fotokopirapormulaisemester1s.dsemester5SMA/MA/SMKyangdilegalisir/disahkankepalasekolah10. FotokopiAktaKelahiranatauSuratKenalLahir11. Duapasfotopelamar(terbarudanberwarna)berukuran3x4cm,ditempatkanpadaLampiranA1dan

LampiranB212. FotokopibuktikewarganegaraanIndonesiayangdiketahuikepalasekolahbagipelamarWNIketurunan

asing13. Melampirkanbuktipembayaranuangpendaftaransebesar perRp400.000,-(empatratusriburupiah)

calonmahasiswabersamadenganberkaslamarancalonmahasiswa

B.KelengkapandariPenyandangDanaBUD(LampiranC1danC2)1.DaftarPenilaianPelamar(LampiranC1)2. SuratPernyataanKesediaanMenyandangBeasiswa(LampiranC2)

C.BiayaPendidikanProgramBUDIPB1. PendaftaranRp400.000,-(disetorkerekeningBRICabangBogora.n.RektorIPB Nomor0595-01-cqBUD

000042-30-6)2. BiayaPendidikanRp22.000.000,-/tahun3. BiayaAsramaTPBIPBRp1.200.000,-/tahun(hanyasekalidibayarkanpadatahunpertama)4. BiayaDepositAsramaRp100.000,-(hanyasekalidibayarkanpadatahunpertama).Biayadepositasrama

digunakansebagaijaminanapabilaadakerusakanfasilitasdandapatdiambilkembalisetelahmemperhitungkankerusakanyangdilakukanmasing-masingpenghuniasrama

5.�BiayaPerlengkapanMahasiswaBaru/BPMBRp700.000,-(hanyasekalidibayarkanpadatahun pertama)6.�BiayaPerhimpunanOrangTuaMahasiswa/POMIPBRp750.000,-

(hanyasekalidibayarkanpada tahunpertama)7.�BiayaAksesLayananInternetuntukMahasiswaRp.500.000,-

(hanyasekalidibayarkanpadatahun pertama)

Berkaslengkapdikirimke:SekretariatBeasiswaUtusanDaerah(BUD)DirektoratKerjasamadanProgramInternasionalInstitutPertanianBogorGedungAndiHakimNasoetionLantai2KampusIPBDarmagaBogor16680Telp./Fax. :0251-8629882,0251-8624092Email :bud@ipb.ac.idLaman :www.bud.ipb.ac.id

KEMAMPUAN DIRI PELAMAR(beri tanda 'X' pada pilihan yang benar)

I. a. Nama Pelamar :

b. Nomor Induk : Tahun masuk SMA/MA/SMK : c. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

1 d. Pindahan dari SMA ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. NILAI RAPOR (dalam skala 1 - 100) DAN PERINGKAT DI SMA/MA/SMK

III. PRESTASI EKSTRA KURIKULER (lampirkan fotokopi piagam yang diperoleh)

. . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . K E P A L A S E K O L A H ,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1)Keterangan : diisi sesuai dengan keperluan

(diisi dengan huruf kapital sesuai pada ijazah)

Lampiran A1

Pasfotopelamarterbaru

berwarna 3x4 cm

RAHASIARAHASIARAHASIA

1Pernah tidak naik di kelas )

TA

Kelas XIIKelas X Kelas XIMATA PELAJARAN DAN PERINGKAT

Matematika

Fisika

Biologi

Kimia

No. Peringkat di kelas

Jumlah siswa dalam kelas

KEADAAN SMA/MA/SMK(diisi dengan huruf kapital atau beri tanda ‘X’ pada pilihan yang benar)

a. NAMA SEKOLAH :

(Kode Sekolah SNMPTN)

b. ALAMAT SEKOLAH : Kabupaten/Kota : Kode Pos :

Provinsi : Nomor Telepon : -

c. Banyaknya Guru Matematika, Fisika, Biologi, dan Kimia

d. Data siswa tahun ajaran terakhir

Apakah nomor urut kelas III IPA menunjukkan peringkat prestasi akademik siswa ? Ya Tidak

e. Apakah sekolah telah terakreditasi ? belum sudah, pada tahun dengan peringkat ............................................ (lampirkan buktinya).

Lampiran A2

NOMOR SEKOLAH :

. . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . K E P A L A S E K O L A H ,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nama Pelamar : …………………….………………….No. Induk Pelamar : …………………….………………….

SOSIAL EKONOMI KELUARGA Lampiran A3

Diisi oleh Orang Tua/Wali

Lengkapi dan beri tanda X pada pilihan yang sesuai (di bagian bertanda *) boleh menandai lebih dari satu)Nama orang tua/wali: ....................................................................................................................Pekerjaan orang tua/wali: .............................................................................................................Rata-rata penghasilan bulanan ayah dan ibu/wali sebesar Rp. Daya listrik di rumah orang tua/wali (lampirkan fotokopi rekening listrik/biaya sejenisnya bulan terakhir) 450 watt 900 watt 1300 watt 2200 watt > 2200 watt Lainnya, sebutkan.............. Uang pangkal putra/putri Anda pada saat masuk SMA/MA/SMK sebesar Rp.dan saat ini uang sekolahnya per bulan sebesar Rp.Sumber biaya pendidikan pelamar ketika diterima di IPB berasal dari *) orang tua wali, sebutkan hubungannya………………………………. beasiswa, sebutkan ……………………….……… Lainnya, sebutkan ……………………………………………..Sejauh ini Anda dan putra/putri Anda mengenal program sarjana di IPB dari*) Guru Kenalan/famili Dosen IPB Media/Pameran Mahasiswa IPB Alumni IPB Buku Panduan IPB/sejenisnya Lainnya, sebutkan………………………………Faktor utama yang mendorong putra/putri Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah *) Sesuai dengan cita-cita Saran orangtua /famili PTN unggulan dan masa studi relatif singkat Pilihan mayor – minor setelah setahun Saran guru Lulusannya cepat dapat pekerjaan Biaya pendidikan terjangkau Biaya hidup mahasiswa terjangkau Lainnya, sebutkan ............ Menurut pendapat Anda biaya pendidikan BUD IPB tergolong Sangat murah Murah Wajar Mahal Sangat mahal Lainnya, sebutkan..................Alasannya, ................................................................................................................................................ Menurut pendapat Anda biaya hidup mahasiswa di Bogor tergolong Sangat murah Murah Wajar Mahal Sangat mahal Lainnya, sebutkan..................Alasannya, ................................................................................................................................................ Biaya pendidikan di IPB dibandingkan dengan di perguruan tinggi negeri lain yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong Lebih murah Lebih mahal Sama saja Tidak tahu Lainnya, sebutkan ............... Alasannya, ......................................................................................................................... Biaya hidup mahasiswa di Bogor dibandingkan dengan di kota tempat perguruan tinggi negeri lain yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong Lebih murah Lebih mahal Sama saja Tidak tahu Lainnya, sebutkan ............... Alasannya, ......................................................................................................................... Dalam membiayai putra/putri Anda selama mengikuti pendidikan di IPB, Anda tergolong Sangat mampu Mampu Kurang mampu Tidak mampu Lainnya, sebutkan ............... Alasannya, ............................................................................................................................................

…………….., ………………………..Orang tua/wali pelamar, Mengetahui, Kepala Sekolah,

(…………………………) (………………………)

Nama Pelamar : …………………….………………….No. Induk Pelamar : …………………….………………….

Lampiran B1

Sejauh ini Anda mengenal program sarjana di IPB dari : Guru Orang tua/ famili Dosen IPB Media/ Pameran Mahasiswa IPB Buku Panduan IPB/ sejenisnya Alumni IPB Lainnya, sebutkan .....................

Faktor utama yang mendorong Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah : Sesuai dengan cita-cita Saran orangtua/ famili PTN unggulan dan masa studi sekitar 4-5 tahun Saran guru Lulusannya cepat dapat pekerjaan Biaya pendidikan terjangkau Lainnya, sebutkan ...........................

Anda kelak ingin berkarir di sektor : Industri Jasa dan konsultasi Perdagangan/ usaha mandiri Pendidikan Penelitian Lainnya, sebutkan ...............

Apakah pernah mengikuti psikotes atau semacamnya untuk menentukan arah minat/ bakat Anda : Ya, di SMA Ya, di SMP Ya, di SD Belum pernah

Mata pelajaran di SMA/MA/SMK yang menjadi andalan utama minat Anda menimba ilmu di IPB ialah : Matematika Fisika Kimia Biologi lainnya, sebutkan ...............................karena nilainya baik hobi/ minat tidak abstrak/ ada eksperimen lainnya, sebutkan ....................

Dari aspek minat dan bakat Anda saat ini kira-kira cenderung termasuk pada individu yang ingin mendalami (pilih satu dan hanya satu) : Matematika/ Statistika/ Ilmu Komputer Pertanian Kedokteran Hewan Peternakan Ilmu Pengetahuan Alam Kehutanan Perikanan dan Kelautan Ekonomi dan ManajemenPilihan Anda itu sesuai dengan Saran guru Saran dari orangtua/ wali/ keluarga Saran Penyandang Dana Kesempatan kerja masih terbuka Lainnya, sebutkan ..............................

Saat melamar ke IPB pemahaman Anda tentang setiap program pendidikan bidang keahlian utama (mayor) yang tersedia di IPB tergolong : Sangat baik Baik Cukup Kurang Tidak tahu

Informasi yang diberikan oleh IPB tentang mayor/program studi: lengkap dan jelas bahasanya sulit dimengerti terlalu ringkas lainnya, sebutkan .....................

Bidang keahlian utama (mayor) yang ada di IPB ialah:

ANDA DAN IPBPetunjuk : Beri tanda X pada pilihan Anda berikut ini.

(boleh menandai lebih dari satu, kecuali disebutkan lain)

Nama Pelamar : …………………….………………….No. Induk Pelamar : …………………….………………….

BIODATA PELAMAR(diisi dengan huruf kapital atau beri tanda 'X' pada pilihan yang benar)

Lampiran B2

I. DATA DIRINama lengkap :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Golongan Darah : A B O ABAgama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Kong Hu Chu Tempat/tanggal lahir :Tinggi Badan :

Pernah menderita sakit : Hepatitis Jantung Diabetis Paru-paru Tipus Hipertensi . . . . .II. KELUARGA

1) Nama Ayah/ Wali : Usia tahunNama Ibu : Usia tahun

Pendidikan tertinggi: [a][i] Tidak Tamat SD [a][i] SD [a][i] SLTP1)[a]=Ayah/Wali [i]=Ibu [a][i] SLTA [a][i] Diploma [a][i] Sarjana Muda

[a][i] Sarjana [a][i] S2/Master [a][i] S3/Doktor1)Pekerjaan orangtua/wali :

[a][i]Pegawai Negeri (1) [a][i]Pensiunan Peg. Negeri (2) [a][i]TNI/POLRI (3)

[a][i]Purnawirawan (4) [a][i]Veteran (5) [a][i] Karyawan Swasta/Buruh (6) [a][i]BUMN (7)

[a][i]Wiraswasta (8) [a][i]Eksekutif/Profesional (9) [a][i] Rohaniawan (10) [a][i]Petani (11)

[a][i] Nelayan (12) [a][i]Buruh (13) [a][i] Lainnya,sebutkan (14)...............................................

1)Rata-rata penghasilan (P) orangtua/wali (ayah dan Ibu) per bulan : (lampirkan surat keterangan penghasilan dari:

Instansi pemerintah untuk pekerjaan 1s/d 5;

Perusahaan untuk pekerjaan 6 dan 7;

Sekolah untuk pekerjaan 8 s/d 14 )

1Alamat orangtua/wali ) : Kota/Kab/kode pos :Telepon/HP :

Anda adalah anak ke dari orang bersaudara sekandung.Daftar nama saudara kandung dicantumkan di bawah ini.

1)Keterangan : Coret yang tidak perlu

Hal : 1/2

- -/

P < 250.000 250.000 �P< 500.000

500.000 �P< 1.000.000 1.000.000�P< 2.500.000

2.500.000�P<5.000.000 5.000.000�P<7.500.000

� 7.500.000

/-

Foto berwarnaterbaru 3x4 cm

cm Berat Badan : kg

Lampiran B2Hal : 2/2

Waktu belajar Anda teratur setiap hari?

Tidak Ya, pada waktu : Pagi Sore Malam Secara : Sendiri Kelompok

Pernahkah Anda memperoleh beasiswa di SMA/MA/SMK?Tidak Ya, Sebutkan sumber dan besarnya : ……………………………………………….

IV. KEGIATAN WAKTU LUANG (Tambahkan kertas lain bila perlu)1. Apakah rekreasi yang paling Anda sukai ? ...........................................................................................................

Apakah aktivitas sosial/organisasi yang Anda sukai ? ..........................................................................................Tuliskan daftar nama klub, organisasi, kelompok di luar sekolah di mana Anda pernah menjadi anggotanya.....................................................................................................................................................................................

2. Apakah Anda senang membaca ? . ........... mengenai apa ? .................................................................................Sebutkan beberapa judul yang Anda anggap baik. ................................................................................................Mengapa buku-buku tersebut Anda anggap baik ? ...............................................................................................

3. Sebutkan jenis-jenis musik yang Anda kuasai .......................................................................................................Sebutkan alat musik yang dapat Anda mainkan ? ..................................................................................................

4. Apakah Anda suka main drama ? ..........................................................................................................................5. Sebutkan jenis kesenian lain yang Anda kuasai .....................................................................................................6. Sebutkan cabang-cabang olahraga yang Anda kuasai ...........................................................................................

Lampirkan semua fotokopi dari piagam yang Anda peroleh.

Biodata ini saya buat dengan sadar dan jujur tanpa paksaan dari siapapun dan saya bersedia menaati segala keputusan dan peraturan IPB. Bila ternyata ada keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima sanksinya, termasuk pembatalan hak sebagai calon mahasiswa.

. . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Mengetahui Pelamar,Orangtua/Wali Pelamar,

( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . .)

III. PENDIDIKANA. FORMAL

Berapa kali Anda pernah tidak naik kelas? 0x 1x 2x , di SD SMP SMA/MA/SMKkarena : Setiap tahun naik Sakit Kecelakaan Lainnya, sebutkan ………………………………

Minat terhadap mata pelajaran selama di SMA/MA/SMK.

B. NON FORMAL

Kemampuan berbahasa asing Organisasi sekolah yang diikuti

Meterai6000

MandarinKoreaArab

Lampiran B3SURAT LAMARAN(Harap diisi menggunakan tulisan tangan dengan tinta hitam)

Kepada YthRektorInstitut Pertanian BogordiBogor

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat, Tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat

Telp/HP Asal SMA/MA/SMK Alamat SMA/MA/SMK

Penyandang Dana BUD Alamat Penyandang Dana

Telp/Faks

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi mahasiswa IPB melalui Jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD). Jika diterima, saya berjanji akan bersungguh-sungguh menjadi mahasiswa IPB jalur BUD dan tidak akan menyia-nyiakan tempat yang telah diberikan kepada saya.

Keterangan, data dan nilai yang saya peroleh dan saya cantumkan dalam formulir ini adalah hal yang benar. Saya bersedia dinyatakan batal menjadi mahasiswa IPB jika ada keterangan, data dan nilai yang tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

,Mengetahui, Orang Tua Pelamar

( ) ( )

Menyetujui,Atasan/Penyandang Dana*)

( )

Jabatan

*) Diisi bila pelamar telah bekerja

::::

:::

::

:

Lampiran B4SURAT KESEDIAANTINGGAL DI ASRAMA TPB IPB(Harap diisi menggunakan tulisan tangan dengan tinta hitam)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat, Tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat

Telp/HP Asal SMA/MA/SMK Alamat SMA/MA/SMK

Penyandang Dana BUD Alamat Penyandang Dana

Telp/Faks

Dengan ini menyatakan jika saya diterima menjadi mahasiswa IPB melalui jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD), saya bersedia untuk tinggal di Asrama TPB IPB selama + dua semester dari awal perkuliahan sampai dengan berakhirnya ujian akhir semester genap tahun pertama di IPB serta bersedia :- Mengikuti kegiatan Program Pembinaan Akademik dan Multi Budaya- Mematuhi kode etik dan tata tertib kehidupan Asrama TPB IPB- Membayar biaya asrama dan deposit asramaDemikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

,

Mengetahui, Orang Tua Pelamar

( ) ( )

Menyetujui,Sponsor/Penyandang Dana

( )

Jabatan

Meterai6000

::::

:::

::

:

Lampiran B5

PILIHAN MAYOR DI INSTITUT PERTANIAN BOGORTuliskanlah Sandi Mayor (lihat daftar di bawah) pada kotak di bawah ini sesuai dengan prioritas

Prioritas ke : 1 2

Sandi :

Daftar Sandi

Apabila tidak diterima pada mayor pilihan 1 dan 2, bersediakah anda disalurkan ke mayor yang akan ditentukan

oleh IPB? Bersedia Tidak Bersedia (beri tanda “X” pada pilihan Anda)

WAJIB DIISIWAJIB DIISIWAJIB DIISI

Nama Pelamar : .................................................. No. Induk Pelamar : .................................................. Nama SMA : .................................................. Penyandang Dana : ..................................................

Lam

pir

an C

1P

EN

ILA

IAN

PE

NY

AN

DA

NG

DA

NA

TE

RH

AD

AP

PE

LA

MA

R B

UD

IP

B

PE

NY

AN

DA

NG

DA

NA

:

1. C

=C

emer

lang

; B

=B

aik;

S=

Sed

ang;

K=

Kur

ang

(

Pen

yand

ang

Dan

a ya

ng M

enga

juka

n)2.

Dii

si d

enga

n hu

ruf

kapi

tal

dan

lin

gkar

i pa

da p

ilih

an y

ang

sesu

ai

.

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. .

(. .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . )

(Nam

a, J

abat

an, T

anda

Tan

gan

dan

Ste

mpe

l In

stan

si)

Pet

unju

k :

RA

HA

SIA

RA

HA

SIA

RA

HA

SIA

Lampiran C2

KOP PENYANDANG DANA BUD

SURAT PERNYATAAN No. ....................................................

(Nama penyandang dana BUD) …….......................................................………………… dengan ini menyatakan kesediaan untuk memberikan beasiswa kepada :

(diisi nama seperti yang tercantum dalam Lampiran C1)1. Sdr…………………………………………..2. Sdr…………………………………………..3. Sdr…………………………………………..4. Sdr…………………………………………..5. Sdr…………………………………………..6. Sdr…………………………………………..7. Sdr…………………………………………..8. Sdr…………………………………………..9. Sdr…………………………………………..10. Sdr…………………………………………..(Dapat dibuat dalam lembar terpisah jika jumlah calon mahasiswa lebih banyak)

Jika yang bersangkutan diterima sebagai mahasiswa IPB melalui jalur BUD.

Beasiswa yang akan diberikan meliputi :1. Pendaftaran Rp 400.000,- 2. Biaya Pendidikan Rp 22.000.000,-/tahun 2. Biaya Asrama TPB IPB Rp 1.200.000,-/tahun (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

Pada tahun pertama mahasiswa wajib tinggal di asrama TPB IPB. 3. Biaya Deposit Asrama Rp 100.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

Biaya deposit asrama digunakan sebagai jaminan apabila ada kerusakan fasilitas dan dapat diambil kembali setelah memperhitungkan kerusakan yang dilakukan masing-masing penghuni asrama.

4. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru/BPMB Rp 700.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

5. Biaya Perhimpunan Orang Tua Mahasiswa/POM IPB Rp 750.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

6. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa/POM IPB Rp 500.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

Biaya hidup sejumlah Rp ................... /bulan ditanggung oleh (pilih salah satu) : Keluarga calon mahasiswa yang bersangkutan � Penyandang dana

………… , …………………Yang Membuat Pernyataan,

( Nama ) Jabatan

Keterangan: Lampiran ini merupakan contoh untuk ditik ulang dan dicetak menggunakan kertas berkop surat penyandang dana

Meterai6000dan

stempel instansi