BUDINSTITUT PERTANIAN BOGOR

Merajut Kemitraan Membangun Daerah

Formulir PendaftaranCalon Mahasiswa

JalurBeasiswa Utusan Daerah (BUD)

(Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan)

Lampiran A1 Kemampuan DiriLampiran A2 Keadaan SMA/MA/SMKLampiran A3 Sosial Ekonomi KeluargaLampiran B1 Anda dan IPBLampiran B2 Biodata PelamarLampiran B3 Surat LamaranLampiran B4 Pilihan Mayor di IPBLampiran C1 Daftar Penilaian Pelamar oleh

Penyandang DanaLampiran C2 Surat Pernyataan Kesediaan

Menyandang Beasiswa

BUD

BERKAS LAMARAN HARUS DIKIRIM KE IPB PALING LAMBAT PADA BULAN MEI

(CAP POS SETEMPAT)

PANDUAN MELAMAR JALUR BEASISWA UTUSAN DAERAHPROGRAM SARJANA (S1)

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

A. Kelengkapan dari Siswa Pelamar (Lampiran A1, A2, A3, B1, B2, B3 dan B4)1. Kemampuan Diri Pelamar (Lampiran A1)2. Keadaan SMA/MA/SMK (Lampiran A2)3. Sosial Ekonomi Keluarga (Lampiran A3)4. Anda dan IPB (Lampiran B1)5. Biodata bermeterai diisi dengan tulisan tangan pelamar (Lampiran B2)6. Surat lamaran bermeterai diisi dengan tulisan tangan oleh pelamar dan disetujui oleh orang tua/wali

atau atasan tempat bekerja (jika sudah bekerja) bahwa ia bersungguh-sungguh ingin menjadi mahasiswa IPB dan tidak akan menyia-nyiakan tempat yang diberikan kepadanya (Lampiran B3)

7. Pilihan Mayor di Institut Pertanian Bogor (Lampiran B4)8. Fotokopi rapor mulai semester 1 s/d semester 5 SMA/MA/SMK yang dilegalisir/disahkan kepala

sekolah9. Fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir10. Dua pasfoto pelamar (terbaru dan berwarna) berukuran 3x4 cm, ditempatkan pada Lampiran A1 dan

Lampiran B211. Fotokopi bukti kewarganegaraan Indonesia yang diketahui kepala sekolah bagi pelamar WNI

keturunan asing12. Melampirkan bukti pembayaran uang pendaftaran sebesar Rp 200.000,- (dua ratus ribu rupiah) per

mahasiswa yang dikirimkan secara kolektif oleh penyandang dana BUD bersama dengan berkas lamaran calon mahasiswa

B. Kelengkapan dari Penyandang Dana BUD (Lampiran C1 dan C2)1. Daftar Penilaian Pelamar (Lampiran C1)2. Surat Pernyataan Kesediaan Menyandang Beasiswa (Lampiran C2)

C. Biaya Pendidikan Program BUD IPB (seluruhnya disetor ke rekening BNI Cabang Bogor a.n. Rektor IPB cq Beasiswa Utusan Daerah No.

3892859)1. Pendaftaran Rp 200.000,- 2. Biaya Pendidikan Rp 18.000.000,-/tahun 3. Biaya Asrama TPB-IPB Rp 900.000,-/tahun (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) 4. Biaya Deposit Asrama Rp 375.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

Biaya deposit asrama digunakan sebagai jaminan apabila ada kerusakan fasilitas dan dapat diambil kembali setelah memperhitungkan kerusakan yang dilakukan masing-masing penghuni asrama.

5. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru/BPMB Rp 500.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

6. Biaya Perhimpunan Orang Tua Mahasiswa/POM IPB Rp 350.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

7. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa Rp. 500.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

8. Perkiraan biaya hidup (tidak dikelola IPB, langsung oleh penyandang dana ke mahasiswa) minimal Rp 650.000,-/bulan

9. Biaya Tugas Akhir/Penelitian/Skripsi (tidak dikelola oleh IPB, langsung diberikan oleh penyandang dana kepada mahasiswa) sekitar Rp 2.000.000,- s/d Rp 5.000.000,-

Berkas lengkap dikirim ke:Sekretariat Beasiswa Utusan Daerah (BUD)Direktorat Kerjasama & Program InternasionalInstitut Pertanian BogorGedung Andi Hakim Nasoetion Lantai 2Kampus IPB Darmaga Bogor 16680Telp. 0251-8624092 Fax. 0251-8629882, 0251-8622638Email : bud@ipb.ac.id

No. SMU : …………………

Kemampuan Diri Pelamar (beri tanda 'X' pada pilihan yang benar)

I. a. NAMA PELAMAR : (diisi dengan huruf kapital sesuai pada ijazah)

b. Nomor Induk : Tahun masuk SMA : c. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Pernah tidak naik di kelas1) d. Pindahan dari SMA 1) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II. NILAI RAPOR (dalam skala 1 - 100) DAN PERINGKAT DI SMA

MATA PELAJARAN DAN PERINGKAT

Kelas I Kelas II Kelas III

Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 Sem 5

Matematika Fisika

Biologi Kimia

No. Peringkat di kelas Jumlah siswa dalam kelas

III. PRESTASI EKSTRA KURIKULER (lampirkan fotokopi piagam yang diperoleh)

. . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . ALAPEK SEKOLAH,

( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) Keterangan :1) diisi sesuai dengan keperluan NIP . . . . . . . . . . . . . . .

TARAF OLAH RAGA

SENI-RUPA/ LUKIS

SENI- TARI

DRAMA/ SASTRA

SENI- SUARA/ MUSIK

PRAMUKA/ ORGANISASI

EKSTRA

PENELI-TIAN (KIR)

OLIMPIADE MA/FI/BI/KI/

INFORMATIKA (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. INTERNASIONAL

2. NASIONAL

3. PROPINSI

4. KAB / KODYA

5. SEKOLAH

Pasfoto pelamar berwarnaterbaru 3x4 cm

Keadaan SMA/MA/SMK (diisi dengan huruf kapital atau beri tanda ‘X’ pada pilihan yang benar)

a. NAMA SMA :

NOMOR SMA : (kode SMA SPMB)

b. ALAMAT SMA:

Kota : Kode Pos :

Propinsi : Nomor Telepon : c. Banyaknya Guru Matematika, Fisika, Biologi, atau Kimia.

d. Data siswa tahun ajaran 2007/2008

Kelas Banyaknya Kelas Jumlah Siswa

I

II

III IPA

Apakah nomor urut kelas III IPA menunjukkan peringkat prestasi akademik siswa ? Ya Tidak e. Apakah sekolah telah terakreditasi ? belum sudah, pada tahun .................... dengan peringkat ............................................ (lampirkan buktinya).

. . . . . . . . . . . . . . . . . . ,. . . . . . . . . .

,HALOKES ALAPEK

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . )

NIP . . . . . . . . . . . . . .

No. Mata Pelajaran

Jumlah Guru Berpendidikan D1 D2 D3 S1 S2 S3 Lainnya

1. Matematika 2. Fisika 3. Biologi 4. Kimia

Lengkapi dan beri tanda X pada pilihan yang sesuai (di bagian bertanda *) boleh menandai lebih dari satu)

Nama orang tua/wali: ....................................................................................................................

Pekerjaan orang tua/wali: .............................................................................................................

Rata-rata penghasilan bulanan ayah dan ibu/wali sebesar rupiah.

Daya listrik di rumah orang tua/wali (lampirkan fotokopi rekening listrik/biaya sejenisnya bulan terakhir) 450 watt 900 watt 1300 watt 2200 watt > 2200 watt Lainnya,

sebutkan .............................................................................................................................................. Uang pangkal putra/putri Anda pada saat masuk SLTA sebesar Rp.

dan saat ini uang sekolahnya per bulan sebesar Rp.

Sumber biaya pendidikan pelamar ketika diterima di IPB berasal dari *)

orang tua wali, sebutkan hubungannya………………………………. beasiswa, sebutkan ……………………….……… Lainnya, sebutkan ……………………………………………..

Sejauh ini Anda dan putra/putri Anda mengenal program sarjana di IPB dari*)

Guru Kenalan/famili Dosen IPB Media/Pameran Mahasiswa IPB Alumni IPB

Buku Panduan IPB/sejenisnya Lainnya, sebutkan………………………………

Faktor utama yang mendorong putra/putri Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah *)

Sesuai dengan cita-cita Saran orangtua /famili PTN unggulan dan masa studi relatif singkat

Pilihan mayor – minor setelah setahun Saran guru Lulusannya cepat dapat pekerjaan

Biaya pendidikan terjangkau Biaya hidup mahasiswa terjangkau Lainnya, sebutkan ............

Menurut pendapat Anda biaya pendidikan BUD IPB tergolong Sangat murah Murah Wajar Mahal Sangat mahal Lainnya, sebutkan..............................

Alasannya, .......................................................................................................................................

Menurut pendapat Anda biaya hidup mahasiswa di Bogor tergolong Sangat murah Murah Wajar Mahal Sangat mahal Lainnya, sebutkan......................

Alasannya, .................................................................................................................................................. Biaya pendidikan di IPB dibandingkan dengan di perguruan tinggi negeri lain yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong Lebih murah Lebih mahal Sama saja Tidak tahu Lainnya, sebutkan .............................

Alasannya, ....................................................................................................................................... Biaya hidup mahasiswa di Bogor dibandingkan dengan di kota tempat perguruan tinggi negeri lain yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolong Lebih murah Lebih mahal Sama saja Tidak tahu Lainnya, sebutkan .............................

Alasannya, ....................................................................................................................................... Dalam membiayai putra/putri Anda selama mengikuti pendidikan di IPB Anda tergolong Sangat mampu Mampu Kurang mampu Tidak mampu Lainnya, sebutkan ...................

Alasannya, .......................................................................................................................................

…………….., ……………………….. Orang tua/wali pelamar,

(…………………………) (………………………)

SOSIAL EKONOMI KELUARGA

Diisi oleh Orang tua/Wali

Lampiran A3

Nama Pelamar: …………………….………………….

No. Induk Pelamar: ……………………………………

Mengetahui, Kepala Sekolah,

Nama : …………………………….. No. Induk : ……………………………..

ANDA dan IPB Petunjuk : Beri tanda X pada pilihan Anda berikut ini.

(boleh menandai lebih dari satu, kecuali disebutkan lain)

Sejauh ini Anda mengenal program sarjana di IPB dari : Guru Orang tua/ famili Dosen IPB Media/ Pameran Mahasiswa IPB Buku Panduan IPB/ sejenisnya Alumni IPB Lainnya, sebutkan .....................................

Faktor utama yang mendorong Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah : Sesuai dengan cita-cita Saran orangtua/ famili PTN unggulan dan masa studi sekitar 4-5 tahun Saran guru Lulusannya cepat dapat pekerjaan Biaya pendidikan terjangkau Lainnya, sebutkan ........................... Anda kelak ingin berkarir di sektor : Industri Jasa dan konsultasi Perdagangan/ usaha mandiri Pendidikan Penelitian Lainnya, sebutkan ............... Apakah pernah mengikuti psikotes atau semacamnya untuk menentukan arah minat/ bakat Anda :

Ya, di SMA Ya, di SMP Ya, di SD Belum pernah Mata pelajaran di SMA/MA yang menjadi andalan utama minat Anda menimba ilmu di IPB ialah : Matematika Fisika Kimia Biologi lainnya, sebutkan ................................... karena nilainya baik hobi/ minat tidak abstrak/ ada eksperimen lainnya, sebutkan ..................... Dari aspek minat dan bakat Anda saat ini kira-kira cenderung termasuk pada individu yang ingin mendalami (pilih satu dan hanya satu) : Matematika/ Statistika/ Ilmu Komputer Pertanian Kedokteran Hewan Peternakan Ilmu Pengetahuan Alam Kehutanan Perikanan dan Kelautan Ekonomi dan Manajemen Pilihan Anda itu sesuai dengan Saran guru Saran dari orangtua/ wali/ keluarga Kesempatan kerja masih terbuka Lainnya, sebutkan .............................. Saat melamar ke IPB pemahaman Anda tentang setiap program pendidikan bidang keahlian utama (mayor ) yang tersedia di IPB tergolong : Sangat baik Baik Cukup Kurang Tidak tahu karena informasi yang diberikan oleh IPB lengkap dan jelas bahasanya sulit dimengerti terlalu ringkas lainnya, sebutkan ......................... Informasi bidang keahlian utama (mayor) tercantum pada tabel di bawah ini.

1. Agribisnis 13. Kedokteran Hewan 25. Silvikultur

2. Agronomi dan Hortikultura 14. Kimia 26. Statistika

3. Arsitektur Lanskap 15. Komunikasi dan Pengembangan Masyarakat 27. Teknik Pertanian

4. Biokimia 16. Konservasi Sumberdaya Hutan dan Ekowisata 28. Teknik Sipil dan Lingkungan

5. Biologi 17. Manajemen 29. Teknologi dan Manajemen Perikanan Budidaya

6. Ekonomi dan Studi Pembangunan 18. Manajemen Hutan 30. Teknologi dan Manajemen Perikanan Tangkap

7. Ekonomi Sumberdaya dan Lingkungan 19. Manajemen Sumberdaya Lahan 31. Teknologi Hasil Hutan

8. Fisika 20. Manajemen Sumberdaya Perairan 32. Teknologi Hasil Perairan

9. Ilmu dan Teknologi Kelautan 21. Matematika 33. Teknologi Industri Pertanian

10. Ilmu Gizi 22. Meteorologi Terapan 34. Teknologi Pangan

11. Ilmu Keluarga dan Konsumen 23. Nutrisi dan Teknologi Pakan 35. Teknologi Produksi Ternak

12. Ilmu Komputer 24. Proteksi Tanaman

Lampiran B1

BIODATA PELAMAR

(diisi dengan huruf kapital atau beri tanda 'X' pada pilihan yang benar) Hal : 1/2

I. DATA DIRI Nama lengkap : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan. Golongan Darah : A B O AB Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha

- - Tempat/tanggal lahir :

Tinggi Badan : cm Berat Badan : kg Pernah menderita sakit : Hepatitis Jantung Diabetis Paru-paru Tipus Hipertensi . . . . .

II. KELUARGA Nama Ayah/ Usia tahun

Wali 1) : Nama Ibu : Usia tahun

Pendidikan tertinggi: [a][i] Tidak Tamat SD [a][i] SD [a][i] SLTP [a]=Ayah/Wali 1) [i]=Ibu [a][i] SLTA [a][i] Diploma [a][i] Sarjana Muda [a][i] Sarjana [a][i] S2/Master [a][i] S3/Doktor Pekerjaan orangtua/wali1) : [a][i] Pegawai Negeri (1) [a][i] Pensiunan Peg. Negeri (2) [a][i] TNI/POLRI (3) [a][i] Purnawirawan (4) [a][i] Veteran (5) [a][i] Karyawan Swasta/Buruh (6) [a][i] BUMN (7) [a][i] Wiraswasta (8) [a][i] Eksekutif/Profesional (9)[a][i] Rohaniawan (10) [a][i] Petani (11) [a][i] Nelayan (12) [a][i] Buruh (13) [a][i] Lainnya,sebutkan (14) .......................................... Rata-rata penghasilan (P) orangtua/wali1) (ayah dan Ibu) per bulan : (lampirkan surat keterangan penghasilan dari:

Instansi pemerintah untuk pekerjaan 1s/d 5; Perusahaan untuk pekerjaan 6 dan 7; Sekolah untuk pekerjaan 8 s/d 14 )

Alamat orangtua/ wali : 1) Kota / kode pos : T e l e p o n : Anda adalah anak ke dari orang bersaudara sekandung.

Daftar nama saudara kandung dicantumkan di bawah ini.

Keterangan : 1) Coret yang tidak perlu

No. N a m a Hubungan dengan diri Anda L/P Pendidikan

Tertinggi Pekerjaan/Jabatan

P < 250.000 1.000.000

Pasfoto terbaru

berwarna3x4 cm

III. PENDIDIKAN Hal : 2/2 A. FORMAL

Sekolah Nama Sekolah Tahun

Keterangan Dari Sampai TK SD SLP

Berapa kali Anda pernah tidak naik kelas? 0x 1x 2x , di SD SMP SMA karena : setiap tahun naik Sakit Kecelakaan Lainnya, sebutkan ………………………………

Minat terhadap mata pelajaran selama di SMA.

Mata Pelajaran Tingkat Minat Nilai di rapor Pernah les

Kurang Biasa Besar Tertinggi Terendah Ya Tidak Matematika ..…. ..…. Fisika ..…. ..…. Kimia ..…. ..…. Biologi ..…. ..…. Bhs. Indonesia ..…. ..…. Bhs. Inggris ..…. ..….

B. NON FORMAL Nomor Jenis Kursus Lamanya

1. 2. 3. 4.

Kemampuan berbahasa asing

Nama Bahasa Kemampuan Tingkat Kemahiran

Aktif Pasif Sedang Cukup Baik Inggris Jepang Jerman ………………

Organisasi Sekolah yang diikuti:

Kegiatan StatusPengurus Anggota

Pramuka Olahraga Kesenian Palang Merah Remaja OSIS PASKIBRAKA ………………..

Waktu belajar Anda teratur setiap hari? Tidak Ya, pada waktu. : pagi sore malam Secara : Sendiri Kelompok. Pernahkah Anda memperoleh beasiswa di SMU? Tidak Ya, Sebutkan sumber dan besarnya : ……………………………………………….

IV. KEGIATAN WAKTU LUANG (Tambahkan kertas lain bila perlu)

1. Apakah rekreasi yang paling Anda sukai ? .......................................................................................................... Apakah aktifitas sosial/organisasi yang Anda sukai ? ......................................................................................... Tuliskan daftar nama klub, organisasi, kelompok di luar sekolah di mana Anda pernah menjadi anggotanya .... ..............................................................................................................................................................................

2. Apakah Anda senang membaca ? . ........... mengenai apa ? ................................................................................ Sebutkan beberapa judul yang Anda anggap baik ? ............................................................................................. Mengapa buku-buku tersebut Anda anggap baik ? ..............................................................................................

3. Sebutkan jenis-jenis musik yang Anda kuasai ...................................................................................................... Sebutkan alat musik yang dapat Anda mainkan ? .................................................................................................

4. Apakah Anda suka main drama ? ........................................................................................................................ 5. Sebutkan jenis kesenian lain yang Anda kuasai .................................................................................................... 6. Sebutkan cabang-cabang olahraga yang Anda kuasai ..........................................................................................

Lampirkan semua fotokopi dari piagam yang Anda peroleh. Biodata ini saya buat dengan sadar dan jujur tanpa paksaan dari siapapun dan saya bersedia menaati segala keputusan dan peraturan IPB. Bila ternyata ada keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima sanksinya.

. . . . . . . . . . ., . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mengetahui Pelamar, Orangtua/Wali Pelamar,

( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Meterai6000

SURAT LAMARAN

(Harap diisi menggunakan tulisan tangan dengan tinta hitam) Kepada Yth Rektor Institut Pertanian Bogor di Bogor Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat, Tanggal lahir : Jenis Kelamin : Alamat : Telp/HP : Asal SMA : Alamat SMA : Penyandang Dana BUD : Alamat Penyandang Dana : Telp/Faks : Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi mahasiswa IPB melalui Jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD). Jika diterima, saya berjanji akan bersungguh-sungguh menjadi mahasiswa IPB jalur BUD dan tidak akan menyia-nyiakan tempat yang telah diberikan kepada saya. Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

, Mengetahui, Orang Tua Pelamar

Materai 6000

( ) ( )

Menyetujui, Atasan/Sponsor*)

( )

Jabatan *) Diisi bila pelamar telah bekerja

Pilihan Mayor di Institut Pertanian Bogor Tuliskanlah Sandi Mayor (lihat daftar di bawah) pada kotak di bawah ini sesuai dengan prioritas pilihan Anda.

Prioritas ke : 1 2

Sandi : Apabila tidak diterima pada mayor pilihan 1 dan 2, bersediakah anda disalurkan ke mayor yang akan

ditentukan oleh IPB? Bersedia Tidak Bersedia (beri tanda “X” pada pilihan Anda) Daftar Sandi Mayor

Sandi Mayor A. Fakultas Pertanian A1 Manajemen Sumberdaya Lahan A2 Agronomi dan Hortikultura A3 Proteksi Tanaman A4 Arsitektur Lanskap B. Fakultas Kedokteran Hewan BX Kedokteran Hewan C. Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan C1 Teknologi dan Manajemen Perikanan Budidaya C2 Manajemen Sumberdaya Perairan C3 Teknologi Hasil Perairan C4 Teknologi dan Manajemen Perikanan Tangkap C5 Ilmu dan Teknologi Kelautan D. Fakultas Peternakan

DX *) Teknologi Produksi Ternak Nutrisi dan Teknologi Pakan

E. Fakultas Kehutanan E1 Manajemen Hutan E2 Teknologi Hasil Hutan E3 Konservasi Sumberdaya Hutan dan Ekowisata E4 Silvikultur F. Fakultas Teknologi Pertanian F1 Teknik Pertanian F2 Teknologi Pangan F3 Teknologi Industri Pertanian F4 Teknik Sipil dan Lingkungan G. Fakultas Matematika dan IPA G1 Statistika G2 Meteorologi Terapan G3 Biologi G4 Kimia G5 Matematika G6 Ilmu Komputer G7 Fisika G8 Biokimia H. Fakultas Ekonomi dan Manajemen H1 Ekonomi dan Studi Pembangunan H2 Manajemen H3 Agribisnis H4 Ekonomi Sumberdaya dan Lingkungan I. Fakultas Ekologi Manusia I1 Ilmu Gizi I2 Ilmu Keluarga dan Konsumen I3 Komunikasi dan Pengembangan Masyarakat

*) Mayor ditentukan pada awal tahun kedua di IPB

Lampiran B4

Pe

nila

ian

Peny

anda

ng D

ana

Ter

hada

p Pe

lam

ar B

UD

IPB

NA

MA

PEN

YA

ND

AN

G D

AN

A

Hal

-hal

yan

g di

nila

i

No.

Uru

t N

a m

a C

alon

Mah

asis

wa

Pres

tasi

Aka

dem

ik

Dug

aan

Keb

erha

sila

n K

epem

impi

nan

Day

a K

erja

sam

a So

pan

Sant

un

(M

enur

ut A

bjad

) di

SM

U

Di I

PB

K

elom

pok

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

C

B S

K

C B

S K

Petu

njuk

: 1.

C=C

emer

lang

; B=B

aik;

S=S

edan

g; K

=Kur

ang

(P

enya

ndan

g D

ana

yang

Men

gaju

kan)

2. D

iisi d

enga

n hu

ruf k

apita

l dan

ling

kari

pad

a pi

lihan

yan

g se

suai

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. .

. . .

.

(

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. )

(Nam

a, Ja

bata

n, T

anda

Tan

gan

dan

Stem

pel I

nsta

nsi)

KOP PENYANDANG DANA BUD

SURAT PERNYATAAN No. ......................................................

(Nama penyandang dana BUD) …….......................................................………………… dengan inimenyatakan kesediaan untuk memberikan beasiswa kepada :

(diisi nama seperti yang tercantum dalam Lampiran C1)1. Sdr…………………………………………..2. Sdr…………………………………………..3. Sdr…………………………………………..4. Sdr…………………………………………..5. Sdr…………………………………………..6. Sdr…………………………………………..7. Sdr…………………………………………..8. Sdr…………………………………………..9. Sdr…………………………………………..10. Sdr…………………………………………..

Jika yang bersangkutan diterima sebagai mahasiswa IPB melalui jalur BUD.

Beasiswa yang akan diberikan meliputi :1. SPP sebesar Rp 18.000.000,- (delapan belas juta rupiah) per tahun selama masa studi.2. Biaya Pendaftaran Rp. 200.000,- (dua ratus ribu rupiah) hanya sekali dibayarkan pada tahun

pertama3. Biaya Asrama Rp 900.000,- (sembilan ratus ribu rupiah) hanya sekali dibayarkan pada tahun

pertama4. Biaya Deposit Asrama Rp 375.000,- (tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) hanya sekali

dibayarkan pada tahun pertama5. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru sebesar Rp 500.000,- (lima ratus ribu rupiah) hanya sekali

dibayarkan pada tahun pertama.6. Biaya Perhimpunan Orang tua Mahasiswa/ POM IPB sebesar Rp 350.000,- (tiga ratus lima

puluh ribu rupiah) hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama.7. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa Rp. 500.000,- (hanya sekali dibayarkan pada

tahun pertama)

Biaya hidup* sejumlah Rp ................... /bulan ditanggung oleh (pilih salah satu) : Keluarga calon mahasiswa yang bersangkutan Penyandang dana

…………,…………………Yang Membuat Pernyataan,

( Nama )Jabatan

* Perkiraan biaya hidup minimal Rp. 650.000,- /bulan

MeteraiRp. 6000