formulir beasiswa ta. 2015

26
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PELAJAR BERPRESTASI PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PENJAM PASER UTARA ……………………, …………………………… 2015 Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Pelajar Berprestasi Kepada BID A NG A K A D E M I K Yth. Bupati Penajam Paser Utara Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPU di – P e n aj a m Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………………………………………………................................. Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………………. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………. Alamat Rumah/Kost/Sewa. : ………………………………………………………………………………………. No. Telp. / HP : ………………………………………………………………………………………. Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………………. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………………… Kelas : ……………………………………………………………………………………… NIS : ………………………………………………………………………………………. Nama Ayah dan Ibu : ………………………………………………No. HP : ……………………………. Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp. : ………………………………………………………………………………………. Pekerjaan Ayah dan Ibu : ………………………………………………………………………………………. Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Pelajar Berprestasi Akademik yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2015, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Sekolah (ASLI); 2. Foto copy Raport terakhir yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah; 3. Foto copy Surat Keterangan Prestasi / Sertifikat Prestasi 1 tahun terakhir / terbaru dilegalisir oleh pihak berwenang; 4. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2015 yang diketahui oleh Pihak Sekolah (ASLI); 5. Foto copy Kartu Pelajar yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah; 6. Foto copy e-KTP Pemohon/orang tua/wali dan dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat; 7. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat; 8. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar; 9. Foto Copy nomor Rekening an. Pemohon qq. Nama Orang Tua/Wali yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang dilegalisir pihak Bank; 10. Map Warna Merah. Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya. Informasi Rekening Bank : Nama Pemilik Rekening : ………………………………….. Asal Bank Cab./Capem/Kas : ………………………………….. Nomor Rekening : ………………………………….. P e m o h o n, (…………………………………)

Upload: agus-tago

Post on 17-Jan-2016

10 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

form

TRANSCRIPT

Page 1: Formulir Beasiswa Ta. 2015

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PELAJAR BERPRESTASIPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PENJAM PASER UTARA

……………………, …………………………… 2015

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Pelajar Berprestasi KepadaBID A NG A K A D E M I K Yth. Bupati Penajam Paser Utara

Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPUdi –

Pen aja m

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….................................

Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah/Kost/Sewa. : ……………………………………………………………………………………….

No. Telp. / HP : ……………………………………………………………………………………….

Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………….

Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………………………

Kelas : ………………………………………………………………………………………

NIS : ……………………………………………………………………………………….

Nama Ayah dan Ibu : ………………………………………………No. HP : …………………………….

Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp. : ……………………………………………………………………………………….

Pekerjaan Ayah dan Ibu : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Pelajar Berprestasi Akademik yang

dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2015, dan sebagai bahan pertimbangan

bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Sekolah (ASLI);

2. Foto copy Raport terakhir yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;

3. Foto copy Surat Keterangan Prestasi / Sertifikat Prestasi 1 tahun terakhir / terbaru dilegalisir oleh pihak

berwenang;

4. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun

2015 yang diketahui oleh Pihak Sekolah (ASLI);

5. Foto copy Kartu Pelajar yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;

6. Foto copy e-KTP Pemohon/orang tua/wali dan dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat;

7. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat;

8. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar;

9. Foto Copy nomor Rekening an. Pemohon qq. Nama Orang Tua/Wali yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang

dilegalisir pihak Bank;

10. Map Warna Merah.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.Informasi Rekening Bank :

Nama Pemilik Rekening : …………………………………..

Asal Bank Cab./Capem/Kas : …………………………………..

Nomor Rekening : …………………………………..

P e m o h o n,

(…………………………………)

Ca t a ta n :1. Berkas disusun rapi sesuai dengan urutannya;2. Berkas tidak lengkap akan gugur dan tidak diproses lebih lanjut.

Page 2: Formulir Beasiswa Ta. 2015

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PELAJAR BERPRESTASIPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PENJAM PASER UTARA

……………………, …………………………… 2015

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Pelajar Berprestasi KepadaBID A NG NON A K A D E M IK Yth. Bupati Penajam Paser Utara

Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPUdi –

Pen aja m

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….................................

Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah/Kost/Sewa. : ……………………………………………………………………………………….

No. Telp. / HP : ……………………………………………………………………………………….

Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………….

Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………………………

Kelas : ………………………………………………………………………………………

NIS : ……………………………………………………………………………………….

Nama Ayah dan Ibu : ………………………………………………No. HP : …………………………….

Alamat Ayah / Ibu dan No. Telp. : ……………………………………………………………………………………….

Pekerjaan Ayah dan Ibu : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Pelajar Berprestasi Non Akademik yang

dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2015, dan sebagai bahan pertimbangan

bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Sekolah (ASLI);

2. Foto copy Surat Keterangan Prestasi / Sertifikat Prestasi 1 tahun terakhir / terbaru dilegalisir oleh pihak

berwenang;

3. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun

2015 yang diketahui oleh Pihak Sekolah (ASLI);

4. Foto copy Kartu Pelajar yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;

5. Foto copy e-KTP Pemohon/orang tua/wali dan dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat;

6. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat;

7. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar;

8. Foto Copy nomor Rekening an. Pemohon qq. Nama Orang Tua/Wali yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang

dilegalisir pihak Bank;

9. Map Warna Kuning.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.Informasi Rekening Bank :

Nama Pemilik Rekening : …………………………………..

Asal Bank Cab./Capem/Kas : …………………………………..

Nomor Rekening : …………………………………..

P e m o h o n,

(…………………………………)

Ca t a ta n :1. Berkas disusun rapi sesuai dengan urutannya;2. Berkas tidak lengkap akan gugur dan tidak diproses lebih lanjut.

Page 3: Formulir Beasiswa Ta. 2015

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWAPEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PENJAM PASER UTARA

……………………, …………………………… 2015

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa KepadaA N G GO T A P A S KIB R A K A T A H UN 2 0 15 Yth. Bupati Penajam Paser Utara

Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPUdi –

Pen aja m

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….................................

Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah/Kost/Sewa. : ……………………………………………………………………………………….

No. Telp. / HP : ……………………………………………………………………………………….

Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………….

Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………………………

Kelas : ………………………………………………………………………………………

NIS : ……………………………………………………………………………………….

Nama Ayah dan Ibu : ………………………………………… No. HP : ………………………………….

Alamat Ayah / Ibu : ……………………………………………………………………………………….

Pekerjaan Ayah dan Ibu : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Anggota Paskibraka yang dananya

bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2015, dan sebagai bahan pertimbangan bersama

permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Sekolah (ASLI);

2. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun

2015 yang diketahui oleh Pihak Sekolah (ASLI);

3. Foto copy Surat Keputusan/Keterangan sebagai anggota Paskibraka Tahun 2015 dilegalisir pihak terkait;

4. Foto copy Kartu Pelajar yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;

5. Foto copy e-KTP Pemohon/orang tua/wali dan dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat;

6. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat;

7. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar;

8. Foto Copy nomor Rekening an. Pemohon qq. Nama Orang Tua/Wali yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang

dilegalisir pihak Bank;

9. Map Warna Hijau.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.Informasi Rekening Bank :

Nama Pemilik Rekening : …………………………………..

Asal Bank Cab./Capem/Kas : …………………………………..

Nomor Rekening : …………………………………..

P e m o h o n,

(…………………………………)

Ca t a ta n :1. Berkas disusun rapi sesuai dengan urutannya;2. Berkas tidak lengkap akan gugur dan tidak diproses lebih lanjut.

Page 4: Formulir Beasiswa Ta. 2015

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA SANTRI PONDOK PESANTRENKABUPATEN PENJAM PASER UTARA

……………………, …………………………… 2015

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa KepadaSANTRI TINGKAT MADRASAH/SEDERAJAT Yth. Bupati Penajam Paser Utara

Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPUdi –

Pen aja m

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….................................

Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah/Kost/Sewa. : ……………………………………………………………………………………….

No. Telp. / HP : ……………………………………………………………………………………….

Asal Pondok Pesantren : ………………………………………………………………………………………….

Alamat Pondok Pesantren : ………………………………………………………………………………………

Nama Madrasah/Sederajat : ………………………………………………………………………………………

Kelas : ………………………………………………………………………………………

NIS : ……………………………………………………………………………………….

Nama Ayah dan Ibu : …………………………………………… No. HP : ……..……………………….

Alamat Ayah / Ibu : ……………………………………………………………………………………….

Pekerjaan Ayah dan Ibu : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Santri Pondok Pesantren Tingkat

Madrasah/Sederajat yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2015, dan

sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Pondok Pesantren (ASLI);

2. Foto copy Raport Pondok terakhir yang dilegalisir oleh Ketua Pondok Pesantren;

3. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun

2015 yang diketahui oleh Pihak Pondok Pesantren (ASLI);

4. Foto copy Kartu Santri yang dilegalisir oleh Ketua Pondok Pesantren;

5. Foto copy e-KTP Pemohon/orang tua/wali dan dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat;

6. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat;

7. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar.

8. Foto Copy nomor Rekening an. Pemohon qq. Nama Orang Tua/Wali yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang

dilegalisir pihak Bank;

9. Map Warna Kuning.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.Informasi Rekening Bank :

Nama Pemilik Rekening : …………………………………..

Asal Bank Cab./Capem/Kas : …………………………………..

Nomor Rekening : …………………………………..

P e m o h o n,

(…………………………………)

Ca t a ta n :1. Berkas disusun rapi sesuai dengan urutannya;2. Berkas tidak lengkap akan gugur dan tidak diproses lebih lanjut.

Page 5: Formulir Beasiswa Ta. 2015

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA MAHASISWAKULIAH DI D A L AM / L U A R D A E R A H PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada

……………………, …………………………… 2015

MAHASISWA BERPRESTASI Diploma/Sarjana (D3/S1) Yth. Bupati Penajam Paser UtaraCq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPUdi –

Pen aja m

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….................................

Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………...............................

Alamat Rumah / Kost / Sewa : ……………………………………………………………………………………….

No. Telp. / HP : ……………………………………………………………………………………….

Univ / Akademi / Sek. Tingg I / Institut : ………………………………………………………………………………………..

Jurusan / Program Studi : ……………………………………………………………………………………….

Semester : ……………………………………………………………………………………….

NIM/NIRP : ………………………………………………………………………………………..

IP Semester Terakhir : ………………………………………………………………………………………..

Nama Ayah dan Ibu : …………………………………………… No. HP : ………………………………..

Alamat Ayah / Ibu : ………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan Ayah dan Ibu : ………………………………………………………………………………………..

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Diploma / Sarjana (/D3/S1) bagi Mahasiswa Prestasi

yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2015, dan sebagai bahan

pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Perguruan Tinggi/Akademik/Institut yang diikuti (ASLI);

2. Bantuan diberikan hanya kepada mahasiswa minimal sudah aktif kuliah 1 (satu) tahun atau pada saat mengajukan

permohonan sudah pada semester 3 (tiga);

3. Foto copy KHS terakhir Program Diploma/Sarjana ( D3 dan S1) IP minimal 2,75 yang dilegalisir oleh dekan,

Pembantu Dekan, Ketua Jurusan Dll;

4. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa bermaterai, dari lembaga manapun pada

tahun 2015 yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademik/Institut (ASLI);

5. Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dilegalisir oleh pihak Universitas;

6. Foto copy e-KTP dan dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat;

7. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat;

8. Surat Rekomendasi Forum Mahasiswa Kab.Penajam Paser Utara (ASLI);

9. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar;

10. Foto Copy nomor Rekening Pribadi Pemohon yang masih aktif ( Wajib Bank Kaltim ) yang dilegalisir pihak Bank;

11. Map Warna Hijau.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.Informasi Rekening Bank :

Nama Pemilik Rekening : …………………………………..

Asal Bank Cab./Capem/Kas : …………………………………..

Nomor Rekening : …………………………………..

P e m o h o n,

(…………………………………)

Ca t a ta n :1. Berkas disusun rapi sesuai dengan urutannya;2. Berkas tidak lengkap akan gugur dan tidak diproses lebih lanjut.

Page 6: Formulir Beasiswa Ta. 2015

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA MAHASISWAKULIAH DI D A L AM / L U A R D A E R A H PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA……………………, …………………………… 2015

Hal : Permohonan Bantuan BeasiswaM A H A S I S WA T UG A S A K H IR D i p l om a/Sa r ja n a ( D3/ S 1)

KepadaYth. Bupati Penajam Paser Utara

Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPUdi –

Pen aja m

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….......................................

Tempat / Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah / Kost / Sewa : ……………………………………………………………………………………….

No. Telp. / HP : ……………………………………………………………………………………….

Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut : ……………………………………………………………………………………….

Jurusan / Program Studi : ……………………………………………………………………………………….

Semester : ………………………………………………………………………………………..

NIM / NIRP : ……………………………………………………………………………………….

IP Komulatif : ……………………………………………………………………………………….

Judul Skripsi : ……………………………………………………………………………………….

Nama Ayah dan Ibu : ……………………………………………No. HP : ……………………………….

Alamat Ayah / Ibu : ……………………………………………………………………………………….

Pekerjaan Ayah dan Ibu : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar untuk keperluan penelitian/penulisan skripsi Program Diploma /

Sarjana (D3/S1) bagi Mahasiswa Kabupaten Penajam Paser Utara yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam

Paser Utara Tahun Anggaran 2015, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan

kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Perguruan Tinggi/Akademik/Institut yang diikuti (ASLI);

2. Trankrip Nilai Komulatif (IPK) yang dilegalisir oleh dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan Dll.

3. Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dilegalisir oleh pihak Universitas;

4. Foto copy e-KTP dan dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat;

5. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat;

6. Draf Skripsi dan Persetujuan Judul Skripsi ( Asli / Copy Legalisir ) yang sudah mendapat pesetujuan;

7. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa bermaterai, dari lembaga manapun pada

tahun 2015 yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademik/Institut (ASLI);

8. Surat Rekomendasi Forum Mahasiswa Kab.Penajam Paser Utara (ASLI);

9. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar;

10. Foto Copy nomor Rekening Pribadi Pemohon yang masih aktif ( Wajib Bank Kaltim ) yang dilegalisir pihak Bank;

11. Map Warna Kuning.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

Informasi Rekening Bank :

Nama Pemilik Rekening : …………………………………..

Asal Bank Cab./Capem/Kas : …………………………………..

Nomor Rekening : …………………………………..

P e m o h o n,

(…………………………………)

Ca t a ta n :1. Berkas disusun rapi sesuai dengan urutannya;2. Berkas tidak lengkap akan gugur dan tidak diproses lebih lanjut.

Page 7: Formulir Beasiswa Ta. 2015

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA MAHASISWAKULIAH DI D A L AM / L U A R D A E R A H PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada

……………………, …………………………… 2015

M A H A S I S WA K E D O KT E R AN Yth. Bupati Penajam Paser UtaraCq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPUdi –

Pen aja m

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….................................

Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah/Kost/Sewa. : ……………………………………………………………………………………….

No. Telp. / HP : ……………………………………………………………………………………….

Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut : ………………………………………………………………………………………….

Jurusan / Program Studi : ………………………………………………………………………………………

Semester : ………………………………………………………………………………………

NIM / NIRP : ……………………………………………………………………………………….

IP Semester Terakhir : ……………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….

Nama Ayah dan Ibu : ……………………………………………No. HP : ……………………………….

Alamat Ayah / Ibu : ……………………………………………………………………………………….

Pekerjaan Ayah dan Ibu : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Kedoteran yang dananya bersumber dari

Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2015, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan

ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Perguruan Tinggi/Akademik/Institut yang diikuti (ASLI);

2. Foto copy KHS terakhir yang dilegalisir oleh dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan Dll;

3. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa bermaterai, dari lembaga manapun pada

tahun 2015 yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi/Akademik/Institut (ASLI);

4. Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dilegalisir oleh pihak Universitas;

5. Foto copy e-KTP dan dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat;

6. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat;

7. Rincian Kebutuhan Biaya;

8. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar;

9. Foto Copy nomor Rekening Pribadi Pemohon yang masih aktif ( Wajib Bank Kaltim ) yang dilegalisir pihak Bank;

10. Map Batik.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.Informasi Rekening Bank :

Nama Pemilik Rekening : …………………………………..

Asal Bank Cab./Capem/Kas : …………………………………..

Nomor Rekening : …………………………………..

P e m o h o n,

(…………………………………)

Ca t a ta n :1. Berkas disusun rapi sesuai dengan urutannya;2. Berkas tidak lengkap akan gugur dan tidak diproses lebih lanjut.

Page 8: Formulir Beasiswa Ta. 2015

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA MAHASISWA LUAR NEGERIPEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

……………………, …………………………… 2015

Hal : Permohonan Bantuan BeasiswaM A H A S I S WA L U A R N E G E RI

KepadaYth. Bupati Penajam Paser Utara

Cq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPUdi –

Pen aja m

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….................................

Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah/Kost/Sewa. : ……………………………………………………………………………………….

No. Telp. / HP : ……………………………………………………………………………………….

Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut : ………………………………………………………………………………………….

Jurusan / Program Studi : ………………………………………………………………………………………

Semester : ………………………………………………………………………………………

NIM / NIRP : ……………………………………………………………………………………….

IP Semester Terakhir : ……………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….

Nama Ayah dan Ibu : …………………………………………… No. HP : ……………………………….

Alamat Ayah / Ibu : ……………………………………………………………………………………….

Pekerjaan Ayah dan Ibu : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Mahasiswa Luar Negeri yang dananya bersumber dari

Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2015, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan

ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Rekomendasi dari Kedutaan Besar Republik Indonesia (ASLI);

2. Foto copy KHS terakhir yang dilegalisir oleh dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dll;

3. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2015

yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi / Akademik / Institut (ASLI);

4. Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dilegalisir oleh pihak Universitas;

5. Foto copy e-KTP dan dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat;

6. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat;

7. Rincian Kebutuhan Biaya;

8. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar;

9. Foto Copy nomor Rekening yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang dilegalisir pihak Bank;

10. Map Batik.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.Informasi Rekening Bank :

Nama Pemilik Rekening : …………………………………..

Asal Bank Cab./Capem/Kas : …………………………………..

Nomor Rekening : …………………………………..

P e m o h o n,

(…………………………………)

Ca t a ta n :1. Berkas disusun rapi sesuai dengan urutannya;2. Berkas tidak lengkap akan gugur dan tidak diproses lebih lanjut.

Page 9: Formulir Beasiswa Ta. 2015

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA SANTRI PONDOK PESANTREN KABUPATEN PENJAM PASER UTARA

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada

……………………, …………………………… 2015

SANTRI TINGKAT MAHASISWA Yth. Bupati Penajam Paser UtaraCq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPUdi –

Pen aja m

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….................................

Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah/Kost/Sewa. : ……………………………………………………………………………………….

No. Telp. / HP : ……………………………………………………………………………………….

Asal Pondok Pesantren : ………………………………………………………………………………………….

Alamat Pondok Pesantren : ………………………………………………………………………………………

Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut : ………………………………………………………………………………………….

Jurusan / Program Studi : ………………………………………………………………………………………

Semester : ………………………………………………………………………………………

NIM / NIRP : ……………………………………………………………………………………….

IP Semester Terakhir : ……………………………………………………………………………………….

Nama Ayah dan Ibu : …………………………………………… No. HP : ……..……………………….

Alamat Ayah / Ibu : ……………………………………………………………………………………….

Pekerjaan Ayah dan Ibu : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Beasiswa Santri Pondok Pesantren Tingkat

Madrasah/Sederajat yang dananya bersumber dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2015, dan

sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Keterangan Masih Aktif dari Pondok Pesantren (ASLI);

2. Foto copy Raport Pondok terakhir yang dilegalisir oleh Ketua Pondok Pesantren;

3. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2015

yang diketahui oleh Pihak Pondok Pesantren (ASLI);

4. Foto copy Kartu Santri yang dilegalisir oleh Ketua Pondok Pesantren;

5. Foto copy e-KTP Pemohon/orang tua/wali dan dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat;

6. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat;

7. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar.

8. Foto Copy nomor Rekening an. Pemohon qq. Nama Orang Tua/Wali yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang

dilegalisir pihak Bank;

9. Map Warna Kuning.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.Informasi Rekening Bank :

Nama Pemilik Rekening : …………………………………..

Asal Bank Cab./Capem/Kas : …………………………………..

Nomor Rekening : …………………………………..

P e m o h o n,

(…………………………………)

Ca t a ta n :1. Berkas disusun rapi sesuai dengan urutannya;2. Berkas tidak lengkap akan gugur dan tidak diproses lebih lanjut.

Page 10: Formulir Beasiswa Ta. 2015

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA MAHASISWAKULIAH DI D A L AM / L U A R D AE R A H PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada

……………………, …………………………… 2015

M A H A S I S WA S T R A T A D UA / M AGI S TE R ( S 2) N O N P NS Yth. Bupati Penajam Paser UtaraCq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPUdi –

Pen aja m

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….................................

Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah/Kost/Sewa. : ……………………………………………………………………………………….

No. Telp. / HP : ……………………………………………………………………………………….

Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut : ………………………………………………………………………………………….

Jurusan / Program Studi : ………………………………………………………………………………………

Semester : ………………………………………………………………………………………

NIM / NIRP : ……………………………………………………………………………………….

IP Semester Terakhir : ……………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….

Nama Ayah dan Ibu : …………………………………………… No. HP : ……………………………….

Alamat Ayah / Ibu : ……………………………………………………………………………………….

Pekerjaan Ayah dan Ibu : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Strata Dua (S2) / Magister yang dananya bersumber

dari Pemerintah Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2015, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan

ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Rekomendasi dari Kedutaan Besar Republik Indonesia (ASLI);

2. Foto copy KHS Semester I atau terakhir yang dilegalisir oleh dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dll;

3. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2015

yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi / Akademik / Institut (ASLI);

4. Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dilegalisir oleh pihak Universitas;

5. Foto copy e-KTP dan dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat;

6. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat;

7. Rincian Kebutuhan Biaya;

8. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar;

9. Foto Copy nomor Rekening yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang dilegalisir pihak Bank;

10. Map Batik.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.Informasi Rekening Bank :

Nama Pemilik Rekening : …………………………………..

Asal Bank Cab./Capem/Kas : …………………………………..

Nomor Rekening : …………………………………..

P e m o h o n,

(…………………………………)

Ca t a ta n :1. Berkas disusun rapi sesuai dengan urutannya;2. Berkas tidak lengkap akan gugur dan tidak diproses lebih lanjut.

Page 11: Formulir Beasiswa Ta. 2015

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA MAHASISWAKULIAH DI D A L AM / L U A R D AE R A H PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada

……………………, …………………………… 2015

M A H A S I S WA D O KTORAL ( S 3) NON P NS Yth. Bupati Penajam Paser UtaraCq. Kabag Kesra Setda. Kab. PPUdi –

Pen aja m

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….................................

Tempat / Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………….

Alamat Rumah/Kost/Sewa. : ……………………………………………………………………………………….

No. Telp. / HP : ……………………………………………………………………………………….

Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut : ………………………………………………………………………………………….

Jurusan / Program Studi : ………………………………………………………………………………………

Semester : ………………………………………………………………………………………

NIM / NIRP : ……………………………………………………………………………………….

IP Semester Terakhir : ……………………………………………………………………………………….

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….

Nama Ayah dan Ibu : …………………………………………… No. HP : ……………………………….

Alamat Ayah / Ibu : ……………………………………………………………………………………….

Pekerjaan Ayah dan Ibu : ……………………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan biaya belajar Program Doktor (S3) yang dananya bersumber dari Pemerintah

Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2015, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya

lampirkan kelengkapan persyaratan :

1. Surat Rekomendasi dari Kedutaan Besar Republik Indonesia (ASLI);

2. Foto copy KHS Semester I atau terakhir yang dilegalisir oleh dekan, Pembantu Dekan, Ketua Jurusan dll;

3. Surat Pernyataan tidak dalam keadaan menerima/akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2015

yang diketahui oleh Pihak Perguruan Tinggi / Akademik / Institut (ASLI);

4. Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku dilegalisir oleh pihak Universitas;

5. Foto copy e-KTP dan dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat;

6. Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah / Kepala Desa setempat;

7. Rincian Kebutuhan Biaya;

8. Pas Foto warna 3 x 4 sebanyak 2 lembar;

9. Foto Copy nomor Rekening yang masih aktif ( Wajib Bank BPD ) yang dilegalisir pihak Bank;

10. Map Batik.

Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.Informasi Rekening Bank :

Nama Pemilik Rekening : …………………………………..

Asal Bank Cab./Capem/Kas : …………………………………..

Nomor Rekening : …………………………………..

P e m o h o n,

(…………………………………)

Ca t a ta n :1. Berkas disusun rapi sesuai dengan urutannya;2. Berkas tidak lengkap akan gugur dan tidak diproses lebih lanjut.

Page 12: Formulir Beasiswa Ta. 2015

S URAT PE RNYATAAN

Nama : ……………………………………………………………...................

Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….

Alamat Rumah / Kost / Sewa : …………………………………………………………………………

No. Telp. / HP : …………………………………………………………………………

Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut : …………………………………………………………………………

Jurusan / Program Studi : …………………………………………………………………………

IP Komulatif : …………………………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………………………

Judul Skripsi : …………………………………………………………………………

Nama Ayah dan Ibu : ……………………………………No. HP : ………………………

Alamat Ayah / Ibu : …………………………………………………………………………

Pekerjaan Ayah dan Ibu : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bukan sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta;2. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah diterima, apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan salah satu point tersebut diatas.

……………………, …………………………… 2015

Mengetahui, Rektor / Ketua / Direktur

Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi,

Yang membuat pernyataan,

MateraiRp. 6.000,-

…………………………………….. ……………………………………..

Catatan :1. Tandatangan yang tertuang harus asli dan bukan Scenan;2. Pihak Univ. dan Pemohon tandatangan sama-sama mengenai materai.

Page 13: Formulir Beasiswa Ta. 2015

S URAT PE RNYATAAN

Nama : ……………………………………………………………...................

Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….

Alamat Rumah / Kost / Sewa : …………………………………………………………………………

No. Telp. / HP : …………………………………………………………………………

Univ / Akademi / Sek. Tinggi / Institut : …………………………………………………………………………

Jurusan / Program Studi : …………………………………………………………………………

IP Semester Terakhir : …………………………………………………………………………

NIM : …………………………………………………………………………

Nama Ayah dan Ibu : …………………………………… No. HP : ………………………

Alamat Ayah / Ibu : …………………………………………………………………………

Pekerjaan Ayah dan Ibu : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bukan sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD / Perusahaan Swasta;2. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan takanan dari pihak manapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanksi hukum esuai ketentuan/ peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah di terima, apabila tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.

……………………, …………………………… 2015

Mengetahui, Rektor / Ketua / Direktur

Atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi,

Yang membuat pernyataan,

MateraiRp. 6.000,-

…………………………………….. ……………………………………..

Catatan :1. Tandatangan yang tertuang harus asli dan bukan Scenan;2. Pihak Univ. dan Pemohon tandatangan sama-sama mengenai materai.

Page 14: Formulir Beasiswa Ta. 2015

S URAT PE RNYATAAN

Nama : ……………………………………………………………...................

Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….

Alamat Rumah / Kost / Sewa : …………………………………………………………………………

No. Telp. / HP : …………………………………………………………………………

Asal Sekolah : …………………………………………………………………………

Alamat Sekolah : …………………………………………………………………………

Kelas : …………………………………………………………………………

NIS : …………………………………………………………………………

Nama Ayah dan Ibu : ………………………………… No. HP : ….………………………

Alamat Ayah / Ibu : …………………………………………………………………………

Pekerjaan Ayah dan Ibu : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaandan takanan dari pihak manapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah di terima, apabila tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.

……………………, …………………………… 2015

Mengetahui, Kepala Sekolah,

Yang membuat pernyataan,

MateraiRp. 6.000,-

…………………………………….. ……………………………………..

Catatan :1. Tandatangan yang tertuang harus asli dan bukan Scenan;2. Pihak Sekolah dan Pemohon tandatangan sama-sama mengenai materai.

Page 15: Formulir Beasiswa Ta. 2015

S URAT PE RNYATAAN

Nama : ……………………………………………………………...................

Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….

Alamat Rumah / Kost / Sewa : …………………………………………………………………………

No. Telp. / HP : …………………………………………………………………………

Asal Pondok Pesantren : …………………………………………………………………………

Alamat Pondok Pesantren : …………………………………………………………………………

Kelas : …………………………………………………………………………

NIS : …………………………………………………………………………

Nama Ayah dan Ibu : ………………………………… No. HP : ….………………………

Alamat Ayah / Ibu : …………………………………………………………………………

Pekerjaan Ayah dan Ibu : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2015.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaandan takanan dari pihak manapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/ peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah di terima, apabila tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.

……………………, …………………………… 2015

Mengetahui,Ketua Pondok Pasantren,

Yang membuat pernyataan,

MateraiRp. 6.000,-

…………………………………….. ……………………………………..

Catatan :1. Tandatangan yang tertuang harus asli dan bukan Scenan;2. Pihak Pondok Pesantren dan Pemohon tandatangan sama-sama mengenai materai.