BUDINSTITUT PERTANIAN BOGOR2012/2013

Merajut Kemitraan Membangun Daerah

Formulir PendaftaranCalon Mahasiswa

JalurBeasiswa Utusan Daerah (BUD)

(Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan)

Lampiran A1 Kemampuan Diri PelamarLampiran A2 Keadaan SMA/MA/SMKLampiran A3 Sosial Ekonomi KeluargaLampiran B1 Anda dan IPBLampiran B2 Biodata PelamarLampiran B3 Surat LamaranLampiran B4 Surat Kesediaan Tinggal di

Asrama TPB IPB Lampiran B5 Pilihan Mayor di IPBLampiran C1 Daftar Penilaian Pelamar oleh

Penyandang DanaLampiran C2 Surat Pernyataan Kesediaan

Menyandang Beasiswa

BUD

BERKAS LAMARAN HARUS DIKIRIM KE IPB PALING LAMBAT PADA

BULAN MEI (CAP POS SETEMPAT)

PANDUAN MELAMAR JALUR BEASISWA UTUSAN DAERAHPROGRAM SARJANA (S1) 2012/2013

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

A. Kelengkapan dari Siswa Pelamar (Lampiran A1, A2, A3, B1, B2, B3, B4 dan B5)1. Kemampuan Diri Pelamar (Lampiran A1)2. Keadaan SMA/MA/SMK (Lampiran A2)3. Sosial Ekonomi Keluarga (Lampiran A3)4. Anda dan IPB (Lampiran B1)5. Biodata bermeterai diisi dengan tulisan tangan pelamar (Lampiran B2)6. Surat lamaran bermeterai diisi dengan tulisan tangan oleh pelamar dan disetujui oleh orang tua/wali

atau atasan tempat bekerja (jika sudah bekerja) bahwa ia bersungguh-sungguh ingin menjadi mahasiswa IPB dan tidak akan menyia-nyiakan tempat yang diberikan kepadanya (Lampiran B3)

7. Surat Kesediaan Tinggal di Asrama (Lampiran B4)8. Pilihan Mayor di Institut Pertanian Bogor (Lampiran B5)9. Fotokopi rapor mulai semester 1 s.d semester 4 SMA/MA/SMK yang dilegalisir/disahkan kepala sekolah10. Fotokopi Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir11. Dua pasfoto pelamar (terbaru dan berwarna) berukuran 3x4 cm, ditempatkan pada Lampiran A1 dan

Lampiran B212. Fotokopi bukti kewarganegaraan Indonesia yang diketahui kepala sekolah bagi pelamar WNI keturunan

asing13. Melampirkan bukti pembayaran uang pendaftaran sebesar per

calon mahasiswa yang dikirimkan secara kolektif oleh penyandang dana BUD bersama dengan berkas lamaran calon mahasiswa

B. Kelengkapan dari Penyandang Dana BUD (Lampiran C1 dan C2)1. Daftar Penilaian Pelamar (Lampiran C1)2. Surat Pernyataan Kesediaan Menyandang Beasiswa (Lampiran C2)

C. Biaya Pendidikan Program BUD IPB (seluruhnya disetor ke rekening BNI Cabang Bogor a.n. Rektor IPB

No. 3892859)

Berkas lengkap dikirim ke:Sekretariat Beasiswa Utusan Daerah (BUD)Direktorat Kerjasama dan Program InternasionalInstitut Pertanian BogorGedung Andi Hakim Nasoetion Lantai 2Kampus IPB Darmaga Bogor 16680Telp. : 0251-8629882 Fax. : 0251-8624092Email : bud@ipb.ac.idSitus : www.bud.ipb.ac.id

Rp 400.000,- (empat ratus ribu rupiah)

1. Pendaftaran Rp 400.000,-2. Biaya Pendidikan Rp 18.000.000,-/tahun3. Biaya Asrama TPB IPB Rp 1.200.000,-/tahun (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)4. Biaya Deposit Asrama Rp 100.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama) Biaya deposit asrama

digunakan sebagai jaminan apabila ada kerusakan fasilitas dan dapat diambil kembali setelah memperhitungkan kerusakan yang dilakukan masing-masing penghuni asrama

5. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru/BPMB Rp 700.000,-(hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)6. Biaya Perhimpunan Orang Tua Mahasiswa/POM IPB Rp 750.000,-

(hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)7. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa Rp. 500.000,-

(hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)8. Perkiraan biaya hidup (tidak dikelola IPB, langsung oleh penyandang dana ke mahasiswa)

sekitar Rp 750.000,-/bulan/mahasiswa9. Biaya Tugas Akhir/Penelitian/Skripsi (tidak dikelola oleh IPB, langsung diberikan oleh penyandang dana

kepada mahasiswa) sekitar Rp 2.000.000,- s/d Rp 5.000.000,- per mahasiswa

cq Beasiswa Utusan Daerah

KEMAMPUAN DIRI PELAMAR(beri tanda 'X' pada pilihan yang benar)

I. a. Nama Pelamar :

b. Nomor Induk : Tahun masuk SMA/MA/SMK :

c. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

1d. Pindahan dari SMA ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. NILAI RAPOR (dalam skala 1 - 100) DAN PERINGKAT DI SMA/MA/SMK

III. PRESTASI EKSTRA KURIKULER (lampirkan fotokopi piagam yang diperoleh)

. . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . .K E P A L A S E K O L A H ,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1)Keterangan : diisi sesuai dengan keperluan

(diisi dengan huruf kapital sesuai pada ijazah)

Lampiran A1

Pasfotopelamarterbaru

berwarna 3x4 cm

RAHASIARAHASIA

1Pernah tidak naik di kelas )

TA

Kelas XIIKelas X Kelas XI

KEADAAN SMA/MA/SMK(diisi dengan huruf kapital atau beri tanda ‘X’ pada pilihan yang benar)

a. NAMA SEKOLAH :

(Kode Sekolah SNMPTN)

b. ALAMAT SEKOLAH :

Kabupaten/Kota : Kode Pos :

Provinsi :

Nomor Telepon : -

c. Banyaknya Guru Matematika, Fisika, Biologi, dan Kimia

d. Data siswa tahun ajaran terakhir

Apakah nomor urut kelas III IPA menunjukkan peringkat prestasi akademik siswa ? Ya Tidak

e. Apakah sekolah telah terakreditasi ? belum sudah, pada tahun dengan peringkat ............................................ (lampirkan buktinya).

Lampiran A2

NOMOR SEKOLAH :

. . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . .K E P A L A S E K O L A H ,

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nama Pelamar : …………………….………………….No. Induk Pelamar : …………………….………………….

SOSIAL EKONOMI KELUARGA Lampiran A3

Diisi oleh Orang Tua/Wali

Lengkapi dan beri tanda X pada pilihan yang sesuai (di bagian bertanda *) boleh menandai lebih dari satu)Nama orang tua/wali: ....................................................................................................................Pekerjaan orang tua/wali: .............................................................................................................Rata-rata penghasilan bulanan ayah dan ibu/wali sebesar Rp. Daya listrik di rumah orang tua/wali (lampirkan fotokopi rekening listrik/biaya sejenisnya bulan terakhir)o 450 watt 900 watt 1300 watt 2200 watt > 2200 watt Lainnya, sebutkan..............Uang pangkal putra/putri Anda pada saat masuk SMA/MA/SMK sebesar Rp.dan saat ini uang sekolahnya per bulan sebesar Rp.Sumber biaya pendidikan pelamar ketika diterima di IPB berasal dari *)o orang tua o wali, sebutkan hubungannya………………………………. o beasiswa, sebutkan ……………………….………o Lainnya, sebutkan ……………………………………………..Sejauh ini Anda dan putra/putri Anda mengenal program sarjana di IPB dari*)o Guru o Kenalan/famili o Dosen IPB o Media/Pameran o Mahasiswa IPB o Alumni IPBo Buku Panduan IPB/sejenisnya o Lainnya, sebutkan………………………………Faktor utama yang mendorong putra/putri Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah *)o Sesuai dengan cita-cita o Saran orangtua /famili o PTN unggulan dan masa studi relatif singkato Pilihan mayor – minor setelah setahun o Saran guru o Lulusannya cepat dapat pekerjaan o Biaya pendidikan terjangkau o Biaya hidup mahasiswa terjangkau o Lainnya, sebutkan ............ Menurut pendapat Anda biaya pendidikan BUD IPB tergolongo Sangat murah o Murah o Wajar o Mahal o Sangat mahal o Lainnya, sebutkan..................Alasannya, ................................................................................................................................................Menurut pendapat Anda biaya hidup mahasiswa di Bogor tergolongo Sangat murah o Murah o Wajar o Mahal o Sangat mahal o Lainnya, sebutkan..................Alasannya, ................................................................................................................................................Biaya pendidikan di IPB dibandingkan dengan di perguruan tinggi negeri lain yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolongo Lebih murah o Lebih mahal o Sama saja o Tidak tahu o Lainnya, sebutkan ............... Alasannya, .........................................................................................................................Biaya hidup mahasiswa di Bogor dibandingkan dengan di kota tempat perguruan tinggi negeri lain yang menjadi pertimbangan pilihan studi putra/putri Anda, tergolongo Lebih murah o Lebih mahal o Sama saja o Tidak tahu o Lainnya, sebutkan ............... Alasannya, .........................................................................................................................Dalam membiayai putra/putri Anda selama mengikuti pendidikan di IPB, Anda tergolongo Sangat mampu o Mampu o Kurang mampu o Tidak mampu o Lainnya, sebutkan ............... Alasannya, ............................................................................................................................................

…………….., ………………………..Orang tua/wali pelamar, Mengetahui,

Kepala Sekolah,

(…………………………) (………………………)

o o o o o

Nama Pelamar : …………………….………………….No. Induk Pelamar : …………………….………………….

Lampiran B1

Sejauh ini Anda mengenal program sarjana di IPB dari :o Guru o Orang tua/ famili o Dosen IPB o Media/ Pameran o Mahasiswa IPB o Buku Panduan IPB/ sejenisnya o Alumni IPB o Lainnya, sebutkan .....................

Faktor utama yang mendorong Anda ingin menimba ilmu di IPB ialah :o Sesuai dengan cita-cita o Saran orangtua/ famili o PTN unggulan dan masa studi sekitar 4-5 tahuno Saran guru o Lulusannya cepat dapat pekerjaan o Biaya pendidikan terjangkauo Lainnya, sebutkan ...........................

Anda kelak ingin berkarir di sektor : o Industri o Jasa dan konsultasi oPerdagangan/ usaha mandiri o Pendidikan o Penelitian oLainnya, sebutkan ...............

Apakah pernah mengikuti psikotes atau semacamnya untuk menentukan arah minat/ bakat Anda :o Ya, di SMA o Ya, di SMP o Ya, di SD o Belum pernah

Mata pelajaran di SMA/MA/SMK yang menjadi andalan utama minat Anda menimba ilmu di IPB ialah :o Matematika o Fisika o Kimia o Biologi o lainnya, sebutkan ...............................karena o nilainya baik o hobi/ minat o tidak abstrak/ ada eksperimen o lainnya, sebutkan ....................

Dari aspek minat dan bakat Anda saat ini kira-kira cenderung termasuk pada individu yang ingin mendalami (pilih satu dan hanya satu) :o Matematika/ Statistika/ Ilmu Komputer o Pertanian o Kedokteran Hewan o Peternakano Ilmu Pengetahuan Alam o Kehutanan o Perikanan dan Kelautan o Ekonomi dan

ManajemenPilihan Anda itu sesuai dengan o Saran guru o Saran dari orangtua/ wali/ keluarga o Saran Penyandang Dana o Kesempatan kerja masih terbuka o Lainnya, sebutkan ..............................

Saat melamar ke IPB pemahaman Anda tentang setiap program pendidikan bidang keahlian utama (mayor) yang tersedia di IPB tergolong :o Sangat baik o Baik o Cukup o Kurang o Tidak tahu

Informasi yang diberikan oleh IPB tentang mayor/program studi:o lengkap dan jelas o bahasanya sulit dimengerti o terlalu ringkas o lainnya, sebutkan .....................

Bidang keahlian utama (mayor) yang ada di IPB ialah:

ANDA DAN IPBPetunjuk : Beri tanda X pada pilihan Anda berikut ini.

(boleh menandai lebih dari satu, kecuali disebutkan lain)

Nama Pelamar : …………………….………………….No. Induk Pelamar : …………………….………………….

BIODATA PELAMAR(diisi dengan huruf kapital atau beri tanda 'X' pada pilihan yang benar)

Lampiran B2

I. DATA DIRINama lengkap :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Golongan Darah : A B O ABAgama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Tempat/tanggal lahir :Tinggi Badan :

Pernah menderita sakit : Hepatitis Jantung Diabetis Paru-paru Tipus Hipertensi . . . . .II. KELUARGA

1) Nama Ayah/ Wali : Usia tahunNama Ibu : Usia tahun

Pendidikan tertinggi: [a][i] Tidak Tamat SD [a][i] SD [a][i] SLTP1)

[a]=Ayah/Wali [i]=Ibu [a][i] SLTA [a][i] Diploma [a][i] Sarjana Muda [a][i] Sarjana [a][i] S2/Master [a][i] S3/Doktor

1)Pekerjaan orangtua/wali : [a][i]Pegawai Negeri (1) [a][i]Pensiunan Peg. Negeri (2) [a][i]TNI/POLRI (3)

[a][i]Purnawirawan (4) [a][i]Veteran (5) [a][i] Karyawan Swasta/Buruh (6) [a][i]BUMN (7)

[a][i]Wiraswasta (8) [a][i]Eksekutif/Profesional (9) [a][i] Rohaniawan (10) [a][i]Petani (11)

[a][i] Nelayan (12) [a][i]Buruh (13) [a][i] Lainnya,sebutkan (14)...............................................

1)Rata-rata penghasilan (P) orangtua/wali (ayah dan Ibu) per bulan : (lampirkan surat keterangan penghasilan dari:

Instansi pemerintah untuk pekerjaan 1s/d 5;

Perusahaan untuk pekerjaan 6 dan 7;

Sekolah untuk pekerjaan 8 s/d 14 )

1Alamat orangtua/wali ) : Kota/Kab/kode pos :Telepon/HP :

Anda adalah anak ke dari orang bersaudara sekandung.Daftar nama saudara kandung dicantumkan di bawah ini.

o o o o o o

o o o o o oKong Hu Chu

o o o o o o o

o

o

o

1)Keterangan : Coret yang tidak perlu

Hal : 1/2

- -/

£ P < 250.000 £ 250.000 ≤P< 500.000

£ 500.000 ≤P< 1.000.000 £ 1.000.000≤P< 2.500.000

£ 2.500.000≤P<5.000.000 £ 5.000.000≤P<7.500.000

£ ≥ 7.500.000

/-

Foto berwarnaterbaru 3x4 cm

cm Berat Badan : kg

Lampiran B2Hal : 2/2

Waktu belajar Anda teratur setiap hari?

Tidak Ya, pada waktu : Pagi ore Malam Secara : Sendiri Kelompok

Pernahkah Anda memperoleh beasiswa di SMA/MA/SMK?Tidak Ya, Sebutkan sumber dan besarnya : ……………………………………………….

IV. KEGIATAN WAKTU LUANG (Tambahkan kertas lain bila perlu)1. Apakah rekreasi yang paling Anda sukai ? ..............................................................................................................

Apakah aktivitas sosial/organisasi yang Anda sukai ? ............................................................................................Tuliskan daftar nama klub, organisasi, kelompok di luar sekolah di mana Anda pernah menjadi anggotanya ..........................................................................................................................................................................................

2. Apakah Anda senang membaca ? . ........... mengenai apa ? .....................................................................................Sebutkan beberapa judul yang Anda anggap baik ? .................................................................................................Mengapa buku-buku tersebut Anda anggap baik ? ..................................................................................................

3. Sebutkan jenis-jenis musik yang Anda kuasai .........................................................................................................Sebutkan alat musik yang dapat Anda mainkan ?.....................................................................................................

4. Apakah Anda suka main drama ? ............................................................................................................................5. Sebutkan jenis kesenian lain yang Anda kuasai........................................................................................................6. Sebutkan cabang-cabang olahraga yang Anda kuasai .............................................................................................

Lampirkan semua fotokopi dari piagam yang Anda peroleh.

Biodata ini saya buat dengan sadar dan jujur tanpa paksaan dari siapapun dan saya bersedia menaati segala keputusan dan peraturan IPB. Bila ternyata ada keterangan yang tidak benar saya bersedia menerima sanksinya.

. . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Mengetahui Pelamar,Orangtua/Wali Pelamar,

( . . . . . . . . . . . . . . . . . .) (. . . . . . . . . . . . . . . . . .)

o o o oS o o o

o o

III. PENDIDIKANA. FORMAL

Berapa kali Anda pernah tidak naik kelas? 0x 1x 2x , di SD SMP SMA/MA/SMKkarena : Setiap tahun naik Sakit Kecelakaan Lainnya, sebutkan ………………………………

o o o o o oo o o o

Minat terhadap mata pelajaran selama di SMA/MA/SMK.

B. NON FORMAL

Kemampuan berbahasa asing Organisasi sekolah yang diikuti

Materai6000

MandarinKoreaArab

Lampiran B3SURAT LAMARAN(Harap diisi menggunakan tulisan tangan dengan tinta hitam)

Kepada YthRektorInstitut Pertanian BogordiBogor

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama :Tempat, Tanggal lahir :Jenis Kelamin :Alamat :

Telp/HP :Asal SMA/MA/SMK :Alamat SMA/MA/SMK :

Penyandang Dana BUD :Alamat Penyandang Dana :

Telp/Faks :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima menjadi mahasiswa IPB melalui Jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD). Jika diterima, saya berjanji akan bersungguh-sungguh menjadi mahasiswa IPB jalur BUD dan tidak akan menyia-nyiakan tempat yang telah diberikan kepada saya.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

,

Mengetahui, Orang Tua Pelamar

( ) ( )

Menyetujui,Atasan/Sponsor*)

( )

Jabatan

*) Diisi bila pelamar telah bekerja

Lampiran B4SURAT KESEDIAANTINGGAL DI ASRAMA TPB IPB(Harap diisi menggunakan tulisan tangan dengan tinta hitam)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama :Tempat, Tanggal lahir :Jenis Kelamin :Alamat :

Telp/HP :Asal SMA/MA/SMK :Alamat SMA/MA/SMK :

Penyandang Dana BUD :Alamat Penyandang Dana :

Telp/Faks :

Dengan ini menyatakan jika saya diterima menjadi mahasiswa IPB melalui jalur Beasiswa Utusan Daerah (BUD), saya bersedia untuk tinggal di Asrama TPB IPB selama + dua semester dari awal perkuliahan sampai dengan berakhirnya ujian akhir semester genap tahun pertama di IPB serta bersedia :- Mengikuti kegiatan Program Pembinaan Akademik dan Multi Budaya- Mematuhi kode etik dan tata tertib kehidupan Asrama TPB IPB- Membayar biaya asrama dan deposit asramaDemikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

,

Mengetahui, Orang Tua Pelamar

( ) ( )

Menyetujui,Sponsor/Penyandang Dana

( )

Jabatan

Materai6000

Lampiran B5

PILIHAN MAYOR DI INSTITUT PERTANIAN BOGORTuliskanlah Sandi Mayor (lihat daftar di bawah) pada kotak di bawah ini sesuai dengan prioritas

Prioritas ke : 1 2

Sandi :

Daftar Sandi

Apabila tidak diterima pada mayor pilihan 1 dan 2, bersediakah anda disalurkan ke mayor yang akan ditentukan

oleh IPB? Bersedia Tidak Bersedia (beri tanda “X” pada pilihan Anda)

WAJIB DIISIWAJIB DIISI

Lam

pir

an C

1P

EN

ILA

IAN

PE

NY

AN

DA

NG

DA

NA

TE

RH

AD

AP

PE

LA

MA

R B

UD

IP

B

PE

NY

AN

DA

NG

DA

NA

:

1. C

=C

emer

lang

; B

=B

aik;

S=

Sed

ang;

K=

Kur

ang

(

Pen

yand

ang

Dan

a ya

ng M

enga

juka

n)2.

Dii

si d

enga

n hu

ruf

kapi

tal

dan

lin

gkar

i pa

da p

ilih

an y

ang

sesu

ai

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. .

. . .

.

(. .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . )

(Nam

a, J

abat

an, T

anda

Tan

gan

dan

Ste

mpe

l In

stan

si)

Pet

unju

k :

RA

HA

SIA

RA

HA

SIA

Lampiran C2

KOP PENYANDANG DANA BUD

SURAT PERNYATAAN No. ....................................................

(Nama penyandang dana BUD) …….......................................................………………… dengan ini menyatakan kesediaan untuk memberikan beasiswa kepada :

(diisi nama seperti yang tercantum dalam Lampiran C1)1. Sdr…………………………………………..2. Sdr…………………………………………..3. Sdr…………………………………………..4. Sdr…………………………………………..5. Sdr…………………………………………..6. Sdr…………………………………………..7. Sdr…………………………………………..8. Sdr…………………………………………..9. Sdr…………………………………………..10. Sdr…………………………………………..(Dapat dibuat dalam lembar terpisah jika jumlah calon mahasiswa lebih banyak)Jika yang bersangkutan diterima sebagai mahasiswa IPB melalui jalur BUD.

Beasiswa yang akan diberikan meliputi :1. Pendaftaran Rp 400.000,- 2. Biaya Pendidikan Rp 18.000.000,-/tahun 2. Biaya Asrama TPB IPB Rp 1.200.000,-/tahun (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

Pada tahun pertama mahasiswa wajib tinggal di asrama TPB IPB. 3. Biaya Deposit Asrama Rp 100.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

Biaya deposit asrama digunakan sebagai jaminan apabila ada kerusakan fasilitas dan dapat diambil kembali setelah memperhitungkan kerusakan yang dilakukan masing-masing penghuni asrama.

4. Biaya Perlengkapan Mahasiswa Baru/BPMB Rp 700.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

5. Biaya Perhimpunan Orang Tua Mahasiswa/POM IPB Rp 750.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

6. Biaya Akses Layanan Internet untuk Mahasiswa/POM IPB Rp 500.000,- (hanya sekali dibayarkan pada tahun pertama)

Biaya hidup* sejumlah Rp ................... /bulan ditanggung oleh (pilih salah satu) : Keluarga calon mahasiswa yang bersangkutan Penyandang dana

………… , …………………Yang Membuat Pernyataan,

( Nama ) Jabatan

* Perkiraan biaya hidup minimal Rp. 750.000,- /bulan/mahasiswa

Keterangan: Lampiran ini merupakan contoh untuk diketik ulang dan dicetak menggunakan kertas berkop surat penyandang dana

oo

Meterai6000dan

stempel instansi